低钠血症鉴别诊断-杜斌

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,低钠血症鉴别诊断-杜斌,低钠血症: 病例1,58,岁男性多发骨髓瘤患者,主诉腰背疼痛,.,血液生化检查结果如下,:,Na130mmol/L,K 4.9mmol/L,Cr135,mol/L,BUN 18mmol/L,Pro110g/L,Alb 30g/L,为确定低钠血症的原因,应进行什么检查,?,低钠血症: 病例2,73,岁男性抽搐发作,.,血液生化结果如下,:,Na104mmol/L,K 4.1mmol/L,Cr114,mol/L,BUN 15mmol/L,Sosm234mOsm/L,Uosm245mOsm/L,Na,U,78mmol/L,诊断为何,?,正常人体内钠的分布(BWt = 70 kg),总量,(mmol),mmol/kg,总体钠,4000,58,骨骼中不能交换的钠,1200,17,可以交换的钠,2800,40,细胞内钠,250,3,细胞外钠,2400,35,骨骼中可以交换的钠,150,2,低钠血症: 定义,血清钠浓度 136 mmol/L,Adrogue HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000; 342(21): 1581-1589,低钠血症: 患病率,血钠水平,患病率,(%), 134,15, 1500 mg/dL (17 mmol/L),糖尿病,阻塞性肝脏疾病,肾病综合征,急性胰腺炎,家族性高甘油三酯血症,高蛋白血症, 10 g/dL (100 g/L),副蛋白血症,多发骨髓瘤,大量应用静脉丙球,血钠的实验室测定,火焰光度计,(flame photometry),1980,年前后常规测定血钠的唯一方法,采用稀释的血浆或血清标本,离子特异性电极,(ion-specific electrode),间接离子特异性电极,:,稀释标本,直接离子特异性电极,:,未经稀释标本,血钠的实验室测定及结果表达,血钠单位,: mmol/L,血浆,钠仅存在于血浆的水相中,血浆水相中钠的浓度,=,有生理意义的指标,例如,钠浓度,140 mmol/L,水相占血浆总容量的,93%,血浆水相中具有生理意义的钠浓度,= 140 x (100 / 93) = 150 mmol/L,血钠的实验室测定及结果表达,血浆中水相容量保持恒定,血钠浓度与血浆水相钠浓度的差异可以忽略,例外情况,:,血浆水含量改变,或,测定前标本被稀释,低钠血症: 血浆中固相成分的影响,病例,A,病例,B,患者,A,的,1 ml,血浆中含,:,930,l,水及,70 l,固体,水中,Na,+, = 150 mmol/L,固相,Na,+, = 0 mmol/L,采用,1:10,稀释的标本测定钠浓度,= 150 x 0.93 / 10 = 13.95 mmol/L,血钠浓度,= 13.95 x 10 = 140 mmol/L,患者,B,的,1 ml,血浆中含,:,800,l,水及,200 l,固体,水中,Na,+, = 150 mmol/L,固相,Na,+, = 0 mmol/L,采用,1:10,稀释的标本测定钠浓度,= 150 x 0.8 / 10 = 12 mmol/L,血钠浓度,= 12 x 10 = 120 mmol/L,低钠血症,:,血钠的测定方法,(Clin. Chem. 31: 482-5, 1985),方法,正常血浆,mEq/L,高脂血症,mEq/L,火焰光度计,140,120,离子选择性电极,* (,离子活性,),112,112,*,采用未经稀释的血清测定值乘以系数后,可以得到与火焰光度计相同的测定值,血钠的实验室测定,间接离子选择性电极法,北京协和医院,北京同仁医院,北京复兴医院,北京大学第三医院,假性低钠血症: 校正方法,血浆水% = 99.1 (1.03 x 脂肪浓度 g/L) (0.73 x 蛋白浓度 g/L),假性低钠血症: 鉴别诊断,低钠血症,直接,ISE,结果,假性低钠血症,r/o,能否进行直接,ISE,测定,直接,ISE,测定,假性低钠血症,血渗透压测定,测定血渗透压正常,计算血渗透压降低,Y,Y,N,N,Y,血钠水平正常,低血钠,病例1: 假性低钠血症,6,岁,IDDM,男性患者,入院时昏迷及脱水,2,周,伴间断呕吐及腹痛,眼科检查,:,视网膜脂血症,(,严重高脂血症引起,),实验室检查,:,代谢性酸中毒,高血糖,(37 mmol/L),严重低血钠,(89 mmol/L),高血脂,(TG 223 mmol/L, Chol 41.4 mmol/L ),病例1: 假性低钠血症,入院后,2 hr0.9% NS,入院后,7 hrNa 116 mmol/L,右侧偏瘫,强直性惊厥,入院后,33 hr,死于脑出血,入院后,7 hr,标本,去除血脂后重新测定,Na 222 mmol/L,病例2: 假性低钠血症,40,岁女性重症急性胰腺炎,入院时实验室检查,Na 111 mmol/L,Chol 732 mg/L,TG 4130 mg/L,临床诊断,低钠血症与严重低血压有关,病例2: 假性低钠血症,入院前,5,天,输注大量高张及等张盐水,(“,直至血钠正常,”),实际血钠,200 mmol/L,患者,“,不合作,争执,不讲道理,”,主诉口渴严重,曾喝下洗澡用的肥皂水,试图跳窗,精神科医生会诊,:,镇静及约束,入院第,6,天,假性低钠血症确诊,停用所有钠,自由饮水,神经系统症状恢复,低钠血症: 鉴别诊断,低钠血症,渗透压,易位性,例如,:,甘露醇,高血糖,假性,例如,:,实验室误,差,高脂血症,高蛋白血症,低渗性,高渗性,等渗性,低渗性,低钠血症: 鉴别诊断,低渗性低钠血症,ECF,状态,正常,水肿,脱水,生理学: 血钠浓度,Serum Na,+,Na,+,E,+ K,+,E,Total body water,低钠血症: 病因,Serum Na,+,Na,+,E,+ K,+,E,Total body water,总体水,钠,总体水增加: 病因,水摄入增加,须摄入, 20 L/d,以克服肾脏清除自由水的能力,肾脏清除水的能力降低,低钠血症: 鉴别诊断,容量状态的评价,对于确定初始治疗非常重要,限液,vs.,输液,病史,腹泻,呕吐,口渴,多尿,护理记录,每日体重,出入量,体格检查,体位性低血压,颈静脉,外周水肿,腹水,低钠血症: 鉴别诊断,容量状态的评价,细胞外液容量增加,外周水肿或腹水,(,提示总体钠增多,),细胞外液容量减少,循环功能障碍,(,如体位性低血压或心动过速,),无水肿,细胞外液容量正常,低渗性低钠血症: 鉴别诊断,细胞外液容量增加,充血性心力衰竭,肝硬化,细胞外液容量正常,SIADH,神经性多饮,细胞外液容量减少,肾性,(,利尿剂,醛固酮缺乏,),非肾性,(,恶心,呕吐,第三间隙容量增加,烧伤,耗盐,),低钠血症: 尿钠的鉴别作用,细胞外液容量减少的低钠血症,尿钠,肾脏丢失钠,肾外丢失钠,应用利尿剂,耗盐性肾炎,(,肾脏囊性疾病,止,痛剂肾病,梗阻性肾,病,慢性肾盂肾炎,),胃肠道丢失,(,腹泻,呕吐,),第三间隙,(,胰腺炎,烧伤,横纹,肌溶解,肠梗阻,), 20 mEq/L, 20 mEq/L,Uosm 100 mOsm/L H,2,O,神经性多饮,Una 20 mEq/L,Uosm 20,尿钠, 20 mEq/L, 100,mOsm/L, 20 mEq/L, 20 mEq/L,利尿,肾上,腺功能不全,利尿,SIADH,神经性多饮,肾功能衰竭,心衰,肝硬化,低钠血症: 病例1,58,岁男性多发骨髓瘤患者,主诉腰背疼痛,.,血液生化检查结果如下,:,Na130mmol/L,K 4.9mmol/L,Cr135,mol/L,BUN 18mmol/L,Pro110g/L,Alb 30g/L,为确定低钠血症的原因,应进行什么检查,?,低钠血症: 病例1,化验: 血清渗透压,结果: 302 mOsm/L,导致低钠血症的原因?,低钠血症: 病例1,低钠血症,渗透压,易位性,例如,:,甘露醇,高血糖,假性,例如,:,实验室误,差,高脂血症,高蛋白血症,低渗性,高渗性,等渗性,低渗性,低钠血症: 病例2,73,岁男性抽搐发作,.,血液生化结果如下,:,Na104mmol/L,K 4.1mmol/L,Cr114,mol/L,BUN 15mmol/L,Sosm234mOsm/L,Uosm245mOsm/L,Na,U,78mmol/L,诊断为何,?,低钠血症: 病例2,低钠血症,渗透压,234,易位性,例如,:,甘露醇,高血糖,假性,例如,:,实验室误,差,高脂血症,高蛋白血症,低渗性,高渗性,等渗性,低渗性,低渗性低钠血症,细胞外液状态,尿钠,= 78,尿钠, 20,脱水,急性肾功能衰竭多尿期,脑耗盐综合征,盐皮质激素缺乏,胃肠道或皮肤丢失,(,恶心,呕吐,),第三间隙增加,(,腹膜炎,腹水,),正常,急性,/,慢性肾功能衰竭, SIADH,甲状腺功能低减,糖皮质激素缺乏,神经性多饮,酒狂,水肿,急性,/,慢性肾功能衰竭,肝硬化,充血性心力衰竭,肾病综合征,低钠血症: 病例2,诊断为何?,缺乏充分的资料鉴别SIADH与耗盐性疾病,鉴别SIADH与耗盐性疾病需要什么检查?,低钠血症: 病例2,鉴别SIADH与耗盐性疾病需要什么检查?,液体状态,若患者呈低血容量表现, 则诊断为何?,低渗性低钠血症,细胞外液状态,尿钠,= 78,尿钠, 20,脱水,急性肾功能衰竭多尿期,脑耗盐综合征,盐皮质激素缺乏,胃肠道或皮肤丢失,(,恶心,呕吐,),第三间隙增加,(,腹膜炎,腹水,),正常,急性,/,慢性肾功能衰竭, SIADH,甲状腺功能低减,糖皮质激素缺乏,神经性多饮,酒狂,水肿,急性,/,慢性肾功能衰竭,肝硬化,充血性心力衰竭,肾病综合征,低钠血症的鉴别诊断: 总结,血清渗透压,真性与假性,细胞外液状态,水潴留与水丢失,尿钠浓度,肾性丢失与肾外丢失,谢谢观赏！,2020/11/5,57,