危重病学水电解质平衡紊乱

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,围术期水、电解质平衡失常的诊治,MANAGEMENT FOR DISORDERS OF,WATER AND ELECTROLYTES,第三临床学院麻醉科 钟和英,2020/11/3,1, 复习和掌握体液和电解质基础知识；, 了解麻醉手术对其影响；, 掌握手术必要的输液量；, 熟悉输液制剂种类；, 掌握低钠血症及低钾血症的诊治；, 熟悉高钠血症、高钾血症的诊治。,2020/11/3,2,把握关键词,水、电解质平衡,水、电解质平衡失常,围术期,诊治,2020/11/3,3,2020/11/3,4,基础知识回顾,新生儿 1岁 210岁 成人,体液总量 80 70 65 60,细胞内液 (ICF) 35 40 40 40,细胞外液 (ECF) 20%,组织间液 (IFV) 40 25 20 15,血浆 (PV) 5 5 5 5,2020/11/3,5,体液的组成,ICF,溶质(mmol/L),ECF,溶质(mmol/L),K,+,140,Na,+,10,Mg,2+,50,Ca,2+,0.1,HPO,4,2-,Pro,-,16,SO,4,2-,150,Cl,-,4,HCO,3,-,45,Na,+,140,Cl,-,114,K,+,4 HCO,3,-,30,PV Pro,-,7%,IFV Pro,-,0.050.35%,占体重40%,占体重20%,2020/11/3,6,间隙概念,第一间隙,组织间液,在毛细胞血管壁侧相互交换，处于动态平衡,功能性ECF,第二间隙,血容量,第三间隙,损伤或炎症,内脏血管扩张淤血,体液淤滞于体腔内,非功能性ECF，不再与一、二间隙有直接联系,2020/11/3,7,晶胶体液比较,优点,缺点,晶,体,液,补充组织间液,扩容效应差,增加尿量,扩容维持时间短,(2030min),费用低,组织和细胞易水肿,胶,体,液,扩容效果好,影响凝血功能、过敏,扩容维持时间长,(36h),降低肾小球滤过,不易引起组织水肿,费用高,2020/11/3,8,晶胶体液的用途,晶体液,胶体液,补充生理需要量,补充血容量,补充额外损失量,维持血浆渗透压,纠正病理状态,严重低蛋白血症,2020/11/3,9,晶体溶液的分类,1 维持性液体输注 主要供应机体不显性失水，基本不含或仅含少量Na+盐。5%葡萄糖液等,2 补充性液体输注 主要用于补充机体丢失或从细胞外液转移至第三间隙成为非功能细胞外液，如胃肠减压、腹水等。LR成分近似细胞外液，应用最广泛,3治疗性液体输注 主要用于各种治疗与急救，如治疗酸中毒和抗休克（SB）,低钾血症（KCl）,2020/11/3,10,输液制剂,1生理盐水：,0.85% NaCl与组织间液等张，0.9%NaCl与血浆等张,因Cl,-,高于细胞外液50%，并非生理，应叫等张盐水isotonic saline，过多可引起酸中毒，可治疗碱中毒。,2020/11/3,11,输液制剂,1生理盐水：,0.85% NaCl与组织间液等张，0.9%NaCl与血浆等张,因Cl,-,高于细胞外液50%，并非生理，应叫等张盐水isotonic saline，过多可引起酸中毒，可治疗碱中毒。,2020/11/3,12,2乳酸盐林格氏液：,在1000ml中将.6%NaCl加0.3%乳酸钠（3.1g），再加KCl（0.3g），CaCl,2,0.2g），使变成Na,+,130mEg/L，Cl,-,109、K,+,4、Ca,2+,3、Lactete,-,28mEg/L。用于补充细胞外液。,2020/11/3,13,3维持液：,以补自由水为主的糖液再加入晶体液制成。用1/21/5等张盐水或LR的葡萄糖液：用1/2是1号液、1/3是2号液、1/4是3号液、1/5是4号液，2、3号液含K,+,，不了解尿量者先用4号液。现一般用1/2等张盐水。,2020/11/3,14,4血浆代用品（plasma substitutes）,理想的血浆代用品应达到下列标准,分子量应等于或大于（）肾阈（70,000D）,消除半衰期t1/2()6小时,最好能在体内被代谢和利用无蓄积作用,无抗原性,对各系统器官无损害（不影响止血和凝血、不损害防御功能、不影响心肾功能和无致突致畸作用）,价格合理、原料来源广泛,2020/11/3,15,1）人白蛋白（6%或5%）与血浆渗透压相等，t1/2()6小时，分子量6900D，在体内代谢和被利用，无蓄积作用，对各器官无损害，但有1/1000发生率的低血压，适用于血管间隙的大量蛋白丧失，如腹膜炎、广泛烧伤等。,2020/11/3,16,2）明胶Gelatin,3.5%是用动物的皮胶精制成成，分子量30,00035,000D，t1/2()23小时，故持续作用时间短，对输入量无限制，又不影响交叉配血，在体内无蓄积，抗原性弱，过敏反应低，0.61.15/1000,佳乐施,（血定安），IL中还含Na,+,154mmol，Cl,-,120mmol/L，pH7.40.3，最大量可输15L,2020/11/3,17,3）羟乙基淀粉（Hydroxyethyl starch HES）,是用玉米淀粉经水解、环氧乙烷羟乙基化制成，含有羟乙基化糖元。,低分子羟乙基淀粉（Low molecular HES）,分子量2500045000D，706代血浆是1970年6月在我国合成的，为低渗性扩容剂，分子量20000，t1/2()4小时，在体内不被代谢，不被血浆淀粉酶水解，因属于糖原结构过敏很低，有人报告0.85/1000，长期使用在体内有蓄积作用，可造成肝肾功能等重要脏器的损害，有影响凝血作用。来源广、价格低，有良好的扩容作用，但维持时间短,2020/11/3,18,中分子羟乙基淀粉（Middle molecular HES）,平均分子量200,000，为6%溶液，含NaCl 9g/L，扩容增量效力=100%，维持4小时平台期，8小时后仍有72%，明胶为70%，706代血浆60%，扩容时间2hr，因结构和糖原相似无免疫原性，类过敏反应仅是0.058%，是明胶液的1/6，右旋糖酐的1/4.7。,用量一般不超过20ml/kg，一日最大量为33ml/kg，最大输液速度20ml/kg/hr，一般使用血球容积应不低于30%。,2020/11/3,19,围术期水、电解质平衡的变化,围术期事件,麻醉,手术,2020/11/3,20,一、麻醉对水、电解质平衡的影响,麻醉较手术对其影响小,麻醉药使血管扩张、血管床容积增大；,椎管内麻醉阻滞交感神经造成血管床增大；,呼吸管理：CO,2,蓄积使ECF容积增大，反应减少，IPPV、CPAP使血浆容积减少。,麻醉手术对水、电解质平衡的影响,2020/11/3,21,二、手术创伤对细胞外液的影响,创伤恢复期ECF增加；创伤使细胞膜通透性增加，其离子交换特性发生改变，不透过膜的物质透过细胞膜使ECF增加；创伤时输入较多含Na液体，创伤或伴有感染肌肉中Na,+,、Cl,-,增高，功能性ECF丧失。,神经内分泌因素的影响：疼痛、血压下降，使水钠潴留；血浆蛋白合成受抑制使血浆容量减少，组织间液增加，出现水肿。,2020/11/3,22,手术创伤对水、电解质平衡的影响,细胞膜通透性,直接损伤,炎性介质,手术创伤,ECF,2020/11/3,23,第二节 围术期液体治疗,术前液体治疗,术中液体治疗,术后液体治疗,2020/11/3,24,术中输液量,总量包括：,生理需要量,继往损失量,补偿性扩容,继续损失量,第三间隙缺失量,2020/11/3,25,1、生理需要量,4 2 1法则,：,第一个10kg需4ml/kg/h,第二个10kg需2ml/kg/h,剩余kg体重需1ml/kg/h,例：体重70kg病人禁食12h生理需要量为,（ 410+210+150）12=1320ml,2020/11/3,26,2、继往损失量,术前恶心、呕吐、腹泻、利尿,发热、出汗,出血,2020/11/3,27,3、补偿性扩容,代偿性血管容量扩张,（CVE）,麻醉,血管扩张、心肌抑制,血管容量扩张,相对血容量不足,麻醉前或诱导的同时以57ml/kg胶体液补充,麻醉效应终止,血管张力恢复,液体超负荷 （心、肾功能不全病人应注意血容量过多的危险,利尿剂的应用）,术中适当应用血管收缩药，不单纯依赖液体的输入,2020/11/3,28,4、继续损失量,术中失血,手术野蒸发:,小手术创伤 02ml/kg,中手术创伤 24ml/kg,大手术创伤 48ml/kg,2020/11/3,29,5、第三间隙缺失量,术前第三间隙缺失量：,肠梗阻、腹水、肾积水、关节腔积液、创伤、炎症及烧伤组织积液,术中第三间隙缺失量：,手术引起体液再分布,2020/11/3,30,术中输液方案制定,计算每小时生理需要量,计算禁食所致缺失,麻醉引起的相对血容量不足,术中出血及体液丢失,第三间隙丢失,术前病人评估，计算已缺失量,2020/11/3,31,举例,70kg男性病人，行胃大部分切除术，术前Hb130g/L，禁食10小时，术中于第一、第二小时各出血约150ml、第三小时出血50ml，手术历时4小时。请制定术中输液方案。,2020/11/3,32,1.,生理需要量,每小时需要量：4-2-1法则,410+210+150=110ml/h,禁食10h生理需要要量：,11010=1100ml,上述液体量的1/2在手术第一小时内输完，余量在后继的23小时内输完,2.,术前无额外缺失量,2020/11/3,33,3.,补偿性(CVE)输液：一般57ml/kg，此例以7ml/kg计算=770=490ml,麻醉诱导前1520min开始的第一个小时输入 CVE490ml、累积缺失11002=550ml 和生理需要110ml，共计1150ml,余下累积缺失量550ml在第二和第三小时内输完,每小时补充生理需要110ml,2020/11/3,34,4.,继续损失量,术中出血：,术中第一、第二和第三小时失血150、150、50ml，平衡液以341、胶体液以11补充,5.,额外补充量：胃大部切除术属中等手术，需48ml/kg，按6ml/kg计算为670=420ml .,2020/11/3,35,此例病人共需补液量,补偿性扩容=490ml（推荐胶体）,生理需要=4110=440ml,累计缺失=11010=1100ml,继续缺失=3503=1050 ml或胶体350ml,额外补充量=420ml,补偿性扩容随麻醉作用的消失而消除，第三间隙液术后会逐渐进入血液循环,需多少补多少 , 而不是缺多少补多少,2020/11/3,36,术中输液实际可分二步,第一步：扩容,首先补充术前累积缺失量和麻醉引起的CVE,第二步：维持,继续缺失量+生理需要量+第三间隙丢失量,2020/11/3,37,术中输什么？,术中输血的指征无可争议,特殊液体用于特殊目的：如5%NaHCO,3,-,、甘露醇等,争论的关键是输晶体液还是胶体液,晶胶比为21、11或其他，应无定论，需视具体情况而定,2020/11/3,38,输血指征,美国NIH推荐Hb100g/L 不必考虑输血,Hb 50ml/h,pH7.32,其他：呼吸系统、临床症状、体征等,2020/11/3,41,术后补液,生理需要量（如前述4-2-1法则）,额外损失量：,恶心、呕吐、胃肠减压 胃肠道丢失,伤口、引流管失血、失液,术后发热或室温过高 不显性失液,2020/11/3,42,脱水程度的估计,l轻度脱水 失水量占体重的2%3%或体重减轻5%，仅有一般的神经功能症状，如头痛、头晕无力，皮肤弹性稍有降低。高渗性脱水有口渴,2中度脱水 失水量占体重的3%6%或体重减轻5%10%脱水的体表症征已经明显，并开始出现循环功能不全的症征。,3重症脱水 失水量占体重的6%以上或体重减轻10%以上前述症征加重，甚至出现休克、昏迷。,2020/11/3,43,围术期电解质平衡失常,钠,钾,镁,2020/11/3,44,低钠血症,低钠血症,(血清Na145mmol/L),容量减少,容量正常,容量增多,2020/11/3,52,高渗性脱水时体液的分布变化,A,：,机体失液，并引起高渗性脱水；,B,：,ICF相对低渗，水向组织间液方向转移；,C,：,当血液浓缩，血浆胶体渗透压增高，组织液回流也增加,正常水平,血 浆,细胞间液,细胞内液,C,B,A,（高渗）,2020/11/3,53,代偿反应,代偿性反应及意义,：,除渴感障碍外均有明显口渴。ADH分泌增多，尿少、尿比重高。 ICF水分向ECF细胞外转移，ICF明显减少，细胞发生萎缩；ECF减少程度较轻。充分代偿使脱水早期血容量不易降低，故不容易发生休克。,2020/11/3,54,临床表现, 高渗性脱水轻度者（体液减少5%）血浆高渗使ADH分泌增多，醛固酮可正常，尿钠浓度偏高。中度脱水（体液减少5%10%），血容量和肾血流量明显降低，醛固酮分泌增加，尿钠浓度减低。重度脱水（体液减少10%）除循环功能和肾功能障碍外，脑细胞严重脱水，可引起严重程度不同的中枢神经系统症状，并可导致脑静脉破裂出血及蛛网膜下腔出血。汗腺分泌减少使散热功能降低，体温身高可导致“脱水热”（小儿常见）。,2020/11/3,55,治疗,ECF容量不足型,先等张后低张（循环衰竭纠正后）,计算公式：,分次补：1/21/3在48h补充，剩余的,1/21/3在2448h内继续补充,需水量（L）（1140/实测Na浓度）,BW0.6,2020/11/3,56,治疗,ECF 容量正常型：,单纯补水和低渗液（0.45NaCl，5GS）,ECF 容量增多型,排水排钠（注意血钠下降不宜过快）,2020/11/3,57,低钾血症(K3.5mmol/L),3.03.4mmol/L,2.52.9mmol/L,5.5mmol/L）,病因：,a.入多排少; b.分布异常,临床表现：,a.乏力，下肢腱反射减弱或消失。恶心，呕吐，腹痛,b.T波高尖，P波低平或消失 ，P-R间期延长，Q-T间期延长 ，,QRS增宽 心脏停跳,2020/11/3,62,治疗,除去病因为主，立即停止钾的摄入,拮抗剂：钙剂,促进钾向细胞内转移：25%50%葡萄糖溶液50100ml胰岛素10U,5碳酸氢钠:高钾血症合并酸中毒病人更有效,促进钾的排泄：排钾利尿剂,肾功能不全者可血液透析,2020/11/3,63,低镁血症 （Mg0.75mmol/L),高镁血症 （Mg1.25mmol/L),2020/11/3,64,体液治疗监测,术中输液是否合适的指标,血液动力学稳定：HR、BP、CVP,氧供需平衡,内脏灌注良好：尿量50ml/h,pH7.32,其他：呼吸系统、临症状、体征等,1 一般检查：体重，临床表现(皮肤弹性，眼球凹陷，组织水肿),2 生命体征：,BP,HR,CVP&PAWP,尿量、尿比重,3实验室检查： Blood-RT,Electroytes,血气分析,2020/11/3,65,THINKS!,2020/11/3,66,