外科病人的代谢与营养治疗第八版

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,主要内容,第,1,节 外科病人的基本代谢改变,第,2,节 营养状态的评定,第,3,节 肠外营养,第,4,节 肠内营养,1,2020/11/3,1,抗菌药物,输血技术,体外循环,营养支持,重症监护与治疗,麻醉技术,二十世纪医学的重要成就,2020/11/3,2,营养消耗,营养需求,营养摄入,营养不良,并发症,疾 病,并发症增加,伤口愈合延迟,吸收不良,死亡率增加,住院期延长,营养不良的结果,医疗费用增高,2020/11/3,3,临床营养支持的目的,临床营养支持,维持氮平衡 保持瘦肉体,维持细胞正常代谢 支持组织器官功能 参与机体生理功能,修复组织器官机能,促进病人康复,2020/11/3,4,危重病人营养支持目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能,通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反应,调节免疫功能,，,增强机体抗病能力,影响,疾病,的发展与转归,2020/11/3,5,主要内容,第,1,节外科病人的基本代谢改变,第,2,节 营养状态的评定,第,3,节 肠外营养,第,4,节 肠内营养,6,2020/11/3,6,糖原,提供能量，也是细胞结构的重要成分之一。人体所需能量的,55%-65%,由其供应。大脑、神经组织完全依赖。,蛋白质,构成生物体重要成分，作用极其重要。参与构成各种细胞、组织、维持其生长、更新和修复，参与多种重要的生理功能及氧化功能。,脂肪,提供能量、构成身体组成、供给必须脂肪酸并携带脂溶性维生素,一、正常情况下的物质代谢,2020/11/3,7,蛋白质代谢,蛋白质的合成,蛋白质的分解,（氨基酸）,营养治疗,能量代谢,糖原,蛋白质,脂肪,二、能量代谢,2020/11/3,8,代谢,蛋白质,碳水,化合物,脂肪,二、能量代谢,2020/11/3,9,1,、机体能量消耗组成、测定及计算,每日的能量消耗包括基础能量消耗、食物的生热效应、兼性生热效应和活动的生热效应。基础能量消耗在每日总能量消耗所占比例最大（,60%-70%,），是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能量。,测定单位,:,千卡,(Kcal),千焦,(KJ) (1Kcal=4.2KJ),作用：,肌肉运动、代谢反应,维持体温、传递神经冲动,来源：,1,克蛋白质,4 Kcal ( 10,15%),1,克脂肪,9 Kcal ( 35,45%),1,克碳水化合物,4 Kcal ( 45,55%),2020/11/3,10,间接测热法,：通过测定氧耗及二氧化碳产量来间接计算代谢率。,现代临床的金标准,2020/11/3,11,男性,BEE,（,kcal/d,）,= 66 + 13.8W + 5.0H - 6.8A,女性,BEE,（,kcal/d,）,= 655 + 9.6W + 1.85H - 4.7A,W-,体重（,kg,）,H-,身高（,cm,）,A-,年龄（年）,每天热量需要量,1800-2000 kcal,基本需要量,25 kcal/kg,15%,来自氨基酸,85%,来自碳水化合物及脂肪,非蛋白热量,(kcal),与氮量,(g),之比,100-150,：,1,基础能量消耗（,BEE,）,静息能量消耗（,REE,）,Harris-Benedict,预计公式,2020/11/3,12,经验性估计,：,轻度应激：,20,30kcal/,天；,中度应激：,30,40kcal/,天；,重度应激：,40,50kcal/,天；,2,、机体能量需要量的确定,BMI,30,，,能量摄入,20-25 kcal/kg,*,d,BMI,30,，能量摄入为正常的,70%-80%,推荐能量,2020/11/3,13,维,持,生,存,减少能量消耗 减少机体组成的分解,减少活动，降低基础代谢率,调节机体的能量需要,三、饥饿、创伤状况下机体代谢变化,2020/11/3,14,内分泌及代谢变化,饥,饿,血,糖,下,降,胰岛素,胰高糖素,生长激素,儿茶酚胺,脂肪水解,机体最主要能源,充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施,糖原分解,氨基酸自肌肉动员,肝糖异生,糖生成,1.,饥饿时机体代谢变化,2020/11/3,15,机体组成的变化,水分丢失,脂肪分解,蛋白质分解,重量减轻,功能下降,肾脏,肝脏,胃肠,肺脏,心脏,组织器官,1.,饥饿时机体代谢变化,2020/11/3,16,神经内分泌反应,创伤,下丘脑,神经内分泌反应,肾上腺素,去甲肾上腺素,促肾上腺皮质激素,肾上腺皮质激素,抗利尿激素,交感神经系统兴奋,胰岛素,2.,创伤应激状态下机体代谢变化,2020/11/3,17,机体代谢变化,抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。,创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。,交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。,糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。,蛋白质分解增加，负到平衡，糖异生活跃，脂肪分解增加。,2.,创伤应激状态下机体代谢变化,2020/11/3,18,主要内容,第,1,节 外科病人的基本代谢改变,第,2,节 营养状态的评定,第,3,节 肠外营养,第,4,节 肠内营养,19,2020/11/3,19,1.,病史采集,膳食调查、病史、精神史、生理病史等。,2.,体格检查 肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿或腹水、必须脂肪酸及维生素缺乏等体征。,一、临床检查,2020/11/3,20,1.,体重 机体脂肪组织、瘦组织群、水和矿物质的总和。,评估方法为：,100,实测体重标准或平时体重,体重下降和营养不良状况,标准值 营养状况,120%,肥胖,110%-120%,超重,90%,无营养不良,80%90%,轻度营养不良,70%79%,中度营养不良,0%60%,重度营养不良,二、人体测量,2020/11/3,21,2.,体重指数（,BMI,）,BMI=,体重（,kg,）,/,身高（）,40,：,重度肥胖,30-40,：,中度肥胖,27.5-30,：,轻度肥胖,19-25,： 正 常,17-18.5,： 轻度营养不良,16-17,： 中度营养不良,16,： 重度营养不良,2020/11/3,22,3.,皮皱厚度与臂围,三头肌皮皱厚度,(TSF:mm),上臂肌围,(MAC:cm),代表全身肌肉的状况。,2020/11/3,23,4.,握力测定,是机体营养状况评价中一个良好的客观指标。正常男性握力,35kg,，正常男女性握力,23kg,。,2020/11/3,24,1.,血浆蛋白测定,白蛋白,(ALB),：半衰期长，约为,18,天。转铁蛋白,(TRF),：肝脏合成的,球蛋白，具有运输铁的作用，半衰期,8,天。视黄醇结合蛋白,(RBP),、甲状腺素结合前白蛋白,(TTR),：半衰期短，约,2-3,天。,三、生化及实验室检查,2020/11/3,25,2.,氮平衡与净氮利用率,氮平衡,=24,小时摄入氮量,24,小时总氮丧失量,24,小时总氮丧失量,24,小时尿内尿素氮,3g,非尿素氮,3.,免疫功能测定,营养不良能影响机体的细胞免疫功能。 淋巴细胞总数（,TLC,）,=,白细胞总数,淋巴细胞百分率,三、生化及实验室检查,2020/11/3,26,消瘦型营养不良,低蛋白型营养不良,混合型营养不良,营养不良,(malnutrition),2020/11/3,27,主要内容,第,1,节 外科病人的基本代谢改变,第,2,节 营养状态的评定,第,3,节 肠外营养,第,4,节 肠内营养,28,2020/11/3,28,凡一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者；通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应补充肠外营养,适应证 营养不良者的术前应用,消化道瘘 急性重症胰腺炎,短肠综合征 肿瘤,大面积烧伤 肝肾衰竭,复杂手术后 肠道炎性疾病,严重感染与脓毒症,肠外营养,（,Parenteral Nutrition, PN,）,2020/11/3,29,优点 主要能源物质 供给量,3-3.5g/kg*d,100g/24h,节省蛋白质,来源丰富 价格低廉,监测方便（血糖 尿糖）,缺点 渗透压高 刺激血管壁,输入过快致高血糖,多余糖转化为脂肪沉积在器官,（肝脂肪浸润）,目前已不单一使用葡萄糖能源,一、肠外营养制剂,葡萄糖,2020/11/3,30,肠外营养的唯一氮源，机体合成蛋白质底物。摄入量,1.2-1.5g/kg*d,平衡型,8,种,EAA 8-12,种,NEAA,适用大多数病人,特殊型 专用于不同疾病，成分调整,六合氨基酸,肾必安,力肽,肠外营养制剂,复方氨基酸,2020/11/3,31,优点 另一种重要能源 剂量为,0.7-1.3g/kg*d,大豆油或红花油为原料 磷脂为乳化剂,理化稳定 能量密度大,可经周围静脉输入,应激时氧化率不变,安全无毒 速度,1.2-1.7mg/kg*min,长链甘油三酯（,LCT,） 含人体必需脂肪酸,(,三种,),中链甘油三酯（,MCT,） 代谢快，大量致毒性,临床上常选用兼含,LCT,及,MCT,的脂肪乳剂,肠外营养制剂,脂肪乳剂,2020/11/3,32,电解质,补充钾 钠 氯 钙 镁 磷,临床常用制剂,10%,氯化钠,10%,氯化钾,10%,葡萄糖酸钙,25%,硫酸镁,磷制剂,维生素,补充每日基本需要量,水溶性,脂溶性,肠外营养制剂,2020/11/3,33,矿物质,微量元素,包括,:,钠、氯、钾,(,电解质,),钙、铁、镁、磷、硫,碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒,功能,: 1.,参与酸碱平衡,及渗透压作用,.,2.,参与化合物经细胞壁的转运,.,3.,参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋,.,4.,构成机体的组分,如骨骼和牙齿,.,需要量,:,根据临床变化调整,肠外营养制剂,2020/11/3,34,将各种营养素在体外先混合在,3L,塑料袋内,优点,同时进入 各司其职 有利合成代谢,高浓度,Glu,被稀释 可经周围静脉输注,单位时间脂肪乳入量减少 避免副反应,无菌配制 减少污染机会,全封闭输注系统,二、肠外营养液的配置,2020/11/3,35,糖尿病 限制葡萄糖用量 增加脂肪乳剂,充分补充胰岛素,肝硬化 用量,1/2,六合氨基酸,中长链脂肪乳,尿毒症 肾病氨基酸,严格限制入水量,低蛋白血症 补蛋白,特殊病人的营养混合液,2020/11/3,36,2020/11/3,37,2020/11/3,38,三、肠外营养途径选择,1.,外周静脉,贵要静脉,简便,安全,静脉炎,反复穿刺,流量小,2.,经外周中心静脉插管（,PICC,）,浅静脉，管径细，长，阻力大，易堵塞，静脉炎发病率高,PICC,并不能减少中心静脉导管相关性感染的发生。,适合用量小,PN,支持不超过,2,周者,2020/11/3,39,锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉,输注高浓度和大剂量液体,减少反复静脉穿刺的痛苦,需要熟练的置管技术，严格的无菌条件,气胸、导管败血症等并发症,适用于长期,PN,支持者,肠外营养途径选择,3.,中心静脉,2020/11/3,40,图,A,图,B,2020/11/3,41,技术性并发症,代谢性并发症,感染性并发症,（与中心静脉导管的,放置或留置有关）,空气栓塞（最严重）,气胸,血管损伤 神经或,胸导管损伤等,补充不足,糖代谢异常,肠外营养本身,主要是导管性脓毒症,临床表现,寒战、,高热、感染性休克,措施,细菌培养,血培养、更换输液,观察,8h,热仍不退,拔除导管 细菌培养,24h,不退 应用抗生素,预防,严格无菌护理,五、肠外营养的并发症及防治,2020/11/3,42,骨钙丢失和骨质疏松,碱性磷酸酶升高,高钙血症尿钙排出增加,四肢关节疼痛甚至骨折,代谢性骨病,2020/11/3,43,主要内容,第,1,节 外科病人的基本代谢改变,第,2,节 营养状态的评定,第,3,节 肠外营养,第,4,节 肠内营养,44,2020/11/3,44,定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。,原则：,If the gut works, use it.,当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。,国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。,2002,黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。,2003,：,第四节 肠内营养,（,Enteral Nutrition, EN,）,2020/11/3,45,EN,营养全面,符合生理,安全,抗原性弱,价格低,易于消化吸收,EN,的优点,2020/11/3,46,成分 碳水化合物 蛋白质,脂肪或其分解产物,电解质 维生素 微量元素,粉剂和溶液,分类,1.,以整蛋白为主的制剂,(,适用于胃肠道功能正常者,),2.,以蛋白水解产物（或氨基酸）,为主的制剂,(,适用于胃肠道消化 吸收功能不良者,),一、肠内营养制剂,2020/11/3,47,非要素型制剂,以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，等渗，口感好，适用于胃肠道功能较好的。,要素型制剂,氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，不需消化，直接吸收残渣少，适用于部分胃肠道功能受损的。,组件型制剂,以某种营养素为主的肠内营养制剂进行强化补充,疾病专用型制剂,根据不同疾病特征设计的针对特殊病人的专用制剂,一、肠内营养制剂,2020/11/3,48,配 方,主要营养物组成,特 点,适用病人,碳水,化合物,氮 源,脂 肪,整蛋白,配方,双糖,完整蛋白,长链或,中链脂肪酸,营养完全，可口，价廉,胃肠道消化功能正常者,(,瑞素）,预消化,配方,糊精,短肽或,短肽,+,氨基酸,植物油,易消化、吸收，少渣,胃肠道有部分消化功能者,单体配方,葡萄糖,结晶氨基酸,植物油,易消化，吸收,用于消化功能障碍,患者,免疫营养配方,双糖,完整蛋白,植物油,添加谷氨酰胺、鱼油等,创伤病人、大手术后病人（瑞先）,匀浆膳,蔗糖,牛奶鸡蛋,植物油,营养成分全面，接近正常饮食,肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能,组件膳,单一的营养成分,适合补充某一营养成分,低糖高脂配方,双糖,完整蛋白,植物油,脂肪提供,50,以上热卡,适合糖尿病、通气功能受限的重症病人（瑞代）,高能配方,双糖,完整蛋白,植物油,热卡密度高,适合限制液体摄入的病人（瑞高 、瑞能）,膳食纤维配方,双糖,完整蛋白,植物油,添加膳食纤维,适合便秘或腹泻的重症病人（瑞先、瑞能）,2020/11/3,49,病人能经口进食吗,?,胃肠是否有功能？,肠外营养,经口进食,(,能摄入,80,以上的营养,),消化吸收功能？,预消化配方,肠道功能问题？（腹泻便秘）,膳食纤维配方,高血糖？,低糖配方,高血脂？,低脂配方,需要限制水的摄入？,高热卡配方,标准配方,重症病人的营养支持,营养制剂的选择,无,是,否,否,有,否,是,是,是,是,否,否,否,是,2020/11/3,50,2020/11/3,51,经鼻胃管途径,经鼻空肠置管,经胃,/,空肠造口,经皮内镜下胃造口术,经皮内镜下空肠造口术,二、肠内营养途径选择,2020/11/3,52,无误吸风险,有误吸风险,时间长于,6,周,无误吸风险,有误吸风险,2020/11/3,53,三、肠内营养的输注,.,口服,口服每次,1,份,(200300ml),一日,610,次,.,管饲,(1),一次投给,每次,200ml,左右,一日,68,次,(2),间歇重力滴注,每次,250400ml,一日,46,次,(3),连续经泵滴注,连续滴注可持续,1224,小时,2020/11/3,54,机械性,并发症,机械性,并发症,胃肠道,并发症,代谢性,并发症,插管损伤：误插入气管；出血、穿孔等。,鼻咽部不适、食管炎和溃疡、食管狭窄，严重者食管气管瘘。,导管脱落、移位、堵塞，严重者肠梗阻,管周渗漏、局部感染、脓毒症,原因：重力性返流、咽部刺激引起胃食管括约肌功能异常、导管穿过贲门、仰卧位喂养、意识不清或呕吐反射减弱等。,处理：抬高床头超,30,，至餐后,30,分钟。 抑酸或保护胃粘膜药物； 减少胃潴留,：,恶心、呕吐；,10-20,腹胀、腹痛；,导管相关性腹泻：发生率为,30,，,ICU,超过,60,药物相关的腹泻：,H2,受体阻断剂、 抗生素、 抗心律失常药物,电解质异常：低钠血症较常见,糖代谢异常：高血糖多见（,10,-30, ）,再喂养综合征 ：长期禁食的患者在开始喂养后可出现循环和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。,(,EN,的并发症不多，也不严重,),四、肠内营养的并发症及防治,2020/11/3,55,1986,年,2,月，上海周绮思女士因患急性肠,扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品,.,2020/11/3,56,1992,年,4,月,8,日，历史将记住这一天。,蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人,。,周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录,。,2020/11/3,57,2020/11/3,58,