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,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style, o g o,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,药物性肝硬化合并药源性血小板减少症1例分析,肝胆胰内科,肖合军,病例分享,王某，男，,48,岁,主诉：,牙龈出血、乏力,1,个月。,现病史：,1,个月前无明显诱因牙龈出血，伴乏力、 厌油腻,无发热及咳嗽、咳痰。超声提示肝脏回声增强、脾大，胃镜食管静脉曲张，血常规显示 血小板明显减少，近期体重减轻约,10kg,。,病例分享,既往史,：,否认病毒性肝炎感染病史，否认慢性心脏病病史。,“,银屑病,”,病史,20,余年，近,2,年间断服用含有,“,甲氨蝶呤,”,中药复方制剂治疗。,个人史,：,否认烟酒嗜好。,入科查体：,全身皮肤散在新鲜及陈旧性,红色、暗红色斑疹，压之不褪色,、伴有脱屑，无痛感。未见黄染及出血点。前胸部可见数个,蜘蛛痣,，未见肝掌。心、肺叩听诊无异常。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张。全腹部无明显压痛、反跳痛及肌紧张。,肝肋下未触及，脾肋下两指,，,Murphy,征阴性，移动性浊音阴性。,病例分享,辅助检查,：,（,2015-07-07-09,）,血常规及凝血功能：,血常规示红系、粒系、巨核系三系总体下降，以血小板减少为著,（白细胞总数,3.4*109/L,，中性粒细胞计数,1.8*109/L,，红细胞计数,3.41*1012/L,，血红蛋白含量,123g/l,，血小板计数,14*109/L,）；网织红细胞计数及体积 正常。,凝血常规 纤维蛋白原测定 1.95g/L（2-4），抗凝血酶 48（80-130）,，余指标均正常。,肝功：,ALT 53U/L,，,AST 50U/L,，白蛋白,37.9g/L,，碱性磷酸酶,129U/L,，,Y-,谷氨酰转肽酶,63.2U/L,，胆碱脂酶,3805U/L,，总胆汁酸,13.6umol/L,；,病例分享,贫血五项 ：促红细胞生成素,49.79mIU/ml,。,肝炎病毒系列：未见异常（甲、乙、丙、戊肝炎病毒标志物）。,梅毒、,HIV,检测未见异常。,甲功八项、血糖、血脂检测未见异常。,ANA,谱,:,52kDa蛋白抗体,阳性(+),，抗增殖性细胞核抗体,阳性（+）,余未见异常。,病例分享,肝胆脾超声：,(,2015-07-07),肝门静脉,内径约,1.7cm,。胆囊大小,6.9cm2.5cm,，壁厚约,0.4cm,，,脾厚,4.7cm,，肋下,3.2cm,。脾长径约,13.1cm,。印诊：肝弥漫性回声异常、门脉增宽、胆囊壁毛糙，脾大。,肝脾,CT;,肝裂增宽，脾略增厚。,胸部,CT,：右肺上叶胸膜下区可见,少许,斑片状密度增高影。,胃镜,：,慢性萎缩性胃炎，,食管静脉曲张（轻度）,。,病例分享,诊断：,肝硬化,肝功能失代偿期,肺部感染,血小板减少症？,银屑病,病情分析如下：,一、肝功改变；排除病毒性肝病、酒精性肝病、淤血性肝病、代谢 性肝病。考虑药物性肝损害，是否合并自身免疫性肝损害？,二、,血小板减少：,肝硬化脾亢,?,血液系统疾病,?,药源性血小板减少症？免疫性血小板减少症？,三、上述症状是否与感染有关？,胸部,CT,示少许片状增高影，感染较轻，无发热、咳嗽、咳痰，血常规三系减少，与之不符。,病例分享,治疗：,入院后给予保肝（美能）、抗感染（哌拉西林）、多次输入血小板治疗。,但是血常规示血小板均一过性升高，后降至入院水平。,血小板减少：,药源性血小板减少症？血液系统疾病,?,免疫性血小板减少症（特发性血小板减少性紫癜）？,病例分享,治疗过程,：,血液科会诊：输血小板，建议骨穿。,骨穿诊断：,增生性骨髓,。（骨髓增生活跃，粒红比值减低，粒系增生，以偏成熟阶段为主，红系增生，以中晚幼红为主，巨核细胞易见，以产板巨为主。,),复查血常规：,血小板计数,45.0*109/L,，两天后复查,血小板计数,21.0*109/L,。,根据骨穿、检查及临床表现，,排除血液系统疾病，,免疫性血小板减少症,。,药源性血小板减少症？,病例分享,药源性血小板减少症,(DITP),：,是由于某些药物所致周围血液中血小板计数减少，从而导致的出血性疾病。当药物所致血小板计数低于,100,*109/L,时，可诊断为血小板减少症，重症可致血小板减少至,5,*109/L,以下。,常见药物：抗凝血药物如肝素、,抗肿瘤药物,和免疫抑制剂、抗菌药如氯霉素、解热镇痛药如阿斯匹林、利尿药如氯噻嗪、抗癫痫药物如苯妥英钠、降血糖药如氯磺丙脲，雌激素、,某些中药制剂、,降血脂药物、洋地黄类、有机砷类等。,病例分享,DITP,血小板减少机制,：,骨髓抑制性血小板减少：,某些药物具有抑制巨核细胞生成或对巨核细胞有直接毒性作用，大剂量应用可引起造血干细胞数量减少和质的缺陷，因此引起造血障碍。,免疫介导的血小板减少：,某些药物具有抗原性，进入人体后，人体可产生药物依赖性抗体，药物依赖性抗体作用于血小板致其破坏。其作用方式有：,(1),半抗原型。,(2),免疫复合物型。,(3),自身免疫型。,机制不明：某些药物对血小板有直接破坏作用。,病例分享,血小板减少病因：,1.,生成减少：,（,1,）,特发性血小板减少性紫癫,、慢性再生障碍性贫血,(CAA),和骨髓增生异常综合征,(MDS),等。,（,2,）感染,:,见于小儿急性特发性血小板减少性紫癫。,（,3,）放、化疗后。,2.,血小板破坏增多,（,1,）自身免疫性疾病引起：如系统性红斑狼疮,(SLE),、类风湿性关节炎等。,（,2,）抗磷脂综合征,（,3,）人类免疫缺陷病毒,(HIV),（,4,）,药物性血小板减少症,3.,血栓性血小板减少性紫癜,(TTP),4.,血小板分布异常引起血小板生成减少,如,脾亢、,骨髓纤维化、,肝硬化,等导致脾肿大，可使血小板在肝脏、脾脏滞留，血小板分布异常，引起血小板生成减少。,病例分享,诊断标准：,(1),发病前有确切应用某种引起血小板减少症的药物史，且停药后血小板减少症状减轻或血小板计数恢复正常,;,(2),起病前仅用了某一种药物，或同时使用了其他药物后继续使其他药物不影响血小板计数。,(3),排除了其他可导致血小板减少症的原因,;,(4),重新使用该药后血小板减少症又复发。,1,、,2,、,4,、完全符合,，其他病因排除，诊断,DITP,病例分享,肝穿回报：,重度慢性肝炎,（,G4,，,S3-4,）,。,(,穿刺肝组织汇管区扩大，内有多量慢性炎细胞浸润，纤维组织增生明显，肝小叶内见有坏死,),但患者目前仍不能完全排除自身免疫性肝损害，建议送检上级医院复查。,病例分享,（解放军,302,医院）肝穿,：,肝小叶结构紊乱，假小叶结构生成。汇管区明显扩大，纤维组织增生，纤维间隔生成，大量混合性细胞浸润，易见分叶核白细胞，中度界面炎，小胆管增生明显，小叶间静脉扩张明显；肝内较多炎细胞浸润；肝细胞区域性气球样变，较多点灶状坏死，可见融合状坏死，部分区域肝细胞大片状坏死、消失，代之以增生的胆管。,病理诊断：,肝硬化，活动期，考虑慢性药物性肝损伤所致,。,至此，,药物性肝硬化合并药源性血小板减少症,诊断明确。,病例分享,结语：,药物导致的血小板减少症是一种较常见的药源性血液性疾病，可危害患者的健康甚至生命。而多数药物引起的血小板减少症常常被忽视。因此，应用可能引起血小板减少的药物时，应严格掌握适应证和禁忌证，权衡利弊，控制用药剂量，减少联合用药，增强预防意识，并进行血小板计数监测。,Thank You !,
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