围手术期肠外营养支持

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围手术期肠外营养支持,宁夏医科大学肝胆外科,王亚林,营养支持,1、,临床营养支持(CLINICAL NUTRITION) 是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良的目的，增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复。,2、分类肠内营养（ENTERAL NUTRITION，EN）肠外营养（PARENTERAL NUTRITION，PN）,营养支持的目的,最大限度的促进蛋白合成，提供代谢功能的营养物质；,限制，但不是阻止骨骼肌肌肉蛋白的降解；,为免疫反应及创伤愈合提供营养物质；,恢复糖原储存，支持重要脏器功能；,提供多种维生素、矿物质、微量元素、纠正酸碱电解质紊乱；,围手术期患者的营养代谢特点,食欲下降；,消化、吸收功能受损；,分解代谢 创伤、手术、感染等；,合成代谢 蛋白质合成,容易并发营养不良（营养不足）!,外科手术患者营养不良后果,伤口愈合延缓,手术并发症增加,感染增加,病死率增高,住院时间延长,医疗费用升高。,肠外营养( parenteral nutrition，PN),凡不能或不宜经口摄食超过57天的病,人，都是PN的适应症。PN主要指静脉营,养，如病人所需的营养物质全经肠外供,给，则称全肠外营养(total parenteral,nutrition, TPN) 。,回顾肠外营养的历史,1952年法国外科医生Rebort Aubarica采用了经锁骨下静脉插管到上腔静脉.,1959年美国哈佛医学院不里根医院外科Francis Moore首先提出氮热比.,图为1994年周绮思母女与英脱利匹特的发明者、三次荣获诺贝尔提名的惠特林教授合影,1961年，,Prof. Wretlind 发明用于静脉注射的脂肪乳剂,1967年 Prof. Dudrick & Wilmore,口服食物,(Oral food),静脉营养,(PN),Dudrick,Wilmore,Var et al,Surg Forum 1967,(Duplicated from original slide with permission from Dr. Wilmore,),先天性腹壁缺损、肠狭窄接受静脉营养（,First baby）,Wilmore D.W.Dudrick S.J. JAMA 1968; 203: 860-4,Dr. Wilmore和患儿在一起,1968年 Prof. Dudrick & Wilmore,1971年，,蒋朱明教授,报道使用中心静脉插管，应用PN治疗子宫穿孔、肠瘘,蒋朱明、,曾宪九、,朱预,. 中心静脉插管、,静脉高营养 。水与电解质平衡第二版，人民卫生出版社，北京 1974，469-489,蒋朱明, 朱预，张思源，曾宪九. 中华外科杂志, 1979；17：40-43 PubMed ID: 121800,肠外营养的适应症,1.胃肠道梗阻,2.消化道瘘,3.胃肠道吸收功能障碍,4.大剂量放疗化疗或骨髓移植病人,5.急性坏死性胰腺炎,6.严重营养不良伴胃肠功能障碍,7.严重的分解代谢状态,8.神经性厌食,肠外营养的禁忌症,1.严重代谢紊乱需要控制或纠正者；,2.病人的胃肠道功能正常或可适应EN者；,3.预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。,肠外营养的内涵,三大营养要素：碳水化合物,氮（氨基酸和蛋白质）,脂肪（各种脂肪乳剂）,维生素（水溶性、脂溶性）,微量元素,水和电解质,碳水化合物,葡萄糖：, 首选和主要能量来源,14kJ或 4kcal/g, PN中供能超过50, 利用受胰岛素调控；, 血糖8mmol/L需外加RI, 利用限度5mg/kg/min, 过量可致肝脂肪沉积, CO,2,生成过多，影响呼吸,脂肪主要的生理功能,氧化供能,37kJ或 10kcal/g,；,提供机体必需脂肪酸；,参与细胞膜的构成及功能发挥：,影响前列腺素类物质的合成和表面活性物质的产生,携带脂溶性维生素，并协助其吸收利用,蛋白质（Protein）,体重的15，50的细胞干重，90的酶组分；,每日合成300400g，需要补充1-1.5g/kg/d,创伤后代谢特点：快速分解，合成减少，低蛋白血症；,氨基酸（amino acid, AA）,氨基酸是合成蛋白的氮源；,必需氨基酸（essential amino acid, EAA）:,亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、,蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、苏氨酸,条件EAA：组氨酸、精氨酸、谷氨酰胺、酪氨酸、半胱氨酸,支链氨基酸：,亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸,肠外营养的热卡、氮需要量,，,热量KJ(kcal)/kg.d,氮量g(kg.d),基本需要,105(25),0.16,中度应激,125-146(30-35),0.2-0.3,重度应激,167(40),0.4,简易的算法：25kcal,kg,70Kg,基本需热量 =1750卡/d,=11.2g氮/d,如何计算肠外营养处方,第一步：计算所需要氨基酸量,根据病人的分解代谢,以50公斤的中度应激患者为例,即：50kg*0.2g/kg.d=10g,折合为乐凡命8.5%=750ml,第二步：计算热量值,根据热氮比（热氮比以1501为准）,即：10g（氮量）,150=1500Kcal,第三步：计算糖和脂肪乳量,双能源系统原则,热量由脂肪、糖共同提供，,糖脂比为50,50,呼吸疾病为40,60,即：脂肪热卡为：1500Kcal*60%=900Kcal,折合为20%脂肪乳： 900/500=1.8瓶,折合为30%脂肪乳：900/750=1.2瓶,如何为病人计算肠外营养处方,葡萄糖热卡为：,1500Kcal*40%=600Kcal,折合为10%GS：600/4/10%=1500ml （外周静脉输注）,折合为50%GS：600/4/50%=300ml (中心静脉输注）,临床为控制渗透压和总液体量常联合使用,第四步：根据个体情况调整热量进行,体温/性别/年龄,体温：体温每升高1度，总热量需增加10%,性别：女性患者，总热量需减少10%,年龄：大于70岁患者，总热量需减少10%,第五步：添加维生素 和微量元素,水乐维他,维他利匹特,安达美,第六步：添加钠,钾,钙,镁,胰岛素,谢谢大家,