侵袭性真菌感染诊治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,侵袭性真菌感染诊治,器官及造血干细移植,高强度免疫抑制剂,大剂量化疗,各种导管的介入、留置等,临床上侵袭性真菌感染的发病率,侵袭性真菌感染 ( ， ) 系指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的疾病。 侵袭性真菌病,肺,侵袭性肺真菌病, 2008; 46:1813,根据患者免疫功能状态，侵袭性真菌病可以分为原发性和继发性两类。,原发性：指免疫功能正常者发生的真菌病，如常见的肺隐球菌病，少见的组织胞浆菌病和马尔尼菲青霉病等。大多有地方性。,继发性：指免疫功能受损者发生的真菌病，大多为条件致病真菌：如曲霉菌、念珠菌和肺孢子菌、接合菌等。,血液科 继发性多见,念珠菌属：白念(占70%80%) 、光滑、热带念和克柔念珠菌。,曲霉属（烟曲、黄曲、黑曲）,隐球菌属,接合菌（毛霉、根霉、根毛霉）,温度双相：荚膜组织胞浆菌、马尔尼菲青霉菌,卡氏肺孢子菌,镰刀菌,其中引起：念珠曲霉 占90%,条件致病真菌,s ,血液病/恶性肿瘤 患者群的I 诊断与治疗,参考：中华内科杂志2010年第5期,中国侵袭性真菌感染工作组,一、 诊断标准,确 诊,临床诊断,拟 诊,分层诊断体系,possible,分层诊断依据,1. 宿主因素,2. 临床标准,主要标准,次要标准,3. 微生物学标准,(1) 中性粒细胞减少 38或38,或,0.5109L)；移植后至少3个月或至停用免疫抑制剂。,可选择既往有效的抗真菌药物，包括伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净或两性霉素B。,2. 经验治疗,的临床表现无特异性，且病原体的检出需要一定时间，故早期确诊困难，而延误治疗增加患者死亡率，因此经验治疗尤其重要。,患者在粒缺或免疫缺陷、长期激素或免疫抑制剂治疗后出现不明原因发热，广谱抗生素治疗96 h无效者，或起初有效但37 d后再出现发热，在积极寻找病因的同时，可进行抗真菌的经验治疗。,经验治疗一般选抗菌谱广的抗真菌药，如伊曲康唑、两性B、卡泊芬净、米卡芬净及伏立康唑。,近年血液病患者曲霉菌和非白念菌感染发生率明显增高，而白念感染有所下降，氟康唑已不适合作为经验治疗的可选药物，应综合考虑药物价值效能比及患者的具体情况选择。,推荐经验治疗药物：伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净、伏立康唑、米卡芬净。,经验治疗持续57天无效，一般应停止治疗。,经验治疗的缺陷：,4050%粒缺伴发热广谱抗生素无效,抗真菌治疗,真正的发生率1015%，,约35%患者可能接受过度治疗,3. 抢先治疗,定义尚不统一。多指针对临床诊断 的治疗，主要得益于实验诊断技术的提高，尤其是高分辨、试验和G试验的广泛应用，使更多的患者从经验治疗提升到更高层次 抢先治疗。,用药应依据推测的可能致病菌，综合药物价值效能比及患者的具体情况选择。,在临床诊断的情况下，应足量、足疗程应用抗真菌治疗，以免疾病复发。,推荐抢先治疗药物：根据临床推断的致病菌种，可选择伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净、两性霉素B和氟康唑。,4. 确诊后治疗,针对确诊患者的治疗（目标治疗）。,由于确诊后病原菌明确，可依据真菌种类、药物抗菌谱、价值效能比及患者的具体情况选择用药。,疗程至少持续达到肺部病灶吸收。,5. 联合治疗,一般多采用单药治疗，而近年来由于：,(1) 单药标准治疗失败或不能耐受,(2) 多部位、多株耐药真菌感染的增多,(3) 扩大经验性治疗的抗菌覆盖范围并增强疗效,因此，联合治疗方案的应用也逐渐增多。,较为合理的方案有两性霉素B与5氟胞嘧啶或棘白菌素类的联合、唑类与棘白菌素类的联合。,由于目前联合治疗多基于体外和动物试验，且缺乏药代动力学资料和强有力的临床资料，因此对于联合治疗尚存在许多争议，包括药物组合的不确定、疗程的不确定以及适应指征的不确定等。,6. 抗真菌疗程,目前对的疗程尚无统一标准，多认为应抗真菌治疗至患者症状、体征消失后。,对于真菌血症患者，一般治疗大约23周。,对于确诊或临床诊断的 患者常需治疗数月。,三、常用真菌药物的主要特点,多烯类：作用于细胞膜，通透性增加，细胞死亡。 两性霉素B 两性霉素B脂质体 制霉菌素,三唑类：抑制真菌膜特有的麦角固醇合成，破坏膜的完整性。,氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑,泊沙康唑,棘白菌素类：1, 3-葡聚糖合成酶抑制剂，破坏细胞壁完整性。,卡泊芬净,米卡芬净,阿尼芬静,核 酸5-氟胞嘧啶：抑制合成。,抗真菌药物作用机制,二性霉素B,病原覆盖广、疗效确切、副作用大,适用于重症患者的治疗,评价抗真菌药物疗效的“金标准”,部分病人使用受到限制,肾功能不全时,严重全身反应者,局部刺激大者,氟康唑,应用安全、口服生物利用度很高,覆盖念珠菌属,对白念、热带、近平滑菌效果可靠，对克柔无作用；,对光滑需保证用药剂量：首剂800，维持400,主要用于真菌感染的预防治疗和明确的敏感念珠菌的治疗,念珠菌病、新型隐球菌病首选,芽生菌病和组织胞浆菌病推荐使用,当确定为曲霉菌感染时选择不合适,伊曲康唑,抗菌谱覆盖曲霉菌、念珠菌,对耐氟康唑的念珠菌效果不确定,口服生物利用度差,需注意毒性,黑框警告：充血性心衰,伏立康唑,广覆盖是其突出优势,疗效明确,毒副作用较小,口服生物利用度高,卡泊芬净,新型抗真菌药,覆盖大部分念珠菌，曲霉菌,安全性较好,无口服剂型,安全性比较,参 数,三唑类,棘白菌素类,氟康唑,伏立康唑,伊曲康唑,安全性,一般不良反应,不良反应发生率高，常见发热、寒战、头痛、低钾血症等,较少,最常见皮疹、视觉障碍,一般不良反应多，常见水肿、头痛、面部潮红,少、发生率很低,肝毒性,较常见,常见,常见,常见,少见,肾毒性,常见,较少见,较少见,少见,以上数据来源于药品处方信息（）,抗真菌药物的选择应当考虑 ,疗效比较 ,安全性比较 ,药物经济学比较（价格）,四、几种常见 的用药选择,（一） 念珠菌血症,选用伊曲康唑注射液，或卡泊芬净、米卡芬净。,对于既往没有进行唑类药物预防或确诊为除克柔和光滑以外的念珠菌感染患者可选用氟康唑，对于病情进展或确诊为克柔或光滑念珠菌感染的患者应选择两性霉素B或卡泊芬净、米卡芬净。,对两性霉素B反应良好、中性粒细胞恢复的患者可改为伊曲康唑口服液治疗。,对两性霉素B无效或无法耐受者，可改用两性霉素B脂质体或卡泊芬净、米卡芬净。,（二）曲霉菌感染,确诊曲霉菌感染可选两性霉素B，或伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净治疗。,两性霉素B有较大的肾毒性且耐受性较差。伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净对曲霉菌感染具有和两性B同等的疗效，但安全性和耐受性较好。,伊曲康唑和伏立康唑均有口服制剂，可用于序贯治疗。,也可根据患者病情选用米卡芬净治疗。,（三）毛霉菌感染,毛霉菌感染的治疗应选择两性霉素B。,若累及中枢神经系统或鼻窦，可考虑手术干预以降低死亡率。,（四）肺孢子菌肺炎,可选择复方新诺明，疗程为2周或更长；,如不能口服 ，可静注，如对磺胺过敏可用喷他脒，也可选卡泊芬净。,肺孢子菌肺炎的疗程常为23周，评估无效常需观察 4 8 d 才能判断。,五、侵袭性真菌感染的手术干预,下列情况可能需要手术干预：,(1) 急性咯血,(2) 为了获得组织学诊断,(3) 预防已有累及血管的真菌病灶出血,(4) 去除残留病灶以防再次化疗或造血干细胞移植后疾病复发,I 的分层诊断,不同的治疗策略适合不同的人群,抗真菌药物选择应兼顾疗效、安全及药物经济学,郝洪岭：136 0311 3768,Thank you for your attention ！,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,