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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血管外科疾病,第一节 概论,血管疾病归纳起来主要有：狭窄、闭塞、局限性扩张、破裂、倒流。,常见症状：,一 疼痛：,1.间歇性:,2.持续性:,二 肿胀:,静脉,淋巴性,三 感觉异常：,1沉重,2 异样感觉,3 感觉丧失,四 皮温改变,升高或寒冷,五色泽改变：,正常：淡红色,异常：苍白、暗红、发绀,指压性色泽改变,运动性色泽改变,体位性色泽改变,六形态改变：,动脉,静脉,七肿块:,搏动性肿,无搏动性肿块,八营养性改变:,皮肤营养障碍性改变,溃疡、坏疽,肢体增长、变粗,第二节动脉系统疾病,一 血栓闭塞性脉管炎,(一)病因：,未明，可能与下述因素有关：,1外因：,吸烟,、寒冷、外伤、感染,2内因：自身免疫功能紊乱、激素失调、遗传基因异常,(二)病理：,1 中小A、V，以A为主,2受累A硬而缩窄，呈节段分布。,3活动期：血管全层炎症，腔内血栓形成。,4后期：炎症消退，血栓机化，,5,神经肌肉骨均出现缺血性退行变化,(三)临床表现：缺血症状：,1疼痛： 间歇性跛行或静息痛,2感觉异常：麻木、麻痹、针刺或蚁行,3皮温改变：低(怕冷),4色泽改变：苍白或发绀,5形态改变：动脉:搏动消失或减弱、游走性浅V炎,6营养性改变: 皮肤肌肉营养障碍性改变萎缩 、溃疡、坏疽,(四)临床分期,第一期:,仅有轻微麻木、发凉,皮温低、色泽稍苍白、动脉搏动减弱,踝肱指数200m、IIb200m,色泽 :较苍白,A搏动消失、,营养缺乏性改变(皮干肌萎甲厚脆),第三期:,缺血性静息痛(夜间剧抱足或下垂沿)皮更凉,色泽 :更苍白或趾腹呈暗红色,第四期:坏疽期(完全闭塞):,1疼痛加剧,2 营养改变 :干性坏疽、溃疡、 湿性坏疽、,3感染症状:,踝肱指数0.3,(四)检查,一般检查：,(1)跛行距离、时间测定,(2)皮温测定:,(3)Buerger试验:,(4)动脉搏动消失或减弱,二特殊检查：,(1)无创检查：,多普勒超声：,节段测压:踝肱指数:正常1 ；缺血0.51.0，,严重缺血0.5；,多普勒显象仪：,肢体血流图：,(2)动脉造影,多节段A狭窄或闭塞,动脉滋养血管显影,常累及胫前、后和腓动脉,后期可累及腘、股A,(五)诊断要点：,1,青壮年男性，有吸烟嗜好,2肢体缺血性表现,3有游走性浅V炎,4患肢A搏动消失或减弱,5除吸烟外无其它易致A硬化因素,（六）鉴别诊断：,1A粥样硬化性闭塞:,2多发性大A炎:,3糖尿病性坏疽:,4.雷诺病,(七)治疗：,防止进展、改善增进循环,1一般疗法：,(1)禁烟、防冷、湿、热,（2）镇痛,(3)Buerger运动,2药物治疗：,(1)中草药,(2)舒血管、抑血小板药:,(3)抗菌素,3高压氧疗法：,提高血氧含量，增加肢体氧供。34h qd10 57d 后再次 23次,4手 术：,促进血运，重建血供,(1)腰交感N切除术,(2)A重建术:,(3) 清创及戳肢术,二 动脉硬化性闭塞症 （ASO）,(1)特点：,全身性疾病，大、中A(腹主A远侧及髂股腘A)多见，男多于女，年龄45,(2)病因：,不清，易患因素如下：高脂蛋白血症、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、高 密度脂蛋白低下,(3)病理：,内膜粥样硬化斑，中层组织变性或钙化，腔内可继发血栓，至A狭窄、闭塞(呈节段型)，重者可至肢端坏疽。,(4)临床表现：,早期：间歇性跛行，A搏动弱或消失，皮薄亮，脱毛，皮下脂肪消失，肌萎缩，甲厚，骨质疏松等,后期：静息痛、足趾冷、绀、坏疽、溃疡（进展及轻重与侧支多少有关）,(5)检查：,1一般检查：血脂、EKG、心功能、眼底,2无创检查：,3X线 ：,平片:,血管造影(MRA/DSA):,(6)诊断：,1老年患者,2有易患因素,3缺血性临床表现,4血管造影或无创检查,(7)鉴别诊断：,Buerger病(P676表49-1)、,大A炎、,动脉栓塞,(8)治疗：,1控制处理易患因素，促进侧支循环:,2手术（影响生活和工作者）：,血管腔内成形术(PTA图49-1)、内膜剥脱术、旁路转流术,三 动脉栓塞,(一)病因： ：,栓子随血流停顿在口径相似的A内,造成血流障碍 。血栓可流入脑部、内脏、肢体动脉,一般停顿在分叉处,下肢多见。,(二)病理：,A痉挛 内皮细胞变性, A壁退行性变 继发血栓,严重缺血612小时,组织可坏死,肌肉及神经功能丧失,(三)临床表现：,起病急、症状重、进展快,15“P”症状：Pain(疼痛)、Parasthesia(感觉异常)、Paralysis(麻痹)、Pulseless (无脉)、Pallor(苍白),2.皮温改变：栓塞远端一掌宽以远冰冷(图50-2),3.全身影响：Bp下降;高血钾、肌红蛋白尿、代酸等代谢障碍(肢体坏疽致)、 肾衰、休克、死亡。,(四)检查：,皮温测定、,多普勒超声波、,A造影、,栓塞原因检查（EKG、心脏X线、生化和酶）。,(五)诊断：,心脏病伴房颤或医源性因素，突发5“P”,(六)治疗：,非手术疗法：,抗凝祛聚、溶栓、扩血管、解痉止痛,适用于:小A栓塞;不能耐受手术;已有明显坏死征象,手 术：,取栓术（除坏疽或侧支良好者）:Fogarty球囊导管取栓,辅助性手术：骨筋膜切开减压、戳肢等,必须及时处理伴随病症,第三节 下肢静脉系统疾病,一病生：,下肢V系统压力上升皮、皮下组织营养障碍：色素、溃疡等,二分类：,根据血流动力学变化分为：,1下肢静脉倒流性疾病：单纯性下肢浅V曲张、,2原发性下肢深静脉瓣膜功能不全(DVI),3 下肢静脉回流障碍性病变：血栓,下肢慢性静脉功能不全(CVI),临床表现：,下肢沉重、疲劳、胀痛、浅V曲张、踝或(和)小腿浮肿、皮肤营养性不良,分类：,(1)按病因分：先天性瓣膜及关闭功能异常；,原发性瓣膜功能不全；,继发性瓣膜功能不全,(2)按病变范围：单纯累及浅V；同时累及交通支；浅V、交通支、深静脉同时累及。,(3)按血流动力学：逆流、阻塞、阻塞兼逆流。,一原发性下肢静脉曲张,指 单纯累及隐静脉， 浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态,(一).病因:,.潜在原因(与遗传有关):,V壁较弱、V瓣膜缺陷.,浅V内压增加:,血柱重力及增加血柱重力的行为:体力劳动、长期站立、咳嗽、便秘等,(二).病生:,隐股瓣膜遭破坏远侧大隐V、交通V瓣膜破坏小隐V 瓣膜破坏,(三)临床表现:,早期:以V曲张为主要表现:大隐V多见,左下肢多见,后期(交通V瓣破坏后):肢体轻度肿胀;足靴区营养性变化:色素、皮萎、脱屑、瘙痒、溃疡等。,(四)诊断:,1临床表现,2下述试验及检查(了解浅V、交通V瓣膜功能，深V回流情况)图50-8,(1):大隐V瓣膜功能试验 (Trendelenburg):,(2)深V通畅试验(Perthes):,(3)交通V瓣膜功能试验(Pratt):,(五)鉴别诊断:,1原发性下肢深静脉瓣膜功能不全(DVI),2下肢深V血栓后遗症：,3AV：,4*KTS（静脉畸形骨肥大综合症）,5*腘V陷迫综合症,(六)治疗:,1非手术疗法:控制症状进展,(1）穿弹力袜或弹力绷带,（2）休息多抬高患肢,适应症:病变局限轻、妊娠、不能耐受手术者,2硬化剂注射和压迫疗法：,1硬化剂：,适应症：单纯型病变、手术辅助疗法,3手术疗法:,(1)高位结扎大或小隐V ;,(2)剥脱大或小隐V;,(3)结扎功能不全交通支,有症状者除非手术禁忌,均应手术,(七)并发症及其处理:,1血栓性浅V炎：,抗生素及局部热敷,症状消退怕后手术.,2湿疹、溃疡：控制感染、抬高患肢300(高于心脏水平),3急性出血：抬高患肢加压，必要时结扎止血，以后手术。,二. 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,指深V瓣膜不能紧密关闭,引起血液逆流,(一)原因：,不明,可能因素有:,1.瓣膜结构薄弱,2.V扩张致瓣膜相对关闭不全,3.瓣膜发育异常,4.小腿肌关节泵功能不良,(二)病生：,1血柱重力破坏股浅V第一对瓣膜-第二、三 -,2股深V开口横向外方，少受血柱重力影响,3大隐V瓣膜：位置浅且缺少肌肉保护，在股浅V瓣膜破坏前已失去功能，故大隐V瓣膜、股浅V功能不全同时存在.,(三)临表：,1轻度：早期病人重垂不适，浅V曲张，踝轻度肿胀。,2中度：足靴区色素，久站胀痛，肿胀。,3重度：站立疼痛,肿胀明显,浅V曲张加重,足靴区广泛性皮肤改变溃疡,(四)检查：,1深V顺行造影：,2深V逆行造影：,0级:无造影剂泄漏,I级:少许泄漏,不超过大腿近段,II级:逆流止于膝关节水平,III级超过膝关节水平,IV级:倒流达踝,3静脉测压：,反映逆流性郁血，作为筛选检查（间接反映瓣膜功能）,4无创检查：,多普勒超声血流仪和光电体积描记仪,(五)诊断：,临床表现,瓣膜功能检查(必须做)：深V造影、V测压、无创检查。,(六)鉴别诊断：,深V血栓后遗症(P642表50-2),A-V、,腘V陷迫综合症、,KTS,(七)治疗：,瓣膜功能不全II级以上者考虑手术,1V瓣膜修复术,2股V瓣膜环形缩窄术（包瓣）,3.带瓣V段移植术：臂V、腋V,4.半腱肌股二头肌腱袢腘V瓣膜代替术,同时做浅V、交通静脉手术。,三 下肢深静脉血栓,血液不正常地在深V内凝聚，导致V回流障碍.好发于下肢,(一)病因：,1血流缓慢：,2 V壁损伤：,3高凝状态：,(二)病理：,血栓组成：头部：白血栓,颈部：混合血栓,尾：红血栓,(三)临表及分型：,1上肢V血栓形成:,(1)腋V:前臂手胀痛,手活动受限,(2)腋锁V汇合部:整个上肢胀痛,伴浅V扩张,2.上腔V血栓形成 :,起因:纵隔器官或肺肿瘤,表现: 上肢V回流障碍表现,眼睑面颈肿胀,颈前胸壁肩浅V扩张,3.下腔V:,多为下肢深V血栓向上蔓延致,表现: 双下肢深V回流障碍表现,躯干浅V扩张,血流方向向头端,4 下肢深V血栓形成:,根据急性期血栓解剖部位分型:,中央型：,髂股V：起病急,左多于右,周围型：,股V及小腿深V:,股V血栓:大腿肿痛,肿胀并不重,小腿深V血栓:突发小腿疼痛,足不能踏平,行走加重. 小腿肿胀有压痛, homans征阳性,混合型：,全下肢深V血栓形成,全下肢肿胀剧痛,股三角区、腘窝、小腿肌层都有压痛,伴体温升高和脉速(股白肿),根据临床病程演变分型,闭塞型:,部分再通型:,再通型:,再发型 :再通V内再次急性血栓形成.,(四)检查和诊断：,突发肢体肿胀、疼痛、浅V扩张,都应考虑,作下列检查确诊:,1.超声多普勒,2.放射性核素检查:V注射I125纤维蛋白原,能为新鲜血栓摄取,能早期检出周围型血栓,用于高危病人筛选检查.,3.V造影:有无血栓,位置,范围,形态,侧支情况.确诊方法(金黄标准),主要X表现:闭塞和中断;充盈缺损;再通;侧支循环形成,(五)预防：,1抗凝、祛聚疗法：对易造成V血栓的手术病人,2术后病人常作足的伸屈运动，早期下床活动。,(六)治疗：,根据病变类型各实际病期而定：,1非手术治疗:,(1)一般处理:卧床,抬高患肢,起床时穿弹力袜.,(2)溶栓:,(3)抗凝:肝素和香豆素衍生物(首先华法令),前者先用.,(4)祛聚:低右,阿斯匹林,潘生丁,丹参片,稀血、防粘、祛聚,2手术：,髂股血栓，病期小于48h.或有股青肿者.,(七)并发症：,肺栓塞,可按置金属滤网预防.,（八）后遗症：,闭塞为主者:非手术治疗为主,髂股V闭塞但股V通畅者:大隐V交叉转流术,完全再通者:采用原发性下肢深静脉瓣膜功能不全手术方法,
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