急性胸痛的诊断和处理流程

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性胸痛的诊断和处理流程,病例分享,52,岁女性，突发剧烈胸痛,1,小时，心电图无特异性改变，心肌酶无增高，应用硝酸甘油胸痛无缓解。,既往有“高血压”病史，血压控制不理想,。,逐渐出现右下肢活动无力、麻木，少尿。,病例分享,主动脉夹层,急性胸痛,急诊医生的挑战,急性胸痛可能来源于多种疾病，可以是良性的自限性疾病，也可能是威胁生命的危重急症。,没能在第一时间意识到威胁生命的潜在疾病，可能导致严重后果，甚至死亡。,急性胸痛的病因,皮肤带状疱疹,皮下软组织炎症,肌肉劳损,颈椎病、肩周炎,肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛,胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸,心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死,主动脉瘤、主动脉夹层,胃食管病变,胆道系统疾病,神经官能症,浅,深,胸痛发生机制,炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物刺激、化学刺激、外伤、肿瘤等原因均可引起胸痛。,释放的,K+,、,H+,、组胺、缓激肽和,5-,羟色胺、,P,物质和前列腺素等,急诊常见的高危胸痛,高危心源性胸痛：,急性冠脉综合征,cardiogenic pain:,（,UAP,、,AMI),高危非心源性胸痛：,主动脉夹层,Non cardiogenic pain:,肺栓塞,张力性气胸,心脏填塞,食道破裂,急性胸痛处理原则,对不能明确诊断的病人应常规留院观察，,严防发生离院后猝死等恶性事件。,对危及生命的胸痛一旦确诊，,即应纳入快速通道。,首先快速排除最危险、最紧急的疾病,1,4,2,剔除低危胸痛，避免盲目住院，,降低医疗费用,3,急性胸痛的诊断与处理流程,胸痛的诊断流程,胸痛症状,强度？持续时间？部位？,牵涉痛？因动作、体位而变化？,因进食改变？对硝酸甘油反应,表浅性疼痛,内脏性疼痛,肌肉源性,神经源性,皮肤源性,心源性,非心源性,非缺血性,缺血性,急性心肌梗死,心肌炎,心肌病,心包炎,肺源性,主动脉,消化道源性,纵膈,精神源性,首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病,突发晕厥或呼吸困难,血压,90/60,mmHg,心率,100,次,/min or,60,次,/min,双肺啰音,立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，,稳定生命体征,.,胸痛评估,病史,体征,10,分钟内完成,ECG,检查,心肌损伤标志物,病史,年龄与性别,疼痛的部位,疼痛的性质,疼痛的时间及影响因素、缓解因素,疼痛的伴随症状,既往史,非常重要！,体征,生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率,皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿,颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置,胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛,肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音,心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音,腹部：压痛,(,剑突下,胆囊区,),下肢：单侧肿胀,经上述检查， 明确诊断,ACS,的患者进入“,ACS,急诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。,ACS,的急诊处理流程,STEMI,急诊处理,所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：,首次医疗接触到记录首份心电图的时间,10,分钟；,首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓, 30,分钟，直接,PCI 90,分钟,(,如果症状发作在,120,分钟之内或直接到能够实施,PCI,的医院，则,60,分钟,),。,2012 ESC STEMI,指南,STEMI,的急诊处理,吸氧（,SaO294%,）,镇痛（持续性胸痛）：吗啡,1/3-1/2,支皮下注射，,15,分钟后可重复,扩血管：硝酸甘油,10mg,静滴，除外,Bp100次/分,1.5,深静脉血栓临床体征,3,临床判断,PE外的其他诊断选择,3,临床概率（,3级）,低,0-1,中,2-6,高,7,Wells,评分表,2008ESC,肺栓塞危险分层,肺栓塞相关早期死亡风险,危险分层指标,休克或低血压,右心室功能不全,心肌损伤,高危,15%,+,（,+）a,（,+）a,中危,3-15%,-,+,+,+,-,-,+,低危,1%,-,-,-,注,：,a,有休克或低血压时，不必证实右室功能不全,/,损伤即可分类到高风险,PE,相关早期死亡率。,可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）,评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分）,低度或中度可能 高度可能,D-Dimer,增强,CT,阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞,不治疗 增强,CT,进一步寻找其他原因 治疗,无肺栓塞 有肺栓塞,不治疗 治疗,可疑高危急性肺栓塞诊断流程,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）,是否具备立即进行肺动脉增强,CT,检查,否 是,超声心动图,右心负荷 增强,CT,检查,不增加 增加 阳性 阴性,具备增强,CT,检查条件,且病情稳定,寻找其他原因 缺乏其他检查 按肺栓塞治疗 寻找其他原因,或病情不稳定 考虑溶栓,or,血栓切除,自发性食道破裂,多发生在腹内压骤然升高的情况下,剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽,或呼吸时疼痛加重。,常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸，,病情危重，如不及时治疗，迅速进展为,MODS,。,X,线胸片：,90%,均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。,胸腔穿刺,一旦确诊应立即手术。,张力性气胸,常见于较大,肺气泡的,破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂,，,其裂口,与胸膜腔相通，且,形成单向活瓣。,临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、,烦躁不安、昏迷，甚至窒息。,体格检查，可见伤侧胸部饱满，,肋间隙增宽，呼吸幅度减低，,可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。,听诊呼吸音消失。,急救处理：,是立即排气，降低胸腔内压力。,经上述检查，仍未发现明确病因、,症状仍然怀疑为,ACS,，需动态观察。,对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者， 须重复,6h,后心电图或肌钙蛋白变化。,如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。,如果患者复查心电图，,ST-T,动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常,请按,UA/NSTEMI,流程处理。,胸痛,病史、体征、,ECG,生命体征不稳定,生命体征稳定,迅速进入相应,的急救程序,病因分析,病史、体征、,辅助检查,心源性胸痛,非心源性胸痛,针对病因的处理,急诊胸痛处理流程图,谢谢！,