例房颤伴心功能不全患者病例讨论

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/30,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,例房颤伴心功能不全患者病例讨论,病史资料,患者女性，,87,岁，,6,床，住院号：,201602236,，因“咳嗽、气喘一周，发热一天”诊断为肺部感染、心功能不全、异位心律,-,房颤”于,2016,年,1,月,17,日,23:12,收治入院,入院时患者神志清，消瘦，半卧位，唇微绀，心律不齐，双下肢不肿，能自行咳嗽、咳痰，可少量的白粘痰，入院后予以一级护理、吸氧,3L/min,、心电监测、记,24h,出入水量、病危，抗感染、强心、利尿等治疗，,BP,：,93/56mmHg,，,Hr,：,61,次,/,分，,R22,次,/,分,现病史：,患者既往有房颤病史，无高血压、糖尿病病史,无,过敏史：,既往史：,2,2020/11/30,辅助检查,胸部,CT,示：慢性支气管炎；两肺下叶炎症；心影增大,心电图示：异位心律,心房纤颤；,ST,段改变,心超、,B,超已开未做,3,2020/11/30,2016-1-18 17:00,4,2020/11/30,2016-1-18 22:20,患者端坐位,心电监护,吸氧,3L/min,儿子坐床边玩手机,5,2020/11/30,问题一,护士如何判断处理？,6,2020/11/30,干扰,VS,室颤,心电监测波形异常识别,7,2020/11/30,心电监测波形异常识别,8,2020/11/30,心电监测导联的注意事项,清洁局部皮肤、选择最佳的监护导联,1,暴露一定范围的心前区以不影响除颤电极板的放置,2,避免各种干扰所致的伪差,3,无法目测区别时先判断病人意识，再摸颈动脉搏动,4,9,2020/11/30,确定为病情变化,10,2020/11/30,立即加大氧流量、呼救、摇平床头、胸外心脏按压,1,分钟后，两头班护士和医生带抢救车、推除颤仪到床边,医嘱予以双向波,200J,电除颤一次，简易呼吸气囊辅助通气，肾上腺素,1mg,静推,抢救,11,2020/11/30,一,分钟,抢救,2,分钟后判断，仍为室颤，,200J,再次除颤后按压,12,2020/11/30,问题二,该病人发生的病情变化及抢救过程 对护士长管理有何警示？,13,2020/11/30,发现病情,巡视主动性,高危警觉性（预见性）,护士判断的能力（吴丽娟）,争取了抢救的黄金时间,14,2020/11/30,抢救过程,把控时间点,人员到位安排情况,15,2020/11/30,22:20,发现病情变化,22:21,两头班护士及值班医生到位,医生按压，两头班护士负责气道，中班护士负责用药及联系其他事宜,16,2020/11/30,回顾追踪,如何做到预见性护理,是否是室颤高危人群,（以前有无发生、电解质）,17,2020/11/30,实验室检查,白细胞：,19.4 10,9,/L,中性粒细胞：,90.2%,降钙素原：,脑利钠肽测定： ,30000pg/ml,血糖：,肌钙蛋白正常,18,2020/11/30,发现病情的反思,如何从系统上做到每个护士都能主动发现病情变化,护士能力培训,案例培训、心电图培训,制度规范落实,交接班、护理计划单、病史的了解,19,2020/11/30,如果不及时发现,患者结局大逆转,家属会反追究哪些方面问题,20,2020/11/30,22:24,14:49,22:30,Hr:122,次,/,分，,BP:85/52mmHg,SPO,2,：9,5%,胺碘酮后持续以,1mg/min,泵入,气管插管成功,接呼吸机辅助通气,咪达唑仑镇静,冰帽护脑,抽取血标本,血气分析,血电解质,急诊血糖,心肌酶谱,抢救过程,21,2020/11/30,血气分析：PaO,2,83.6mmHg PaCO,2,35.1mmHg 血糖mmol/L,急诊血糖：mmol/L,检验阳性结果,22,2020/11/30,问题三,对该检验结果护士长作何思考？,23,2020/11/30,抢救过程中相关问题的反思,护理相关性？,（采集时间点、部位、采血规范性、补液）,病人相关性？,医生质疑该结果，如何处理？,24,2020/11/30,该患者,22:29,抽取的血气分析标本,22:49,抽取的静脉血电解质标本；,23:50,报告,用药：肾上腺素、甲强龙、胺碘酮、,5%GS,、咪达唑仑、林格氏液,非用药侧肢体采血,25,2020/11/30,以哪个血糖值为准？该病人如何处理？,问题四,观点一：,2014,年,检验与临床,动脉血气分析和急诊静脉血生化,检查中血糖水平差异的对比分析,（结论：动脉血气中的血糖急诊静脉血生化血糖）,观点二：,2012,年,医械临床,ACCU-Check-Performa,血糖仪用于,动脉、静脉、手指毛细血管血糖的差异比较,（结论：毛细血管血糖动脉血糖静脉血糖）,26,2020/11/30,01:50,复测血糖,L,处理,27,2020/11/30,2016-1-18 23:40,该病人,BP,：,76/48mmHg,Hr,：,120,次,/,分,一小时内无尿,病情演变,28,2020/11/30,如何合理有效地扩容处理？,该患者扩容抢救面临的复杂性在哪里？,问题五,29,2020/11/30,该患者的处理,初步判断血容量不足，建立第二条外周静脉通道（适当加快补液）,深静脉置管、摄床边胸片,测,CVP4cmH,2,O,血容量不足，大胆扩容，严密监测,30,2020/11/30,该患者结局,30,分钟后,BP81/45mmHg,，,CVP5cmH,2,O,1,小时后,BP90/48mmHg,，,CVP6cmH,2,O,2,天后,BP138/86mmHg,CVP6,10cmH,2,O,1,周后成功拔管,2,周后康复出院,31,2020/11/30,能成功纠正低血容量的反思？,32,2020/11/30,判断,心功能衰竭？,肺部有无啰音,双肺有无水肿,双下肢有无水肿,33,2020/11/30,判断,血容量不足？,临床评估（入量、血压、出量等）,测,CVP,（精确）,34,2020/11/30,分析,老年人低血容量性休克易诱发心力衰竭，在诊治上应仔细询问患者,起病以来的出入水量，及时纠正低血容量；对于病史不详的患者，若其,中心静脉压降低合并有心力衰竭，应调整心脏前负荷，大胆扩容纠正低,血容量（提高血浆有效胶体渗透压、重度贫血患者以输浓缩红细胞为主,）， 以增加心输出量； 同时疏通呼吸道、对抗全身炎症反应综合征、,降低毛细血管通透性、纠正电解质及酸碱平衡紊乱为主，配合抗感染等,治疗，而不需要常规抗心力衰竭药物（强心剂、利尿剂、扩血管药）即,可治愈,尹昭红，,60,例老年人低血容量性休克致心力衰竭诊治分析,J,，中国当代医药，,2010,12,（,17,）：,159-160,35,2020/11/30,CVP与BP的临床观察意义,36,2020/11/30,能成功纠正低血容量的反思,实施基于循证的护理措施,有效的医护沟通,抢救中的系统整体观,37,2020/11/30,总结,开心上班,安心下班,追踪,培训,制度,思考,38,2020/11/30,Thank You !,39,2020/11/30,谢谢大家！,结 语,