妇产科学-A2妇科急腹症

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妇产科学-A2妇科急腹症,extrauterine pregnancy,异位妊娠,ectopic pregnancy,卵巢囊肿蒂扭转,torsion of the ovarian pedicle twisted ovarian cysts,急性盆腔炎,a,cute pelvic inflammatory disease,其中以宫外孕表现最急，最重，是妇科常见病中最容易危及患者生命的疾病。患者可能在就诊时表现为腹痛和休克，因此要求医生必须当机立断，作出诊治措施，否则病人会因为失血过多而死亡。,三种疾病的临床特点,腹痛,是这三种疾病的主要症状,宫外孕的腹痛,破裂型（,tubal rupture),突发一侧下腹刀割样、撕 裂样疼(,sharp colicky pain)，,逐渐发展至下腹和全腹,。,流产型（,tubal abortion),一侧下腹隐痛、胀痛,伴随症状,伴肛门下坠,（大便感）可能为腹泻。,伴晕厥与休克(,faintness and shock)：,急性失血和腹痛所致，有一过性，有进行性加重，与阴道出血不成比例,伴停经(,amenorrhea or menstrual period delayed),一般停经68周（间质部4个月），2030 无停经史，注意末次月经，周期、经期、经量。,伴,阴道出血(,spotting type bleeding)：,体 征,一般情况：,贫血貌，面色苍白，血压下降，脉搏弱，快。四肢冰冷；,腹部拒按，腹膜刺激征,，全腹压痛、反跳痛重，肌紧张轻,(,tenderness, rebound tenderness and muscular rigidity,)，,移动性浊音（）,PV.,后穹隆饱满，宫颈着色，举痛，摇摆痛，子宫略大，软，可有飘浮感，一侧附件区可触及不规则包块，压痛明显。,辅助检查,1.,尿妊娠试验（），,必要时查血,hCG(Human Chorionic gonadotropin),但不能鉴别宫内或宫外孕,2.,后穹隆穿刺(,culdocentesis),：位置最低，简单可靠。抽出血，15分钟不凝固。如抽不出，也不排除。紧急时，可腹穿。,3.,B,超：,宫腔空虚,，,输卵管部位出现妊娠囊和异常回声团，子宫前、后有液性暗区可助诊。,4.,子宫内膜：,为排除宫内妊娠流产，可刮宫。,5.,血常规,，,Hb,进行性下降。,6.,腹腔镜：,是异位妊娠诊断和治疗手段，,卵巢囊肿蒂扭转的腹痛,突发一侧下腹剧疼（,sudden excruciating pain)，,阵发性加重，与体位改变有关。,伴随症状,伴恶心，呕吐，腹膜牵引绞窄所致。,伴腰疼,可能有卵巢肿瘤的病史。,体征,急性痛苦面容，血压正常,腹部软，腹膜刺激征局限于下腹一侧，压痛重，,反跳痛和肌紧张轻或者无。,PV.,子宫一侧可扪及肿物，张力大，与子宫之间压痛明显。,辅助检查,B,超示附件区肿物。,急性盆腔炎的腹痛,两侧下腹或下腹持续性顿痛，逐渐加重。,伴随症状,伴发烧，体温38,c,以上，或低热。,伴脓白带，有臭味。,伴局部压迫刺激症状，前方膀胱刺激症状，后方直肠刺激症状,有宫腔操作的手术史，或经期产后不卫生。,体 征,发热病容。体温增高，心率快,腹膜刺激征：依病情轻重，可有或无。一般局限于下腹部。,PV,宫颈举痛，摇摆痛，宫口有脓性分泌物，子宫略大，压痛，双附件增厚，压痛,辅助检查,血象：,WBC,高，中性粒细胞比例高；,尿妊娠试验（）；,B,超：示附件区和宫旁充血；,宫颈管培养或者血培养。,病因,宫外孕：,受精卵着床于子宫体腔以外，,输卵管结构异常，受精卵行走异常,。,输卵管妊娠,tubal pregnancy 88.5%,卵巢妊娠,ovarian pregnancy 4.5%,宫颈妊娠,cervical pregnancy 0.7%,子宫残角妊娠,pregnancy in rudimentary horn 1.5%,子宫角妊娠,pregnancy in interstitial 4.8%,腹腔妊娠,abdominal pregnancy,1.慢性输卵管炎：粘膜炎 周围炎管腔不全堵塞受精卵行走不畅 着床宫外孕,2.,输卵管发育不良或功能异常,发育不良：,过长，肌层发育差，粘膜纤毛缺乏,功能异常：,受雌孕激素调节，如紊乱,影响受精卵运行,EP。,3.各种节育措施后：,IUD,绝育术后，瘘，复通,4.受精卵游走异常：,经宫腔或腹腔向对侧输卵管 移行，时间过长，受精卵发育增大，着床,5.其他:,肌瘤，卵巢肿物，,EM.,病 理,输卵管的变化,流产型：,壶腹部 妊812周 蜕膜形成不完全，囊胚与管壁分离，如完全流产,出血不多；不全流产,反复出血，血肿，失血。,破裂型：,峡部：孕6周, 绒毛侵蚀肌层及浆膜层,破裂，血腹,休克,间质部：很少见，后果严重。管腔周围子宫肌层较厚，孕4个月，血运丰富，犹如子宫破裂，症状重，短时间内休克,病 理,子宫的变化：,1内膜蜕膜反应,2胚胎死亡：蜕膜剥离,出血,3,Arias-Stell,反应：胚胎死亡已久，内膜腺体增生，细胞增大，边界消失，腺细胞排列成团，突向腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大深染，胞浆有空泡。,卵巢囊肿蒂扭转,好发因素,瘤蒂长：游离,活动度大,中等大小：约710,cm,重心偏的肿瘤,体位改变,病 理,蒂：漏斗韧带，固有韧带和输卵管,静脉回流受阻肿瘤充血 肿瘤坏死,血管破裂 动脉受阻 破裂,瘤体增大 感染,瘤内出血,病 因,急性盆腔炎,产后或流产后感染,宫腔内手术操作后感染：,IUD、D,&,C、,通液术、造影术、宫腔镜,经期卫生不良,阑尾炎，腹膜炎,慢性盆腔炎急性发作,病 理,急性子宫内膜炎和急性子宫肌炎:,急性输卵管炎，输卵管积脓，输卵管卵巢脓肿,卵管周围炎管腔变窄周围粘连、闭塞,粘膜炎肿胀闭塞积脓,急性盆腔结缔组织炎：,局部组织增厚，质软，边界不清,急性盆腔腹膜炎,败血症及脓毒血症,妇科急腹症的治疗,宫外孕,手术,输卵管切除：破裂、流产型，休克得以纠正。间质部妊娠应争取在破裂前手术，应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。,宫外孕的保守性手术,适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。,壶腹部切开取出,伞部挤压出,峡部切除断端吻合术,腹腔镜手术,宫外孕的,保守治疗：,中药治疗,化疗：指征：,a.,妊娠囊3,cm,b.,未破裂或流产型,c.,无明显内出血,d.-HCG3000u/L,药物:氨甲喋呤(,MTX),抑制滋养细胞增生,破坏绒 毛,使胚胎死亡.,卵巢囊肿蒂扭转的治疗,手术：,确诊后尽快手术，将肿瘤与扭转的瘤蒂一并切除，,禁忌先复位,，以免栓子脱落发生栓塞。,急性盆腔炎的治疗,支持治疗：半卧位，给予充分营养及液体，维持水、电解质平衡，少量输血，物理降温，避免不必要的,PV.，,以免扩散,选择敏感的抗菌素：兼顾需氧菌与厌氧菌，如青霉素灭滴灵,中药：清热解毒，凉血化淤,手术治疗指征,1. 经药物治疗无效：凡有脓肿形成，经药物治疗4872小时，体温持续不降，中毒症状加重或脓肿增大者，应及时手术，以免脓肿破裂,2. 输卵管脓肿或输卵管卵巢脓肿：消炎后脓肿不退，局限,3. 脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战，高热，恶心、呕吐。腹胀拒按，或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂，需立即剖腹探查，手术范围依年龄而定,4.,还可经阴道或腹部切开引流排脓,鉴别诊断,-,宫外孕 炎症 蒂扭转,-,病史 停经 手术 肿瘤,发热 无 有 无,腹痛 （） （） （）,肛门下坠 持续性 体位改变,阴道出血 （） （） （）,宫颈举痛 （） （） （）,宫旁包块 （） （） （）,休克 有 无 无,后穹隆穿刺 血，不凝 （）/脓,妊娠试验 （） （-） （-）,血,WBC,无 明显 有,血,RBC,有 无 无,B,超 附件包块 附件充血 附件肿物,-,例1。 赵玉琴 67岁 384751,因下腹痛3天，阵发性加重急诊收入院。,三天前晚间大便后突然右下腹痛，伴恶心，未吐。持续10分钟，改为膝胸位时腹痛减轻。近2日腹痛阵发性加重，伴肛门下坠和右腰痛。大便后上述症状加重。B超发现右附件囊肿。,G5P3，50岁绝经。患青光眼和左眼白内障5年。HbsAg（+）5年。无肿瘤家族史。,查体：Bp16/10Kpa，体温36.6，P16次/分，腹软，脐下3指似可及肿物，压痛无反跳痛、肌紧张。妇检：外阴、阴道萎缩，子宫后位，萎缩，偏左，子宫右前方可及10*8*8cm囊性肿物，表面光滑，活动后有压痛，左侧（）。,B超：右附件囊性肿物8*10.3*7.6cm壁薄，内有一房隔0.3cm，平直，右宫旁血流信号略多，右囊肿无血流信号，右附件囊肿。,SA：42（45-76）；CP235U/ml;CA125:3.71U/L；BLU：7.22,2001.3.16 子宫双附件切除术,右卵巢冠囊肿扭转360。,例2. 吴璇 女 390836 32 岁,因停经45天，腹痛7小时，伴头晕来急诊。,平素月经规律，,LMP2001.7.11。,因“不孕症”于7.24至7.25在外院行两次人工受精。停经35天阴道少量流血。查尿妊反（+），肌注黄体酮保胎治疗后血止。,B,超疑宫内孕，告之不会宫外孕。来院当日上午9时突感下腹部坠痛，肛门坠胀，排便2次，感头晕、眼花、心慌。,既往：12岁 6/30天,LMP2001.7.11，28,岁结婚，,G2P0。98,年1月因左输卵管妊娠行手术治疗，当时保留双侧输卵管。,查体：,T 36.7 HR98112,次/分，,R20,次/分，,BP90/50mmHg，,被动卧位，皮肤粘膜苍白，湿冷。腹部膨隆，全腹有压痛反跳痛、肌紧张，移动性浊音阳性。,PV：,外阴（），阴道通畅，宫颈轻靡、举痛。后穹隆饱满。子宫后位，常大，触诊不满意，压痛明显。双侧：厚，压痛，右侧附件似有包块，左侧（）。,化验及检查：妊反（+），,Hb103g/L,WBC25.3X10,9,/ L,N90%,L7.1%.BPC262 X10,9,/ L.,B,超：宫内未见妊娠囊，盆腹腔内大量液性暗区。,5,pm,手术，连硬外麻醉下开腹手术，腹腔内出血1100,ml,血块800,ml。,左输卵管破裂，可见绒毛，输压积红细胞600,ml，,术中,Hb69g/L，,术后,Hb98g/L。,行左输卵管切除，放透明脂酸钠。,