手足口病的早期识别与治疗

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,概述,手足口病是由于多种肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，特别是,3,岁以下幼儿。大多数患儿症状轻微，以发热和手、足、口、臀等部位皮疹或疱疹为主要临床表现。少数病例可出现脑炎、脑膜炎、脑干脑炎、脑脊髓炎、急性弛缓性麻痹、肺水肿、肺出血、循环障碍等，个别重症患儿病情进展迅速，易发生死亡。,病原学,引起手足口病的病原体多样,均为单股正链,RNA,病毒，属小,RNA,病毒科、肠道病毒属。,病毒有核酸和蛋白衣壳构成，无包膜,核酸为,RNA,，携带遗传信息，决定病毒的遗传性状和增殖特性,病毒的蛋白包括结构蛋白和非结构蛋白。结构蛋白构成病毒的衣壳和基质，非结构蛋白主要是和病毒复制有关的酶和调控蛋白等,肠道病毒分类,脊髓灰质炎病毒：分为,1,、,2,、,3,型,柯萨奇病毒：分为,A,、,B,两组，,A,组,24,个血清型，,B,组,6,个血清型,埃克病毒：有,30,个血清型,新型肠道病毒：包括肠道病毒,6871,型,引起手足口病的肠道病毒主要是：柯萨奇病毒,A,组,16,、,4,、,5,、,7,、,9,、,10,型；,B,组,2,、,5,、,13,型；艾克病毒和肠道病毒,71,型，其中以,EV71,和,CoxA16,型最常见。,肠道病毒的理化特性,肠道病毒适合在湿热环境下生存与传播，耐低温，在,4,可存活,1,年，在,-20,可长期保存，在污水或含有机物的水中可长期存活，在,50,可被迅速灭活。,对紫外线及干燥敏感；各种氧化剂（高锰酸钾、漂白粉等）、甲醛、碘酒都能将其灭活。,对乙醚、去氧胆酸盐、去污剂、弱酸有抵抗力，,75%,酒精和,5%,来苏不能将其灭活。,流行病学特征,地区分布：极为广泛，无严格的地区性,流行季节：夏秋高峰（,5,、,6,、,7,月），全年散发。但我们地区近几年是春季高发。,流行方式：暴发流行后散发，流行期间托幼机构易发生集体感染和家庭聚集感染,传染源,人是肠道病毒唯一宿主，患者、隐性感染者和无症状带毒者均为本病传染源。,发病前数天，咽部与粪便就可检出病毒，通常发病一周内传染性最强。,在急性期，病人粪便排毒,3-5,周，咽部排毒,1-2,周。,健康携带者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。,传播途径,粪,口途径传播,呼吸道飞沫传播,日常接触传播：接触病人皮肤、粘膜疱疹液、唾液、粪便和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、牙杯、食具、奶具、玩具、内衣、床上用品,水源传播：接触被病毒污染的水源经口感染,医源传播：门诊交叉感染，医疗器械消毒不严等均可造成本病传播。,易感人群,普遍易感，隐性感染和显性感染比例为,100,：,1,，感染后可获得免疫力；但是感染后产生的抗体只针对本血清型有免疫力，肠道病毒各血清型抗体之间无交叉免疫。,成人多通过隐性感染获得抗体,患者主要是儿童，,3,岁以下年龄组发病率最高，,4,岁以下占,8595%,总体特点,肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，在短时间内可造成较大范围的流行，疫情控制难度大,2010,年手足口病发病特点,去年发病多的地区患儿较少，发病少的地区患儿较多。来就诊的患儿大多数来自去年发病较少或未发病的乡镇，而去年发病较多的乡镇明显减少,有家庭聚集现象。一部分有亲属关系或邻里患儿同时发病,2,岁以下患儿较多，,3,岁以上儿童较少,以皮疹为首发症状的患儿就诊及时，皮疹少、不典型或以发热腹泻等为首发症状的患儿就诊较晚，病情也较重,危重症患儿明显少于去年，但是重症患儿比例,1025%,，仍然较高,发病机制,两次病毒血症：,第一次病毒血症：病毒从消化道或呼吸道侵入，在局部粘膜上皮细胞和淋巴组织中增殖，可由此从口咽分泌物或粪便中排出。继而病毒侵入局部淋巴结，由此进入血液循环引起第一次病毒血症,第二次病毒血症：病毒随血液循环侵入带有病毒受体的靶组织，如网状内皮组织、深部淋巴结、肝、脾、骨髓等处大量繁殖，并再次进入血液循环引起第二次病毒血症,发病机制,病毒在人体内有广泛的受体，病毒侵入人体后可以和不同靶组织的受体结合，从而出现复杂的临床表现,病毒可随血液到达全身各个器官，如皮肤粘膜、中枢神经系统、心脏、肺、肝脾等处，在这些部位大量繁殖引起病变。,临床表现,潜伏期：,27,天,早期表现：多数突然发病，无前驱症状。约半数发病前,1-2,天或同时发热 ，多在,38,左右，伴乏力，可出现喷嚏、流涕、咳嗽等感冒样症状，也可出现食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。,后期表现：主要以手、足、臀部皮疹和口腔溃疡、口痛为特征。口痛咽痛可影响进食，婴儿表现为拒食、流涎。口痛一般在,57,天缓解。大多数患儿先出现口腔溃疡，后出现皮疹；也可口腔溃疡和皮疹同时出现。,皮疹特点,离心性分布，四肢皮肤多见，躯干较少。皮疹四个部位，口腔最早。,常孤立存在，很少融合。,斑疹、丘疹、疱疹老少三代共存，看起来,“,四不像,”,，即不像蚊子咬、不像药物疹、不像水痘、不像口唇牙龈疱疹。,四不特点：不痛、不痒、不结痂、不留疤。,皮疹颜色可接近皮肤或稍红，有时望诊困难，但触诊很容易。触摸皮疹是一种实性、有质感、稍突出的小丘疹。,临床表现（普通病例）,潜伏期：一般,27d,，无明显前驱症状。,主要表现,急性起病，发热和,/,或手足口病。,口腔黏膜：小疱疹，常分布于舌、颊黏膜、硬腭，也可以出现在扁桃体、牙龈及咽部等，疱疹破溃后形成溃疡。,斑丘疹，手足部多见，皮疹主要分布于手足掌、指趾间，偶见于躯干、大腿、臀部、上臂等处，呈离心性分布，斑丘疹很快转为小疱疹，直径约,37mm,，质地稍硬，自几个至数十个不等，,23,日自行吸收，不留痂。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振，恶心、呕吐、头痛等症状。,疱疹性咽峡炎。,一般病例预后良好，多在一周自愈。,临床表现（重症病例）,3-5,岁以下多见,病情进展迅速,多在病程,2-5,天发生,神经系统症状,心肺部症状,死亡原因主要为中枢性呼吸循环衰竭，脑疝？脑水肿？,临床表现（神经系统）,出现以下情况要引起警提,持续发热,头痛、呕吐,精神萎靡、嗜睡、烦躁易激惹、惊恐,肌肉抽动或颤动、肌阵挛,肢体无力或急性弛缓性麻痹，尿储留,眼球异常运动、震颤及瞳孔变化,临床表现（神经源性肺水肿）,早期表现,心率增快，血压升高，呼吸急促，手脚发凉、毛细血管充盈时间,3,秒、皮肤一过性风疹，胸片无异常或仅有双肺纹理增粗模糊,晚期表现,呼吸困难、口唇发绀，双肺湿罗音、粉红色泡沫痰，四肢冰凉，皮肤大理石斑纹，严重低氧血症，胸片可见一侧或双侧肺部大片浸润影,临床表现（循环系统）,面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉,指（趾）端发绀、出冷汗,心率增快或减慢,脉搏浅速或减弱、消失,血压升高或下降,实验室检查,血常规 普通病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高或降低,血生化检查 部分病例可有轻度,ALT,、,AST,、,CK-MB,升高，重症病例可有肌钙蛋白血糖升高，合并感染可有,CRP,升高,脑脊液检查 神经系统受累时可出现异常：外观清亮压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度升高，糖和氯化物正常,病原学检查,病原学检查 肠道病毒特异性核酸阳性或分离出肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液和粪便阳性率较高，脑脊液的阳性率较低,血清学检查 急性期与恢复期血清,EV71,、,CoxA16,或其他肠道病毒中和抗体,4,倍以上升高。,特殊检查,胸片 普通病例胸片无异常。重症病例早期可发现轻度间质改变，晚期表现为肺泡性肺水肿,:,双肺斑片状或云雾状阴影，可融合成片，肺门两侧由外向内逐渐变淡，形成蝴蝶状，多数患儿右肺重于左肺，心影无扩大，严重者可出现,“,白肺,”,，心衰者心影可增大。经有效治疗恢复较快。,磁共振 神经系统受累者可有异常改变，以脑干脊髓灰质损坏为主。,心电图 无特异改变，可见,ST-T,改变，窦性心动过缓过速，,Q-T,间期延长，房室传导阻滞，室性心动过速、室颤等。,诊断（一）,临床诊断,在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见,1.,普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹部分病例可无发热,2.,重症病例：神经系统受累、呼吸循环障碍等表现，白细胞升高或降低，血糖升高，胸片浸润影，脑脊液异常，磁共振、心电图异常,极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难,若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病,诊断（确诊病例）,临床诊断病例具有下列之一者即可确诊：,肠道病毒（,CoxA16,、,EV71,等）特异性核酸检测阳性,分离出肠道病毒，并鉴定为,CoxA16,、,EV71,或其它可引起手足口病的肠道病毒,急性期与恢复期血清,CoxA16,、,EV71,或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有四倍以上升高,鉴别诊断,普通病例,1.,与其他引起发热的疾病相鉴别,2.,与其他儿童发疹性疾病相鉴别,重症病例,1.,与其他中枢神经系统感染鉴别,2.,与重症肺炎相鉴别,3.,循环障碍为主要表现者应与爆发性心肌炎、感染性休克等鉴别,普通病例早期识别,手足口病流行季节或当地正流行手足口病,5,岁以下特别是,3,岁以下儿童，突然无明显诱因出现发热，乏力，喷嚏、流涕、咳嗽等感冒样症状或食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。,常规治疗效果不佳,出现不能以感冒或者胃肠炎解释的易惊、肌阵挛等症状,重症病例早期识别,具有以下特征患者有可能迅速发展为危重病例，必须密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性的做好救治工作。,1.,年龄,3,岁以下，尤其,1.5,岁以下，病程,2-5,天,2.,持续高热不退,3.,精神差、呕吐、肢体肌阵挛、抽搐或无力,4.,呼吸、心率增快，出冷汗、末梢循环不良,5.,高血压或低血压,6.,外周白细胞计数明显增高或减低,7.,高血糖,8.,皮疹少、不典型或无皮疹,神经源性肺水肿识别,高危因素,高血糖，白细胞升高，急性弛缓性麻痹,高危征兆,呼吸窘迫、呼吸困难,心率增快，血压升高,末梢循环障碍,进展迅速的休克,脑干脑炎症状,胸部,X,线肺部渗出性改变,收入,ICU,标准,指南的两条标准,1.,呼吸浅促、困难,2.,高血压、低血压、面色苍白、出冷汗、心率增快（与发热程度不相符）或减慢、末梢循环不良。,我们的经验,患儿可能发展为神经源性肺水肿或者需要严密监护下进行特殊治疗,临床分阶段,手足口病阶段,神经系统受累阶段,心肺功能衰竭阶段,生命体征稳定阶段,临床分期,1,期：手足口病，发热，口腔溃疡，手、足、口、臀部皮疹,2,期：神经系统受累，烦躁不安，惊恐，精神差，嗜睡，肌张力减低，肢体麻痹无力、抖动，头痛呕吐,3A,期：自主神经失调，出冷汗，四肢冰冷，高血压、高血糖、呼吸急促心率加快，白细胞升高，泡沫样痰、肺部罗音增多等肺水肿表现,临床分期,3B,期,:,心功能衰竭期，心率逐渐增快，提示心输出量可能下降，可发生肺出血，血压下降，少尿或无尿，皮肤紫绀，出现大理石样斑纹,4,期：恢复期,临床分级,普通病例,发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热,重症病例,主要表现为神经系统受累：脑炎、脑膜炎、脑脊髓炎、急性弛缓性麻痹,危重病例,重症脑炎、脑干脑炎、肺水肿出血、严重循环障碍,普通病例治疗,一般治疗：适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。注意隔离，避免交叉感染。,对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。,与其说治疗不如说观察，重点是对家长进行健康教育,神经系统受累治疗,控制颅内高压：限制入量，甘露醇,0.51.0g/kg,次，,q6h-q4h,，根据病情调整用药间隔时间和剂量，必要时加用白蛋白和速尿,静脉注射免疫球蛋白：总量,2g/kg,，分,25,天给予,糖皮质激素：地塞米松,0.20.5mg/kg,d,，分,12,次。重症病例可给与短期大剂量冲击疗法,对症治疗：降温、镇静、止惊,严密观察病情变化，密切监护。,心肺衰竭阶段治疗,1.,早期机械通气,2.,控制液体入量,6080ml/kg,d,，伴有休克者应积极扩容，休克纠正后量出为入,3.,基础治疗 甘露醇，丙种球蛋白，糖皮质激素,4.,血管活性药物应用,5.,强心剂,6.,保护心脑肝肾各脏器功能,7.,纠正水电解质酸碱平衡紊乱,8.,控制感染,机械通气,早期机械通气 是目前治疗神经源性肺水肿唯一有效办法；及早应用可有效降低病死率，缩短上机时间，减少并发症。到出现肺水肿或肺出血再上机则治疗困难、并发症多、存活率明显降低。,上机时机：有争议，无标准，难掌握。能熟练应用呼吸机者早上，技高一筹者可观察，不熟悉呼吸机者不上。,早期机械通气的指征,高热,面部潮红、皮肤疯疹、多汗,肢体抖动频繁或抽搐、易惊,精神极差、嗜睡或昏迷,血压进行性升高,心率增快或减慢,呼吸节律改变,四肢末梢发凉，毛细血管充盈时间显著延长,皮肤紫绀、花斑,机械通气注意的问题,根据血气分析结果，调整呼吸机参数,选择适当的,PEEP,充分镇静,肺水肿急性期尽量少吸痰或不吸痰,减少搬动或刺激,撤机指征,停用镇静剂后神志清醒，有咳嗽反射,呼吸机模式改为,SPONT,参数：,PEEP,4cmH,2,O;FiO,2,30%;PS 10cmH,2,O,；呼吸节律规整，频率,2030,次,/,分,;,潮气量,68ml/kg;,血气分析结果理想,胸片基本正常,循环稳定,预防手足口病,学龄前儿童尽量减少参加家庭聚会或到人口聚集场所玩耍,注意勤洗手、勤换衣、勤晒被、勤通风、喝开水、进熟食，水果新鲜要洗净，玩具生活用具勤消毒。,家长或看护人外出归家洗手换衣,患病儿童要隔离,避免医院交叉感染,阻止普通病例发展为重症,补充营养，增强体质,调节免疫力,抗病毒治疗,合并感染积极应用抗菌素,认真观察病情变化，教育家长,阻止重症发展为危重症,丙种球蛋白积极应用,甘露醇规范应用,糖皮质激素适当应用,保护心、脑、肺、肝、肾等重要器官,防治消化道出血,防止继发感染,救治关键,从大量普通病例中识别出重症,不典型病例早期诊断,关口前移，对重症病人的早发现、早诊断、早治疗,积极监护和救治重症，规范用药,防止重症进展成危重症,适时规范应用呼吸机,影响救治成功的因素,首诊医师对手足口病认识不足，不能及时发现重症表现,首诊医师对普通病例家长及亲属缺乏告知,医护人员对患儿病情观察不细致，未发现一出现的阳性征兆,乡村医师和镇卫生院截留患儿,重症患儿救治用药不规范,呼吸机应用不及时不规范,谢谢,