新生儿输血疗法

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,新生儿输血疗法,1,一、输血特点,容易引起循环超负荷,新生儿心脏功能尚不健全，输血量计算不当或速度过快容易引起心衰。,对失血特别敏感,当新生儿失血量占其血容量的10%（失血3050ml）即可出现明显症状而需要输血。,不能耐受低温血,新生儿体温调节功能差，心肺发育尚不成熟，输血时最好将血液加温至32。,2,不能耐受高血钾及低血钙,新生儿肾脏排钾和保钠及维持酸碱平衡功能差，输入保存时间过久的库血容易出现高血钾、低血钙和酸中毒。,Hb需要维持在相对较高水平,新生儿HbF含量高，2,3-DPG含量低，红细胞与氧的亲和力大，Hb需维持在相对较高水平才能满足生理需要。,3,为避免经输血传播CMV，最好输注去除白细胞的血液成分。,红细胞上的血型抗原较弱，血清中抗体效价低，判定血型要用高效价标准血清。3个月内婴儿不需做反定型。,4,二、新生儿生理性贫血,足月儿生后612周Hb降至95110g/L，早产儿生后48周Hb降至6590g/L，新生儿能耐受而无症状。这种贫血呈自限性，一般不需治疗。,5,三、新生儿失血性贫血,病因,宫内或产程中失血（经胎盘输血）,胎-母之间“输血”,妊娠后期，当胎盘表面因扩张而变薄或胎盘屏障出现小裂隙时，胎儿血即可经胎盘进入母体。,此情况常发生于羊水穿刺术后，体外倒转术及分娩过程中。,急性胎-母输血后，足月新生儿仅失血3050ml即出现明显缺氧症状。,出生时Hb2%可确诊,。,6,胎儿-胎儿之间“输血”,单卵双胞胎中，由于胎盘血管存在短路，一个胎儿的血可经胎盘进入另一胎儿，称为：“单卵双胎间输血综合征”。先娩出者为供血者。,先娩出的胎儿苍白、瘦小，甚至有贫血性心力衰竭；后娩出的胎儿红润、发育良好，可有红细胞增多表现。,双胎间Hb相差33g/L可确诊。,7,产科意外,原因很多，如胎盘早剥、前置胎盘、羊膜穿刺时伤及胎盘、脐带过短以及产钳牵拉使脐带破裂、剖宫产时伤及胎盘等。,产伤性内出血,表现为头颅血肿、颅内出血、肺出血、消化道出血、肝包膜下出血、脾包膜下出血等。,8,医源性失血,多次化验，静脉取血量较多，超过总血量10%，可引起失血性贫血。,应建立床边卡，详细记录化验的项目及采集的血量。,9,临床表现,出血后短时间内出现苍白或逐渐苍白；,颅内出血有嗜睡、尖叫、昏迷、角弓反张；,肺出血有逐渐青紫、喘憋、鼻孔有血性泡沫液；,腹腔内出血有腹水；,失血量超过血容量的20%时，出现休克症状和体征。,10,输血治疗,输血指征,急性失血：有血容量不足表现，如苍白、心率,160次/分，收缩压6.65kpa(50mmHg),HCT0.40；,慢性失血：出生后一周内HCT160次/分，心脏扩大。,11,输血方法,急性失血有休克表现可以输全血，每次输20ml/kg ；,急性失血无休克表现以及慢性失血以输红细胞为主，每次输10ml/kg ；,输血量计算：,红细胞量（ml)=期望Hb值（g/L）实测Hb值（g/L）,3体重（kg）10,新生儿每kg体重输红细胞10ml可使Hb升高约30g/L。,12,如有休克或病情危急来不及配血者，应先输5%白蛋白20ml/kg 补充血容量，然后再输红细胞；,贫血伴有心衰者，可在输血同时以快速利尿剂静注；,输血同时给氧气吸入，以减少组织缺氧所带来的损害。,供血部门应提供小包装红细胞或全血，红细胞适应证（见表1）。,13,表1 新生儿小容量红细胞输注的适应证*,与急性出血相关的休克；,抽血使患病婴儿失血总量占血容量10%以上；,有心肺疾患的婴儿Hb120130g/L；,Hb1:64,Rh溶血病：Rh（D）阴性孕母在妊娠28、32、36周测Rh（D）抗体，效价上升且1:32 ；,妊娠2830周作羊水胆红素测定，在波长450nm处光密度（OD450）0.15 ；,B超：胎儿及胎盘有无水肿。,出生后诊断：,有赖于血型抗体检测。,三项试验（抗球蛋白试验，游离抗体试验，抗体释放试验）阳性有助于诊断（见表2）。,24,表2 新生儿溶血病（HDN）三项试验诊断意义,直抗 游离试验 释放试验 结论, 不能证实为HDN, 可疑为HDN, 可疑为HDN, 可以证实为HDN, 可以证实为HDN, 可以证实为HDN, 可以证实为HDN, 可以证实为HDN,25,鉴别诊断,要与新生儿生理性黄疸鉴别。,此黄疸生后23天出现，46天达高峰，程度轻，进展慢，不伴贫血。,这是新生儿部分红细胞“失业”所致，自限性，不需治疗。,26,治疗,产前用茵陈冲剂。,产前血浆置换（PE）,Rh溶血病抗D效价1:64可用PE治疗，使胎儿安全孕至3235周。,孕母免疫球蛋白输注：,妊娠10周开始，每天0.4g/kg ，连用5天，每3周1次；,27,产前宫内输血,适应证：,OD450在0.20.3之间测定胎儿HCT和Hb；,HCT0.30，Hb100g/L进行宫内输血；,宫内输血于妊娠2426周进行（胎儿过小，成活率低，无必要）。,途径与方法,胎儿腹腔内输血（血液靠膜膜的淋巴管吸收，再经胸导管进入血循环）；,胎儿镜指导下作脐血管内输血（胎儿丢失率高）；,经B超导向，穿刺脐静脉近胎盘的脐带部分，进行宫内胎儿血管内输血（现常用）。,28,血液的选择,选用O型Rh阴性少白细胞的红细胞，与母血交叉无凝集，CMV阴性，HCT0.80，需辐照，辐照血适应证（见表3）。,采用孕妇自身血液制成洗涤红细胞也能获得较好效果。,输血量,按（妊娠周数-20）10ml计算；,每隔24周输一次，直到分娩。,29,表 新生儿输注辐照血的适应证（细胞成分）,充分确定的适应证,已知或怀疑有严重先天性免疫缺陷症候群；,输用一级亲属或二级亲属的血液；,子宫内输血；,造血干细胞移植的受血者。,可考虑辐照适应证,先前已接受子宫内输血的婴儿换血；,富含淋巴细胞的成分(如血小板、浓缩白细胞)；,接受癌症化疗的患儿。,未经证实的适应证,早产儿；,先天性艾滋病病毒感染者。,30,光照疗法（光疗）,分解未结合的胆红素为水溶性异构物，经胆汁和尿液排出，从而使血中胆红素；,此法简便、安全、副作用小，但不能移去抗体，也不能纠正贫血；,光疗不能代替严重病例的换血疗法，但可减少换血次数。,31,药物治疗,白蛋白：每天1g/kg，结合过多的游离胆红素；,肾上腺皮质激素：抑制抗原抗体反应；,酶诱导剂：能诱导肝细胞增加葡萄糖醛酸转移酶的生成，加速未结合胆红素的结合（首选苯巴比妥和尼可刹米口服）；,活性炭和琼脂：可减少肠道对未结合胆红素的再吸收。,32,换血治疗,换血指征,新生儿出生时Hb120g/L，伴有水肿，肝脾肿大，心力衰竭等；,出生后24小时内，血清胆红素达到427.5mol/L（25mg/dl）或每小时胆红素上升11.97mol/L（0.7mg/dl）者；,有进行性核黄疸症状者；,早产儿或前一胎病情重已夭折者，适当放宽换血指征。,33,血液的选择,ABO溶血病选用O型红细胞及AB型血浆或5%白蛋白的混合血；,Rh溶血病 选用ABO血型同婴儿，Rh血型同母亲的血；,由于Rh（D）阴性血难找，现多采用冷冻血；,有人报告用母亲血液经生理盐水洗涤36次，去除血浆，最后用AB型血浆悬浮；,无奈时采用Rh（D）阳性血进行换血比不换血好。,有心衰者可用血浆减半的少浆血；,注入血以5天内的CPD新鲜血为好；,血温以室温为佳，但应37 ；,血液需要用r射线照射,。,34,换血途径的选择,多数采用脐静脉，如脐静脉插管失败，可用大隐静脉。,换血量,换血量为患儿血容量的2倍（新生儿血容量为85ml/kg）；,每换100ml血后，应用10%葡萄糖酸钙1ml加葡萄糖慢注。,35,换血方法,由甲、乙两个人负责，在手术室进行。进出血量相对平衡，先抽后注；,以每分钟10ml的速度注入预温的合适血液515ml，经35次抽注后，出入差达20ml，以后就改为等量交替进行；,每换100ml血，即测静脉压一次，一般维持静脉压为0.78kpa（8cmH,2,O）左右；,如在换血前12小时静注白蛋白，可使胆红素换出量增加（贫血、水肿严重者禁用）。,换血过程中要防止血栓、气栓、心衰、心脏停搏、低钙惊厥；,换血后要注意高血钾、酸碱失衡、低血糖、感染、TA-GVHD等。,36,换血程序、注意事项及并发症（见表4、5）,表4 换血程序及注意事项,换血程序,1 在换血疗法期间和换血疗法后至少4小时内给婴儿禁食，如在4小时内婴儿已喂食，应将胃排空。,2 密切监测生命体征、血糖和体温。准备好复苏的设备。,37,3 用无菌操作为新生儿插入的脐和静脉导管都可应用(血山动脉导管抽出和经静脉导管输入)。或者使用两条外周通路。,4 只有当你们有质量控制的血液加温器时才能预温血。不能临时用水池加温血液。,5 足月婴儿换血量增加15ml，较小的和较不稳定的婴儿用较小的容量。不要让血袋中的细胞形成沉淀。,38,6 抽出和输入血的速度为每分钟23mlkg以避免对病人和献血者细胞造成机械性损伤。,7 心电图证明低血钙症的病人(QT间期延长)，缓慢地静脉注射12ml 10葡萄糖酸钙溶液。在钙输注之前和以后用生理盐水冲洗输液管，输注时观察有无心动过缓。,8 完成两倍容量交换时，足月婴儿输血量为170mlkg，早产婴儿输血量为170200mlkg。,39,9,抽血完成时留血样送实验室测定血红蛋白或钉细胞比容、血涂片、血糖、胆红素、血钾、血钙和血型及交配试验，,10 继续输注含葡萄糖的晶体液预防换血疗法后的低血糖。,40,注童事项,1 当实施换血疗法治疗新生儿溶血性疾病时，输入的红细胞必须与母亲的血清相配合，因溶血是由于母亲的IgC抗体引起，抗体通过胎盘并破坏胎儿的红细胞。所以采用能检出IgG抗体的抗球蛋白法对输入的血液和母亲的血清作交叉配血。,2 不需要调整输入全血的血细胞比容。,41,表5 换血疗法的并发症,换血疗法的并发症,1 心血管方面,血栓栓塞或空气栓塞,门静脉血栓形成,心律紊乱,血容量超负荷,心脏呼吸停止,42,2 液体和电解质紊乱,高钾血症,高钠血症,低钙血症,低血糖,酸中毒,43,3 血液学方面,血小板减少,弥散性血管内凝血,过度肝素化(在输入血液单位中每100单位的肝素可以用1mg鱼精蛋白),输血反应,44,4 感染,肝炎,艾滋病,败血症,5 机械方面,血细胞的损伤(特别是因过热所致),血管的损伤,失血,45,六.新生儿免疫性血小板减少性紫癜,本病为胎儿血液内有从母体带来的血小板抗体，引起胎儿的血小板破坏。,病因,同种免疫性：,患儿父母血小板抗原不同（如：父为PIA1阳性，母为PIA1阴性）；,被动免疫性：,患儿母亲为ITP或SLE患者,。,46,临床表现,出生后24小时内皮肤有广泛出血点及瘀斑，伴有黑便、血尿、脐部出血等。,同种免疫性病情重，被动免疫性相对轻。,治疗,轻型病例不需治疗，因患儿本身不产生抗体，可自然痊愈。重症者需要治疗。,换血：,目的是清除或降低抗体水平，用于出血重或其它治疗无效者。,47,血小板输注,只起临时止血作用，输注后第2天血小板又下降，最好输注移除大部分血浆的血小板，制备方法（见表6）；,同种免疫性最好输洗涤的母体血小板，制备方法（见表7），但需辐照；,输注指征：血小板2010,9,/L（早产儿5010,9,/L）。,肾上腺皮质激素或免疫球蛋白,控制感染。,48,表6 移除大部分血浆的血小板制备方法,在580g离心浓缩血小板20min或2000g离心10min；,采用分浆夹移去血浆，只保留血浆1015ml；,静置血小板20min(580g离心)或1h(2000g离心)；,轻摇血袋，混匀，置于血小板振荡器上1h；,46h内输注。,全部处理程序皆在22进行。,49,表7 洗涤的母体血小板制备方法,用2联袋自母体采集抗凝全血400ml；,在1000g离心全血9min；,压挤富含血小板的血浆(PRP)于转移血袋内；,把红细胞输回给母亲；,在300g离心PRP20min；,移出血浆并加入100ml无菌生理盐水；,使血小板徐徐与生理盐水混合；,在3800g离心20min，使血小板沉降成团；,移出生理盐水并废弃；,加1020ml无菌生理盐水至血小板团；,静置血小板1h；,徐徐重悬血小板，置于血小板振荡器上1h；,射线照射血小板，并于4h内输注。,50,