危重病人的识别和监护

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,危重病人的识别和监护,张建凤,2014-07,2020/11/3,1,主要内容,1、危重病人的特点,2、如何发现危重病人,3、常用的监护技术,2020/11/3,2,学习目标,1、了解危重病人特点,2、熟悉危重病人常用监护技术,3、掌握危重病人识别方法,2020/11/3,3,一、,危重病人的特点,生命体征不平稳,病情复杂变化快,常伴两个以上器官功能不稳定减退或衰竭,存在或潜在生命危险,关注病人在危重状态时的特点,2020/11/3,4,有生命危险的,急危重症,五,种表现,A.,Asphyxia,窒息及呼吸困难,（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）,B.,Bleeding,大出血与休克,（短时间内急性出血量,800ml）,C. C,1：,Cardiopalmus,心悸,或者,C,2,：,Coma,昏迷,D.,Dying (die),正在发生的死亡,（心脏停搏时间不超过8 10分钟）,2020/11/3,5,主要内容,1、危重病人的特点,2、如何发现危重病人,3,、常用的监护技术,2020/11/3,6,突然的病情变化,您遇到过吗？,突然变化还是突然发现？,2020/11/3,7,不少病情突变源于我们的疏忽,一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释 ，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。,评判性思维,2020/11/3,8,追本溯源-可能存在的问题,观察不到位,轻视病情,麻痹,麻木,基本理论不牢,人员配置不够，“我很忙”,盲目的轻信,“传声筒、呼叫铃”,2020/11/3,9,警惕以下患者-高危患者,急诊入院（信息受限）,高龄（储备能力受限）,严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）,严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）,需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术,严重的出血或需要大量输血,恶化或没有改善,免疫不全,2020/11/3,10,从日常工作中梳理出,2020/11/3,11,最好的策略-预防,早期采用简单的治疗措施,进行较容易的处理,预防病情进一步恶化,为诊断和治疗赢得时间,2020/11/3,12,容易得到的资料,病人一般情况,神智、皮肤色泽、体态,尿、便、引流液,生命体征,T、P、R、BP、SPO,2,化验结果,血糖、K,+,、NA,+、,CL,-,、MG,+,血常规、血气、Lac,血小板、APTT,2020/11/3,13,一般情况神智、皮肤色泽、尿,神智,：反映中枢神经系统灌注,皮肤色泽,：反映皮肤灌注,尿,：反映肾脏灌注,2020/11/3,14,引流液,性状,量,2020/11/3,15,生命体征-T,监测部位,口温,腋温,肛温,血温,鼓膜温度、食道温度、皮肤温度,核心温度与皮肤温度差,2020/11/3,16,临床意义,连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变,正常温差：2,温差大：,温差小：,2020/11/3,17,HR、P,对心排血量影响,在一定范围内，HR增加，CO增加,HR160次/分，CO减少,HR7.0mmol/L时，心电图有异常变化,2020/11/3,27,动脉血气,（1）PH：反映机体酸碱平衡,（2）PaCO,2,：反映肺通气功能,（3）PaO,2,：反映肺交换或氧和功能,30mmHg，心跳呼吸停止的危险,2020/11/3,28,血气分析,2020/11/3,29,动脉血乳酸,正常值：12,mmol/L,意义：细胞缺氧,非缺氧性因素：麻醉药、输入含果糖药物、酒精中毒、失代偿性糖尿病,2020/11/3,30,血小板,5010,9,/L：会有出血危险,2010,9,/L：出血危险加大,1010,9,/L：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而危及生命,2020/11/3,31,主要内容,1、危重病人的特点,2、常见重症的范畴,3、如何发现危重病人,4,、常用的监护技术,2020/11/3,32,重症监护病房,危重监护是一种对危重病人进行护理和治疗的组织形式。,主要作用：是用现代化的仪器设备来监护病人，快速做出明确诊断，及时发现潜在的危险。,2020/11/3,33,病房一角,2020/11/3,34,备用床,2020/11/3,35,常用的监护技术,：,1、血流动力学,动脉压监测、CVP监测、肺动脉压监测、心排血量监测、混合静脉血氧浓度监测、经食管超声、循环功能的判断,2,、,呼吸功能,肺功能监测、呼吸运动监测、血气分析,3,、,脑功能,颅内压监测、脑电图 、 脑血流图,4,、,泌尿系统,尿、肾功能监测,5、,周围循环,2020/11/3,36,1、血流动力学监测分类,无创伤性:心率、血压(NIBP)监测、心电图(ECG)、血氧饱和度及颈静脉的充盈程度、经食管超声。,创伤性:有创动脉血压监测、中心静脉压监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监测、心排血量监测、血管阻力监测等。,2020/11/3,37,2020/11/3,38,有创动脉血压,2020/11/3,39,中心静脉压波形,2020/11/3,40,2、呼吸系统监测及护理,监测,一、一般性观察,（一）、,症状,安静、呼吸平稳为正常，烦躁不安、三凹征、呼吸频率快为异常,（二）、,体征,视诊 、触诊、叩诊、听诊,（三）、,胸片,二、换气功能监测,（一）、,血氧饱和度监测,能及时发现低氧血症，注意保持肢体末梢温度,（二）、,PaO,2,/FiO,2,300mmHg,换气障碍,2020/11/3,41,2、呼吸系统监测及护理,（三）,肺泡动脉氧分压差,-,A-aDO,2,反映肺内气体交换效率的指标,三、呼吸力学监测,（一）,气道阻力,反映气道阻塞情况、评价气道病变,（二）,肺顺应性,静态和动态,评价肺组织的弹性、检测小气道疾患,（三）,压力容量环,2020/11/3,42,2020/11/3,43,2020/11/3,44,基本护理技术,一、氧气疗法,二、加湿及雾化疗法,三、无创通气,始与1969年，以口/鼻面罩和患者相连,只适用于（1）神志清醒（2）身体和精神上能接受（3）对治疗的依从性较好者,四、机械通气,（一）、定义：用呼吸机把气体送入及排出肺部的一种技术。,2020/11/3,45,（四）机械通气与病人的连接方式,气管插管,气管切开,2020/11/3,46,3、脑功能监测及护理,一、监测,（一）、意识状态的观察,（二）、检查瞳孔,大小,对称,对光反应,2020/11/3,47,常见临床表现烦躁不安,病情变化前的表现之一,切忌轻易错过,休克,脑疝,大出血前,昏迷前,实际上不少患者的烦躁就是死亡前的 挣扎,2020/11/3,48,（三）,、颅内压监测（ICP）,ICP的目的,：观察病情变化、决定手术时机，观察并知道脱水药的应用,正常值：1015mmHg/818cmH2O,高颅压：ICP15mmHg/18cmH2O,测定方法：,脑室内测压,硬膜下测压,硬膜外测压,2020/11/3,49,（四）其他监测方法：脑电图 脑压监测、大脑灌流压监测、经脑多普勒、颈静脉球血氧饱和度监测,二、护理,1、神经系统评估,2、呼吸系统处理,3、维持体温,4 、引流管护理,5 、观察并发症及术后损伤,2020/11/3,50,引流管护理,2020/11/3,51,亚低温,2020/11/3,52,4、泌尿系监测,一、监测,1、尿的观察,（1）、尿量 反映肾脏灌注的重要参数，若危重病人每小时尿量17ml需考虑有无肾功能不全。,1.020，肾功能衰竭时，尿比重1.020,（2）血尿素氮（BUN)与肌酐(Cr） 肾功能正常时BUN/ Cr为10：1,2020/11/3,54,5、周围循环监测,周围循环可反映外周组织的灌注状态。除了动脉压是周围循环监测的重要指标外，临床上常采用一些,间接而简便,的指标。,1 毛细血管充盈时间：正常为：23s。,2 体温：正常时中心温度与外周温度差。,3皮肤黏膜,2020/11/3,55,皮肤黏膜,皮肤,苍白、四肢湿冷提示休克；,皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；,皮肤黏膜黄染可能为,肝细胞性、溶,血,性或者阻塞性,黄疸所致,；,皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了,DIC（全身弥漫性血管内,凝血,）。,2020/11/3,56,组织灌注不足的表现,皮肤花斑,四肢冰冷,毛细血管再充盈时间延长,尿量减少,意识障碍,代谢性酸中毒,乳酸酸中毒,ScvO,2, 70%,2020/11/3,57,最基本的五项急救首要措施,适用于任何急危重症：,（1）体位仰卧、侧卧或端坐位,（2）开放气道保持呼吸道畅通,（3）有效吸氧鼻导管或面罩,（4）建立静脉通路应通畅可靠,（5）纠正水电酸硷失衡酌情静,脉输液（多选平衡盐液和糖水）,2020/11/3,58,小结,危重病人病情变化，,护士在执行医嘱、观察病情、科学研究中均应用评判性思维方式，即用质疑和探究的思维方式来进行护理工作，才能提高护理质量。,“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录,2020/11/3,59,几点建议,一、突破思维定势,二、细节决定安全,三、缺乏思考能力,四、惰性造成后果,五、不凭感觉做事,2020/11/3,60,问题,低血糖神经缺糖表现,低钾、高钾血症表现,护士临床容易观察到的资料,2020/11/3,61,谢 谢 !,Any question?,医生的正确判断与处理,护士的细心观察与提醒,2020/11/3,62,谢谢！,2020/11/3,63,