晚期结直肠癌寡转移治疗策略

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,mCRC,寡转移的整体治疗策略,内容概要,寡转移概念及其对,mCRC,治疗策略的影响,mCRC,寡转移的治疗思路,全身治疗与局部治疗的布局,围手术期策略,转化治疗策略,挑选合适的局部治疗方式,mCRC,寡转移的生物学行为筛选,内容概要,寡转移概念及其对,mCRC,治疗策略的影响,mCRC,寡转移的治疗思路,全身治疗与局部治疗的布局,围手术期策略,转化治疗策略,挑选合适的局部治疗方式,mCRC,寡转移的生物学行为筛选,2014 ESMO,指南,:,目标导向的治疗策略,Van Cutsem E, et al. Ann Oncol 2014; 00(0): iii1-iii9.,治愈,初始可切,快速缩小肿瘤,/,疾病控制,疾病恶化伴有症状,组,2,疾病控制,/,低毒,无症状,组,3,患者,目标,并非所有患者需要高强度治疗,最大程度缩小肿瘤,潜在可切,组,1,治疗强度,组,0,三药,/,双药,+,靶向治疗,双药,+,靶向治疗,持续治疗,诱导,+,维持,手术,低毒双药,/,单药,+,靶向治疗,FOLFOX,围术期化疗,2016 ESMO mCRC,共识,:,框架结构,前言,分子病理及生物标志物：,推荐,1-7,新兴标志物,/,新兴技术：,推荐,8,、,9,局部毁损性治疗和寡转移疾病的处理：,推荐,10-17,广泛转移性疾病的处理：,推荐,18-21,一线及后线治疗中细胞毒药物和生物靶向制剂使用的共识推荐,基于患者分类和治疗目标,可切除,-NED:,推荐,12,不可切除,转化缩瘤：,推荐,A1a A1h,减状缩瘤：,推荐,A2a A2d,疾病控制：,推荐,B1a B1e,2016 ESMO,新分类：,mCRC,身体状况分类：,Fit vs Unfit,临床决策时先行,疾病本质分类：,局限性,mCRC,（寡转移）,vs,广泛性,mCRC,制定具体治疗方法的核心,2016 ESMO mCRC,主要改变,分类替代传统分组,患者状况分类,：,fit,、,unfit,疾病状态分类,：寡转移、广泛转移,强调局部治疗在,寡转移性疾病,中的价值,局部毁损性治疗“（,Local Ablative Treatment,，,LAT,）,手术,非手术,LATs,治疗目标的调整,治愈：,R0,、,NED,缩瘤：转化、减状,疾病控制,“寡转移”,Oligometastasis,概念提出：,1995,年,芝加哥大学：生物科学系前主任,Samuel Hellman,和医学中心放射和分子治疗科主任,Ralph Weichselbaum,提出,定义：,寡转移指肿瘤转移过程中的一种中间状态,它是介于局限性原发瘤及广泛性转移瘤之间生物侵袭性较温和的阶段，在这个阶段中，原发性肿瘤只引起少数局部的继发性肿瘤，通常,5,个。,代表潜在可治疗的状态，治疗的关键是手术、放疗和射频消融等局部治疗，同时应用全身化疗兼顾预防进一步的远处转移。,目前肺癌、乳腺癌、前列腺癌,.,结直肠癌寡转移定义：,结直肠癌寡转移：,ESMO,在,2015,年首先提出、,2016,系统阐述,2016 ESMO,定义： ,2,个部位，,5,个病灶,概念延伸：,寡复发：,oligo-recurrence,同时性寡转移：,sync-oligometastasis,寡进展：,oligo-propression,mCRC,寡转移的三种类型,同时性寡转移,异时性寡转移,广泛转移全身系统治疗后诱导形成寡转移（生物学转化？）,转移部位以肝、肺、非区域淋巴结为主,仅肝转移：,30%,60%,仅肺转移：,5%,10%,肝肺双脏器转移：,10%,Lancet Oncol 2013; 14: e2837,mCRC,寡转移的重要性,寡转移的治疗终点：,NED,（无瘤状态）,寡转移的治疗原则：全身治疗,+,局部治疗（包括手术）,寡转移的治疗核心：最佳的,围手术期治疗方案,对于所有的,OMD,患者，除了手术以外，均应考虑积极的局部治疗，可以和手术联合使用,；,如因伴发病、估计残余器官功能不足或其他因素而无法手术的,OMD,，更应积极应用各种局部治疗手段来配合全身化疗。,常用的非手术局部治疗手段包括：各种消融术（射频、微波、冷冻等）、立体定向放疗（,SBRT,）、高剂量近距离放疗、放射性栓塞治疗等。,mCRC,治疗新理念,内容概要,寡转移概念及其对,mCRC,治疗策略的影响,mCRC,寡转移的治疗思路,全身治疗与局部治疗的布局,围手术期策略,转化治疗策略,挑选合适的局部治疗方式,mCRC,寡转移的生物学行为筛选,寡转移（,OMD,）,局部治疗与全身治疗的布局,mCRC,寡转移,(OMD),的处理,ESMO,2016,指南,mCRC,以,NED,及局部治疗为核心的策略也适用于,OMD,以治疗目标为导向的临床治疗策略,治愈,初始可切,快速缩小肿瘤,/,疾病控制,疾病恶化伴有症状,组,2,疾病控制,/,低毒,无症状,组,3,患者,目标,最大程度缩小肿瘤,潜在可切,组,1,治疗强度,组,0,手术,转化优先,姑息治疗,全程管理,围术期,初始可,NED,初 始 不 可,NED,mCRC,寡转移,非寡转移,转化治疗,手术,/,局部治疗,新辅助化疗,可,NED,？,是,是,否,系统治疗,转化为寡转移,或可,NED,？,可,NED,？,是,是,否,否,姑息性系统治疗,否,以,NED,及局部治疗为核心的,OMD,治疗策略,内容概要,寡转移概念及其对,mCRC,治疗策略的影响,mCRC,寡转移的治疗思路,全身治疗与局部治疗的布局,围手术期策略,转化治疗策略,挑选合适的局部治疗方式,mCRC,寡转移的生物学行为筛选,初始可,NED,的,mCRC,寡转移：围手术期治疗策略,治愈,初始可切,快速缩小肿瘤,/,疾病控制,疾病恶化伴有症状,组,2,疾病控制,/,低毒,无症状,组,3,患者,目标,最大程度缩小肿瘤,潜在可切,组,1,治疗强度,组,0,手术,围术期,初始可,NED,CRC,初始可,NED,寡转移的处理策略,治疗目标：,NED ,治愈,局部治疗后疗效更好，减少复发，长期生存,甄别快速进展者，避免过度,/,不必要的手术,/,局部治疗,新辅助化疗：,给予一个时间窗,-,“生物学等待窗”,初始可切除,mCRC: ESMO 2015,D Arnold, et al. WCGIC 2015,预后信息,技术,标准,FOLFOX,围手术期化疗,（或最好的全身治疗方案）,FOLFOX,围手术期化疗,不做术期化疗,（或潜在的辅助化疗）,转化治疗,用最好的全身治疗方案,差,好,极,好,容易,困难,预后因素：,多个转移灶,最大径,5cm,原发灶切除距离转移瘤出现的时间（同时性转移为,0,）,原发瘤淋巴结阳性,肿瘤标记物（,CEA,）升高,2012 ESMO,结直肠癌处理专家共识指南,Schmoll, et al. Ann Oncol 2012; 23: 2479-2516,转化治疗,(+,靶向,),技术性转化,生物学转化,不适用于,NEW EPOC,结论,初始可切除新辅助治疗中靶向选择：,不可一刀切，要区分具体情况,对于容易切除且预后良好者，不主张加靶向；（,NEW,EPOC,人群）,对于困难切除或预后不良者，应该增加靶向（非,NEW,EPOC,人群）,内容概要,寡转移概念及其对,mCRC,治疗策略的影响,mCRC,寡转移的治疗思路,全身治疗与局部治疗的布局,围手术期策略,转化治疗策略,挑选合适的局部治疗方式,mCRC,寡转移的生物学行为筛选,“,mCRC,转化治疗”新内涵,转化治疗：,技术性转化治疗：,technical conversion therapy,转化成功的预期概率相对较高,寡转移：初始不可,NED,转化为可,NED,生物学行为转化治疗：,biological conversion therapy,转化成功多为意外偶得,预后更差者主张按此类别处理,右半、,BRAF,突变、,MSI-H,寡转移：“非寡转移”转化为“寡转移”,转化治疗决策：需要考量的因素,患者的因素：,身体状况：仅,Fit,患者适合,疾病状况：技术性,vs,生物学转化,转化后局部治疗手段的倾向性：,手术为主,手术,+,局部毁损,非手术局部治疗为主,预后越差者，越避免过大的手术，越倾向选择非手术局部治疗,具体全身治疗方案的影响因素,最佳模式：化疗,+,靶向药物（,VEGF,、,EGFR,）,影响因素：预后、预测,方案要求：高效、低毒、安全、经济,基因状态：,RAS,、,BRAF,、,MSI,RAS/BRAF,双野生、,RAS,突变、,BRAF,突变、,MSI-H,原发瘤部位：左,vs,右,RAS/BRAF,野生型需要考虑原发瘤部位,突变型可不考虑,寡转移的转化治疗，更多的是技术转化和生物学行为筛选,转化治疗,需要好的身体：能耐受强烈治疗,需要好的方案：高的有效率，化疗,+,靶向,需要好的肿瘤生物学行为：能被治疗控制,mCRC,转化治疗的决策新思路,患者群体,首选方案,可选方案,RAS/BRAF,野生型,-,左半原发瘤,两药,+Cet,两药,+Bev,三药,+,/,-Cet/Bev,-,右半原发瘤,三药,+/-Bev,两药,+Bev,两药,/,三药,+Cet,（慎选，需要充分的基因检测）,R,AS,或,BRAF,突变型,三药,+/-Bev,安全性：,术前治疗疗程与手术并发症相关；,使用含,Bev,的方案时，需要特别关注外科相关安全性问题。,内容概要,寡转移概念及其对,mCRC,治疗策略的影响,mCRC,寡转移的治疗思路,全身治疗与局部治疗的布局,围手术期策略,转化治疗策略,挑选合适的局部治疗方式,mCRC,寡转移的生物学行为筛选,局部治疗与,OMD,mCRC,转移瘤的局部治疗手段,手术也是一种局部治疗，且是最重要的局部治疗手段；,毁损效果最好，但创伤也最大,其他局部治疗手段：,消融治疗：,射频消融（,RFA,）,微波消融,立体定向放疗（,SBRT,）,局部区域治疗,栓塞性治疗：放射性（,SIRT,）、化学性（,TACE,）,区域化疗：肝动脉插管灌注化疗（,HAI,）,内容概要,寡转移概念及其对,mCRC,治疗策略的影响,mCRC,寡转移的治疗思路,全身治疗与局部治疗的布局,围手术期策略,转化治疗策略,挑选合适的局部治疗方式,mCRC,寡转移的生物学行为筛选,风险评分有助于筛选,mCRC,进行切除,技术因素：近期效果,达到,R0,残余器官功能足够,（部位、数目、大小）,肿瘤学因素：远期疗效,切除后的复发、转移风险,（数目、大小、,LNM,、间隔）,mCRC,可切除性,Resectability,mCRC,可治愈性,Curability,影响,mCRC,转移瘤切除术后预后的因素,肿瘤临床病理参数：,CRS,（复发风险评分）,原发瘤的部位,基因层面：,RAS,、,BRAF,。,新兴标志物：,CTCs,、,ctDNA,肿瘤倍增时间,对治疗的反应,治疗后的肿瘤病理退缩（,TRG,）,治疗模式的影响：,mCRC,患者局部治疗筛选,/,预后评估,预后评估就是筛选生物学行为的过程；,全身治疗的疗效和持续时间是观察生物学行为的最佳手段；,筛选好的患者进行积极的局部治疗；,筛选差的患者避免过度的积极治疗（尤其是手术）,尤其适用于转化后,OMD,的治疗决策,mCRC,寡转移治疗策略 结语,如何优化结直肠癌寡转移的治疗？,仔细评估预后及生物学行为,合理布局全身治疗与局部治疗的顺序,使用积极、有效的全身治疗方案（化疗、靶向）,选择合理的局部治疗手段（手术、其他）,寡转移：以,NED,为目标,非寡转移：想尽办法变为寡转移,“有效的全身治疗,+,积极的局部治疗”缺一不可,Insights Into Surgical Oncology,Biology is,King,;,Selection of cases is,Queen,The technical details of surgical procedures are,Princes,and,Princesses,Blake Cady. Basic principles in surgical oncology. Arch Surg. 1997;132:338-46.,Insights Into Surgical Oncology,Biology is King;,Selection of cases is Queen,The technical details of surgical procedures are princes and princesses,of the realm who,frequently try to overthrow,the powerful forces of the King and Queen,usually,to,no,long-term,avail, although with some,temporary,apparent,victories,.,Blake Cady. Basic principles in surgical oncology. Arch Surg. 1997;132:338-46.,WHAT IS THE BIOLOGY ?.,FOR,CANCER:,THE,BIOLOGY,IS,瘤品,FOR,PATIENTS:,THE BIOLOGY IS,命！（沈琳）,WHAT IS A DOCTOR,？,医生是可以改变命运的人！,“知天命，尽人事”,一切局部治疗（尤其手术）均应在,biology,大前提下开展,谢 谢！,