急性肾衰竭分析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性肾衰竭分析,肾脏,前列腺,肾单位模式图,急性肾衰竭定义,各种病因引起的肾功能在短期内,(,数小时或数天）急剧进行性下降，导致体内氮质产物潴留而出现的临床综合征,主要表现为肾小球滤过率下降引起的氮质血症,；,肾小管功能障碍导致的水、电解质紊乱及酸碱平衡失调,急性肾衰竭定义,BUN每日升高3.57-10.6mmol/L （1030mg/dl）；,Scr每日升高44.2176.8umol/L（0.52mg/dl)；,伴少尿（400ml/24h）或无尿（1.020,尿渗透压500mosm/kgH,2,O，尿钠20，尿/血肌酐40）、适当补液和使用利尿剂后的治疗效果可以明确诊断。,肾后性AKI常有,梗阻因素,存在，经影像学或B超可证实，尿量突然减少甚至无尿。,AKI,诊断,思路,3、 对于肾实质性AKI，还要定位是肾小球、肾小管、肾间质还是肾血管性。,急性肾小管坏死（ATN）和急性间质性肾炎常常有明确的诱因，多无急性肾炎综合征表现，容易明确临床诊断。当肾实质性AKI的病因诊断有困难时，如无禁忌症可行肾活检协助诊断。,治疗,(一)少尿期治疗,维持水液、电解质平衡,维持营养供给热量,预防和治疗高血钾,纠正酸中毒,严格控制感染,肾脏替代治疗,血液透析,、,腹膜透析,、,CRRT,（连续性肾脏替代治疗）,(,二,),多尿期的治疗,原则 保持水、电解质平衡，增进营养，增加蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，注意合并症的发生,治疗,紧急透析指征：,急性肺水肿或充血性心力衰竭,严重高钾血症：血钾在,6.5mmol/L,以上或心电图已出现明显异位心律伴,QRS,波增宽,严重的代谢性酸中毒：,pH7.0,或碳酸氢钠治疗后,pH7.2,，合并容量超负荷，不能使用碳酸氢钠者,一般透析指征：,少尿或无尿,2,天以上,已出现尿毒症症状如呕吐神志淡漠烦躁或嗜睡,高分解代谢状态,出现体液潴留现象,酸中毒：血,pH7.25,HCO3-15mmol/L,或二氧化碳结合力,13mmol/L,；,血尿素氮,17.8mol/L(50mg/dl),以上除外单纯肾外因素引起或血肌酐,442mol/L(5mg/dl),以上,对非少尿患者出现体液过多：眼结膜水肿、奔马律或中心静脉压高于正常,;,血钾,5.5mmol/L,以上,;,心电图疑有高钾图形等任何一种情况者亦应透析治疗。,欧洲,ICU,中,CBP(,连续性血液净化）应用指征,(1),少尿,(,尿量,200 ml/12 h);,(2),无尿,/,极度少尿,(,尿量,6.5 mmol/L);,(4),严重代谢性酸中毒,(,血,pH30 mmol/L);,(6),明显的组织水肿,(,尤其是肺,);,(7),尿毒症性脑病,;,(8),尿毒症心包炎,;,(9),尿毒症神经,/,肌肉损伤,;,(10),严重高钠血症,(160 mmolmmol/L)/L),或低钠血症,(115 mmol/L);,(11),难以控制的高热,;,(12),药物过量和可透析的毒素。,MethaRL,.Indication of for dialysis in the,ICU:renalreplacement,vs. renal,support.BloodPurif, 2001,19(2):227-232.,AKI,的一、二级预防是最重要的。,必须对发病的高危人群，包括老年人、原有肾脏病疾患者、采取特殊检查或治疗者（使用造影剂、化疗药物、特殊抗生素，重大外伤或手术后）给予相应的保护措施，并密切追踪病程中尿量、血肌酐的动态变化。,切忌在病因不明确的情况下盲目使用糖皮质激素、细胞毒类药物、抗生素等毒副作用严重的药物。,预防,（1）尽可能避免使用,肾毒性药物,；,（2）,早期积极补充液体,可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防ARF/AKI（D 级），对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效；,（3）,不推荐使用利尿剂,来预防AKI。,不推荐小剂量的多巴胺,来预防AKI。,预防,（,4,）需要使用造影剂时，高危病人（糖尿病伴肾功能不全）应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病（CIN）的发生率（I、B 级），等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水（、C 级），但口服效果差（C 级）；,（,5,）危重病人预防ARF/AKI时，胶体溶液并不优于晶体溶液（A级）；,晶体优先！,（,6,）及时有效的ICU复苏可降低ARF/AKI发生率。,预防,AKI,的病机,既有正气亏损的一面，也有湿毒外泄瘀阻不通的一面,是急性肾衰的危急阶段，目前许多学者宗温病学说，认为瘟毒侵袭致病者，以邪实为主，阴伤其次,总属邪退正虚，或见肝肾阴伤，余热不尽；或见肺胃阴亏；或见脾虚湿蕴；或见气阴亏损，气血两虚,少尿期,多尿期,恢复期,AKI,的辨证分型,辨证分型,多尿期,恢复期,少尿期,多以瘀热蕴结、热郁津伤、湿热结聚、阳明燥实为基本证型；,.,多以肾气不固、阴虚热郁为基本证型；,以余热未尽、阴津耗伤，脾虚湿蕴，气阴两虚为基本证型。,（一）分期辩证施治,1,、少尿期大致分为以下十法,(1),泄热通瘀利水法,：适用于瘀热蕴结膀胱证，方用桃仁承气汤、导赤承气汤加减。,(2),滋阴利水法,：适用于热郁津伤或阴津耗伤证，方用猪苓汤、知柏地黄汤或增液承气汤化裁。,(3),攻下通腑法,：适用于阳明燥实、腑气不通证，常用承气类方剂泻下通腑，如三承气汤、三物白散、十枣散等。,(4),解毒化瘀、疏通肾络法,：适用于毒瘀交结，肾络瘀阻证。方用丹参茅根汤或丹参注射液静滴。,(5),清肺通腑法,：适用于肺热气壅证，方用宣白承气汤、葶苈大枣泻肺汤加减或大陷胸汤、大陷胸汤合桃核承气汤或抵当汤、三物白散。,(6),清心平肝法,：适用于邪陷厥阴证，方用镇肝熄风汤合羚羊钩藤汤，神昏加安宫牛黄丸。,(7),宣畅三焦法,：适用于湿阻气机、三焦水湿不通证，方用三拗汤、香砂平胃散、四苓汤、木香槟榔丸加减。,(8),温阳补肾法,：适用于肾阳衰败证，方用济生肾气丸。,(9),益气养血法,，适用于气血两亏证，方用当归补血汤、八珍汤加味。,(10),行气破瘀法,适用于气滞瘀阻证，方用血府逐瘀汤或复元活血汤加味。,病例,男性，74岁。因呼吸困难伴水肿进行性加重，10天前收住。入院诊断考虑肺部感染、慢阻肺。给予抗感染及利尿剂对症治疗治疗，病情迅速好转。在等待结账出院时，突然出现腹泻、呕吐，被隔离观察，6小时后，尿量70ml。入院时SCr185umol/L，急查肾功能BUN49mmol/L,Cr520umol/L。你如何接诊这位患者？,2,、多尿期，恢复期,(1),补肾固摄法,：适用于肾气不固证，方用固肾汤加减，另如缩泉丸、金匮肾气丸，七味都气丸、右归丸、五味子汤等。,(2),滋阴清热法,：适用于阴虚热郁证，方用知柏地黄汤加减。另如竹叶石膏汤、清燥救肺汤、沙参麦冬汤、大补阴丸、青蒿鳖甲汤等。,(3),益肾活血通络,法：适用于肾虚络阻证，如益肾汤、复肾汤。,(4),健脾助运渗湿法,：适用于脾虚湿蕴证，方用香砂六君子汤 参苓白术散加减。,(5),益气养阴法,：适用于气阴两虚证。方用生脉散加味。另如八珍汤、参苓白术散等。,