外科病人的体液失衡-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,泸医外总制,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,外科病人的体液失调,川北医学院,外科学教研室,水、电解质及酸碱平衡在疾病的重要性,1.,日常工作，,2.,复杂性，,3.,病人内环境的稳定,是病人住院期间治疗 重要环节。,病例示范,一般资料：患者张某，女，,43,岁，,65Kg,，农民，因“右上 腹不适,5,年”于,2013-3-15,入院。,现病史：,5,年前患者无明显诱因出现右上腹不适，呈间断性胀痛样，劳累后加重，无它处放射，无明显缓解因素，不伴发热、寒战，无胸闷、气促、胸痛、心悸，无反酸、嗳气、呕吐、全腹胀、全腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛,查体：生命体征平稳，一般情况尚可，头颈及心肺未查及异常。腹部查体，右上腹及右侧腰背部轻微压痛，余无特殊。,病例示范,2,辅查：血常规、大、小便常规、肝、肾功、电 解质均正常。,影像学检查：见后,患者,CT,患者CT2,病例示范3,术前诊断：1.肝脏多发血管瘤；2.剖宫产术后,病例示范4,诊治经过：经积极完善术前准备，于,2013-3-19,在全麻下行左半肝切除术、肝尾状叶切除、肝右叶血管瘤切除、无水乙醇注射术。,术中情况,1,术中情况,2,术中情况,3,另附：胰十二指肠切除术术中照片,术后处理,术后病人平稳返回病房。,术后给予肝切除后护理常规、,级护理常规、吸氧、持续心电监护、,禁食、禁水,术后如何补液？,这也是此次课重点讲述内容,此病例具体处理见后,一 人体的体液分布,组织液,功能性细胞外液,(15%),细胞外液,( Na+,） 血浆,(5%),体 （,60%,）,无功能性细胞外液,(1-2%),液,细胞内液,(K+),(40%),功能性细胞外液,能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡，这部分组织液称功能性细胞外液。,无功能性细胞外液,脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。,正常成人的体液出入量（,ml/d,）,入 量,(ml),出 量,(ml),饮料,1000,1500,尿,1000,1500,成形食物含水,700,粪便含水,150,体内物质氧化生水,300,皮肤蒸发、出汗,500,呼气含水,350,共计,1500,3000,共计,1500,3000,正常血浆中主要电解质含量,(,mmol/L,),细胞内外 阳离子 阴离子,细胞外液,Na,+,135,150 CI,-,98,108,HCO,3,-,27,细胞内液,K,+,3.5,4.5 HPO,4,-,1,蛋白质,0.8,其它,Ca,2+,2.5 SO,2,-,0.5,Mg,2+,0.7,1.1,有机酸,5,二、体液平衡及渗透压的调节,体液平衡：,机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，包括：,水平衡,电解质平衡,渗透压平衡,酸碱平衡,渗透压,溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。,细胞内液和细胞外液的渗透压相等，约为,290,310mmol/L,。,晶体渗透压：,水电解质形成的渗透压。,胶体渗透压 ：,以血浆中蛋白质（,白蛋白,）形成的渗透压称为胶体渗透压。正常值,290,310mmol/L,。它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。,血容量及渗透压的调节机制,血浆渗透压,2,（,出血多少？,）的变化，刺激下丘脑垂体后叶,ADH,系统。失水达,4%,时，刺激肾素醛固酮系统，一般是先通过下丘脑垂体后叶,ADH,系统，维持正常渗透压，继而通过肾素醛固酮恢复和维持血容量。当血容量锐减，又有血浆胶体渗透压下降时，机体以肾素醛固酮作用为主。,酸碱平衡,1,； 血液缓冲系统,2,；呼吸系统,3,；肾的排泄,例如,患者，,第二节,体液代谢的失调,病例分析,患者、,CT,手术,一、体液代谢失调的类型,容量失调,浓度失调,成分失调,容量失调,等渗体液的增加或减少，,只引起细胞外液量的变化,。,如：水中毒、缺水、失血。,浓度失调,细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变,即渗透压发生了改变。如：低钠 、高钠。,成分失调,细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。,二、等渗性脱水,（急性、混合性）,（一）概念,等渗性缺水,(isotonic dehydration):,又称急性缺水或混合性缺水，这在外科病人中是最容易发生的。其特征是水和钠按比例丢失，血清钠在正常范围,(,135,145mmol/L,),，细胞外液渗透压也正常,(,290,310,mmol/L,),，主要表现为细胞外脱水。,（二）病因,胃肠道消化液的急性丢失，如大量呕吐、肠外瘘等,。,体液丢失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、大面积的烧伤早期患者等。,大量胸水和腹水形成等。,（三）病理生理,血容量下降,肾入球小动脉壁,上压力感受器受压,肾素,醛,固酮系统兴奋,水钠重吸收,尿量。,（四）临床表现,轻度缺水（,2-3%,）：,口渴，,恶心、厌食、乏力，尿量减少，,脉细。,中度缺水（,4-6%,）：严重口渴，乏力，烦燥，眼窝凹陷，,少尿或无尿，脉搏细速、肢端湿冷、低血压,。,重度缺水（,6-9%,）：,极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压下降，烦燥，谵妄、昏迷。,（五）诊断,病史,（重要性）,症状,体症,实验室检查,:,血液浓缩,尿比重,血气分析判断酸碱中毒,（六）治疗,极积解除病因,（,复杂性及难度,）,迅速扩容：,（常用平衡液，每丧失体重,1%,，,补,600ml+,生理量）。,预防低血钾,（尿量,40ml/h,才可补钾）,三、低渗性缺水,（慢性或继发性）,（一）,概念,低渗性缺水,(hypotonic dehydration):,又称慢性缺水或等渗性缺水,其特征是水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，血清钠低于,135mmol/L,，血浆渗透压,280 mmol /L,，致细胞外脱水,胞外呈低渗状态。,（二） 病因,细胞外液丢失后只补充水、未补充适量的盐,:,消化液持续性的丢失、大创面的慢性渗液、经肾排水和钠过多。,排钠增加,:,肾醛固酮分泌增加,。,等渗性缺水治疗时补充水分过多。,（三） 病理生理,细胞外液渗透压,ADH,肾重吸收 尿量（早期）,血容量 肾素醛固酮兴奋重吸收,剌激垂体后叶,ADH,维持循环,（四）临床表现,轻度：,血,Na 130,135mmol/L,，疲乏，头晕，手足麻木，尿钠减少。,中度,:,血,Na 120,130mmol/L,，除有上述的表现外，尚有恶心呕吐，表情淡漠，脉搏细速，血压不稳或下降，直立晕倒，尿少，尿中几乎不含钠和氯。,重度：,血,Na 120mmol/L,，神志不清，腱反射减弱或消失，抽搐昏迷，常发生休克。,(,五,),诊断,病史,症状,体征 实验室检查：,血液浓缩,血钠降低,尿比重,(40ml,h,补钾。 纠正酸中毒,四、高渗性缺水,（ 原发性）,（一） 概念,高渗性缺水,(hypertonic dehydration):,又称原发性缺水，特征是以水丢失为主，缺水多于缺钠，血清钠高于,150mmol/L,，浆渗透压,310mmol/L,，造成细胞内脱水。,（二）病因,摄入水份不足,如：食管癌吞咽困难、危重病人给水不足等。,水份丧失过多,如：高热出汗。,（三） 病理生理,细胞外液高渗,下丘脑口渴中枢,口渴饮水,ADH ,水重吸收,尿量 缺水,血容量,醛固酮,故出现口渴，尿少，尿比重高。 由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。,（四）临床表现,根据缺水程度分为三度 ：,轻度缺水：,2-3%,，口渴。,中度缺水：,4-6%,，,极度口渴，唇干舌燥，烦躁不安，皮 肤弹性减退，眼窝内陷，尿少及比重高。,重度缺水：,6%,，,除上述症状外，外加脑功能障碍症状如躁狂、幻觉、谵妄、昏迷等。,（五）诊断,病史,临床表现,实验室检查（尿,/,血钠和血浓缩）：,血液浓缩,尿比重,血,Na150mmol/L,（六）治疗,积极治疗原发疾病,纠正高渗缺水，,用,5%Glucose,及低渗盐液（,0.45%NaCl,）,补液量：,临床估算：,每丧失体重,%,，补液,400-500ml,理论计算,：, 测血气电解质，尿量,40ml/h,补钾。, 补液后还存在酸中毒，用碱性药。,为什么高渗脱水还需补钠？,高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的。,病例分析及思考,患者,11,床；因胆原性胰腺炎入院，给予系列治疗，,SAP,明显好转；但血糖波动极大，住院期间出现糖尿病酮症，给予治疗好转；转入我科。,完善相关辅助检查，于,2012,年,2,月,3,日行,LC,术，术后,1,周出现胆漏，然后出现一系列内环境紊乱,.,当前，胆漏痊愈，但血糖和营养,.,三种缺水的临床鉴别,临床表现 高渗性缺水 低渗性缺水 等渗性缺水 口渴 严重 无 不明显 粘膜 干燥 正常 干 皮肤弹性 尚可 极差 差 尿量 极少，高比重 正常，比重低 少,比重高脉搏 稍快 细速 快,治疗缺水的常用制剂成分,(mmol/L),Na,+,CI,-,HCO,3,-,K,+,Ca,2,+,等渗盐水,154 154 pH 5 5%,葡萄糖液 含能量,700KJ,碳酸氢钠等渗盐水,152 102 50 pH 7.3,乳酸钠林格氏液,131 111 29 5 2 pH 6.5,体内钾的异常（正常血钾浓度为,3.5,5.5mmol/L,）,五、低钾血症,概念：血钾,3.5mmol/L,血清钾正常值：,3.5-5.5mmol/L,钾主要生理功能,参于细胞代谢,维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡,维持神经肌肉组织的兴奋性,维持心肌的正常功能,病理生理,低钾出现代谢性碱中毒,反常性酸性尿。,病因,摄入不足：,进食不足； 补液时补钾不足,排出过多：,肾性丢失：利尿剂 ；肾衰多尿期 肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压,向细胞内转移：,如：使用胰岛素，碱中毒,2Na,+,1H,+,一般细胞,: H,+,入细胞内,胞外碱中毒。,3K,+,Na,+,Na,+,远曲肾小管细胞,Na,+,-K,+,交换少了，,Na,+,-H,+,交换多了，,H,+,入尿液多了，出现反常性酸性尿。,K,+,H,+,临床表现,神经肌肉的应激性：, 肌无力（最早的表现）,四肢躯干呼吸；腹胀，肠麻痹。, 腱反射,软瘫, 心电图异常,：,波降低、变平或倒置、 段降低，出现,诊断,病史,临床表现,血清钾,3.5mmol/L,心电图的变化,治疗,积极治疗原发疾病,补钾原则（口服补钾最安全） 能口服者尽量口服 静脉补钾切忌推注 静脉补钾注意：,不宜过浓,(0.3%),；不宜过快,(40ml,）；不宜过大（,3-5g/d,；,8g/d,分次补给） 临床常用,10%KCl,因为,Cl,有助于减轻碱中毒，同时增强肾的保钾作用。,六、高钾血症,血钾,5.5mmol/L,（一）病因,摄入过多,如：输库血，输入钾太多,排泄少,如：肾衰,细胞内大量释出,如,:,酸中毒,（二）临床表现（无特异性）,神经肌肉应激症状,:,四肢乏力，手足麻木，腱反射减弱或消失；,可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱。,严重者有循环障碍的表现：,皮肤苍白、发冷、紫绀、低血压等。,心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停。,心电图改变：波高尖，间期延长，波增宽， 间期延长,。,（三）诊断,有引起高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾。,查血钾,5.5mmol/L,而确诊,心电图有辅助作用,(,四,),治疗,停止钾的摄入（禁钾）, 迅速降低血钾：, 促进钾进入细胞内：,5%NaHCO,3,胰岛素,5g/1U,静脉滴注, 促进钾的排泄：,阳离子交换树脂、加导泻药 透析, 积极预防心律失常,:,10%,葡萄糖酸钙,第三节,酸 碱 平 衡 的 失 调,人体调节酸碱平衡的体系,缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。正常时,HCO,3,-,：,H,2,CO,3,= 20,：,1,它发挥作用迅速,缓冲能力强，,肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对非挥发酸不起作用,。,肾：最重要，发挥根本性的调节作用，（泌,H,+,、,NH,3,、排酸保碱）。,以上三者相互配合，协调进行，维持一定范围的酸碱平衡,一、代谢性酸中毒,(,metabolic acidosis,),概念,原发改变为血中,NaHCO,3,减少，多伴有高钾 血症。分阴离子间隙升高和正常两类，是外科最常见的酸碱平衡失调。,其基本改变为血中,HCO,3,-,减少所致。,阴离子间隙,指血浆中末常规测定的阴离子的量。多用公式：,AG,Na,+,（,Cl,-,HCO,3,-,）估计，其主要阴离子是磷酸、乳酸及其他有机酸。,病因,碱性物质丢失过多：,消化液丢失 如,:,腹泻，肠瘘 药物 如,:,碳酸酐酶抑制剂。 肾功能不全 排,H, 吸,HCO,3,-,酸性物质过多：,有机酸形成过多：,如：休克；糖尿病性酸中毒； 使用酸性药物过多,如：,NH,4,Cl,，盐酸,。,病理生理,酸中毒,平衡式（,H,HCO,3,-,H,2,CO,3,）向右,P CO,2,（肺）排出,CO,2,呼吸深快,肾小管上皮细胞（,H,+NH,3,NH,4,+,）,NH,4,+,H,排出,（尿）,临床表现,轻度无明显症状。, 重者最明显的是呼吸深快，有酮味。, 可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。,诊断,病史,临床表现,血气分析确诊：,PH,，,HCO,3,-,，,CO,2,CP,治疗,治疗原发病（首位）：首先应消除病因和纠正脱水, 纠酸原则,：,边治疗边纠酸边观察（,常用,5% NaHCO3,予以治疗,）,轻度（,HCO,3,-,16,18mmol/L),消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药。,重度（,HCO,3,-,7.65,）,用,0.1mmol/L,的稀盐酸， 纠正不宜过于迅速。,补酸,公式如下：,(1 mmolNH,4,CI=54mg),酸需要量（,mmol,）,=,（,103,CI,-,）,kg0.2,酸需要量（,mmol,）,=,（,HCO,3,-,27,）,kg0.4,五、有关的名词解释,1.,水中毒：,也叫稀释性低钠血症。体内水过多，细胞外液极度稀释而明显低渗，水进入细胞内，引起全身细胞水肿。,2.,碱储量：,血液里的,HCO,3,-,含量代表碱储量，其多少通常以,CO,2,CP,表示。,3.,缓冲碱,：,血浆中具有缓冲作用的阴离子总和，其中以碳酸氢盐及蛋白质最为重要。,4.,标准,HCO,3,-,：,指血红蛋白,100%,饱和条件下的,HCO,3,-,浓度。,5.,碱剩余,将血液漓定至,PH,值为,7.4,时所需的酸量和碱量。正值称碱剩余。,6.,CO,2,麻醉,体内,P CO,2,时，可刺激颈动脉窦和主动脉弓的化学感受器，使呼吸中枢兴奋。若,P CO,2,过高反而抑制呼吸中枢，称,CO,2,麻醉。,第四节 补 液,一、人体,24,小时水平衡,入量：饮水,1000-1500ml,食物,700ml,内生水,300ml,出量,：,尿,1000-1500ml,粪,150ml,呼吸,350ml,皮肤,500ml,共计：,2000-2500ml,二、不显性失水,经皮肤蒸发的水分和肺呼出的水分是在不知不觉中进行的称为不显性失水,三 、,成人的当日基础需要量及种类,H,2,O 1500-2000ml/d 10%Glucose1000-1500m,NaCl 4.5g/d(5-6g/d) 5%G.N.S 500-1000ml,KCl 4-6g/d 10% KCl 20-40 ml,糖,150-200g/d,液体总量,: 1500-2000ml,换算成液体量,五,、补液量的计算方法,补液总量,=,已失水量,+,额外损失量,+,当日生理需要量,1.,已失量的计算方法,每损失体重,1%,补液,600 ml,(,以成人,60,公斤为标准计算,),轻度失水,:,1000-1500ml,(2-3%),中度失水,:,1500-3000ml,(4-6%),重度失水,:,3000ml,以上,(,失水,7%),补 液 量,2.,额外损失量的计算,(1),估计胃肠丢失量,:,呕吐量、腹泻量,(2),内在性失液量： 肠腔、腹腔的积液量,(3),高热出汗的蒸发量、 气管切开后的失量,六、补液的种类,（,1,）等渗性脱水,:,用平衡液；,（,2,）低渗性脱水：,轻度 口服； 中度 按计算缺钠量换算成糖盐水的量 重度,可给,5%,高渗,NaCl,缓慢静脉滴注,（,3,）高渗性脱水,:,输,0.45%,低渗盐水,七、补液原则,（一）能口服者尽量口服,（二）静脉补液：,1.,首先扩容,:,首选平衡液 晶,:,胶,=2-3:1,2.,补液的原则,:,先快后慢 先浓后淡 先盐后糖,(,高渗缺水例外,),见尿补钾,(,尿,40 ml),3.,分次补充,观察调整,.,补充电解质调整酸碱平衡,均应,分次补充,边监测观察、边调整,。,处理水电解质和酸碱平衡失调的基本原则,:,首先治疗原发疾病, 全面分折临床现象,分清主次、缓急，依次予以调整和纠正；,首先积极恢复血容量，纠正缺氧。 及时血生化、血气分析检查。,纠正酸碱中毒 调节电解质,尤其是钾,再 见,