洪震抗癫痫药物专家共识与治疗指南的解读

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,抗癫痫药物专家共识与治疗指南的解读,复旦大学附属华山医院,洪 震,GUIDELINE,概 述,二十多年前，医生根据经验应用药物给患者治疗,如今存在一定风险,可用的治疗方法多样，掌握困难,相关文献越来越多，质量存在差异,将文献知识应用于临床实践较为困难,很难要求所有的医生都成为临床试验方法学专家,基于上述，以,循证医学指南,作为日常临床实践的参照,概 述,由一些资深专家通过对各种已发表的临床试验的筛选，总结出具有最佳指导作用并成为核心理论的,指南,循证医学指南已然非常盛行，引用多，下载多,“指南”,这个词，即有提供指向与帮助的意思,循证医学指南是否对临床实践有指导作用,方法学专家如何定义最佳临床试验,最佳证据的定义在各指南之间是不同的,最佳研究的数量极其有限,这些最佳证据是否能真正指导医生对患者的治疗,即使是最高级别的研究对于临床实践也并非是最理想的,临床试验提供的信息仅仅适用于其研究设计范畴内,问：“,A,药物用于新诊断癫痫患者的治疗是否优于、等于或差于,B,药物？”,答：“当,A,药物在如同本研究的方法应用时优于、等于或差于,B,药物，并且其治疗对象符合本研究入选标准以及应用了本研究中的终点指标”,癫痫治疗指南,美国神经病学会,（,American Association of Neurology, AAN,）,其他,国际抗癫痫联盟,（,International League Against Epilepsy, ILAE,）,AAN Practice Guidelines on Epilepsy Therapy,Efficacy and Tolerability of the New Antiepileptic Drugs, II: Treatment of Refractory Epilepsy,(2004.4),1,Efficacy and Tolerability of the New Antiepileptic Drugs, I: Treatment of New Onset Epilepsy,(2004.4),2,Treatment of the Child with a First Unprovoked Seizure,(2003.1),3,The Use of Felbamate in the Treatment of Patients with Intractable Epilepsy,(1999.3),4,Management Issues for Women with Epilepsy,(1998.10),5,Neurology. 2004 Apr 27;62(8):1261-73.,Neurology. 1999 May 12;52(8):1540-5,Neurology. 2004 Apr 27;62(8):1252-60,Neurology. 1998 Oct;51(4):944-8.,Neurology. 2003;60;166-175.,AAN,指南,研究人员,专门小组成员包括神经病学家、儿科神经病学家、癫痫病学家以及在,AEDs,药代动力学方面有经验的药物学医师,如果成员曾经是某,AED,制药公司的顾问或从该制药公司获得研究资助或在制药公司有经济利益（股票，所有权等），不能对这种,AED,进行评价,每种,AED,资料由3个专门小组成员回顾，并将每篇文献按证据分级标准进行分级，分级不一致时通过讨论或多数人意见作决定,级,在有代表性人群中进行的前瞻性随机对照试验、其结局测定采用盲法。有如下要求：,a,、主要结局明确；,b,、纳入,/,排除标准明确；,c,、对脱落和交叉的病例有恰当的解释，并降至最低，偏移最小；,d,、基线相关特征在试验组和对照组基本相同或它们之间的差别,无统计学意义,级,在有代表性人群中进行的随机配对队列研究，其结局测定采用盲法，满足上述,a-d,标准中的,3,个,级,在有代表性人群中进行的任何其它对照试验（包括历史对照或患者自身对照）结局评定与患者治疗分开,级,非对照性研究，病例系列，病例报告或专家意见,AAN,指南,证据等级,AAN,推荐的分级水平定义,A,级,在特定人群的即定情况下，,明确,为有效、无效或有害；,需要至少,1,篇有说服力的,级文献，或,2,篇一致的有说服力的,级文献,B,级,在特定人群的即定情况下，,很可能,为有效、无效或有害；,需要至少,1,篇有说服力的,级文献，或,3,篇一致的,级文献,C,级,在具体人群的即定情况下，,可能,为有效、无效或有害；,需要至少,2,篇一致的有说服力的,级文献,U,级,资料不充分或有争议；目前的认识、试验、预测指标未被证实,符合标准文献共,1462,篇,药物,文献数,拉莫三嗪,433,托吡酯,244,奥卡西平,212,加巴喷丁,240,唑尼沙胺,146,左乙拉西坦,17,替加宾,177,新型抗癫痫药物用于新诊断癫痫,药 物,单药治疗新诊断部分性和混合性癫痫患者,新诊断的失神患者,加巴喷丁,Yes,a,No,拉莫三嗪,Yes,a,Yes,a,托吡酯,Yes,a,No,替加宾,No,No,奥卡西平,Yes,No,左乙拉西坦,No,No,唑尼沙胺,No,No,a,此适应证没被美国,FDA,批准,新型抗癫痫药物用于难治性癫痫,药物,添加治疗成人部分性癫痫,单药治疗部分性癫痫,特发性全面性癫痫,症状性全面性癫痫,儿童部分性癫痫,加巴喷丁,Yes,No,No,No,Yes,拉莫三嗪,Yes,Yes,No,Yes,Yes,托吡酯,Yes,Yes,a,Yes,Yes,Yes,替加宾,Yes,No,No,No,No,奥卡西平,Yes,Yes,No,No,Yes,左乙拉西坦,Yes,No,No,No,No,唑尼沙胺,Yes,No,No,No,No,癫痫治疗指南,美国神经病学会,（,American Association of Neurology, AAN,）,其他,国际抗癫痫联盟,（,International League Against Epilepsy, ILAE,）,地方性指南,英国国家卓越临床研究中心指南（,UK National Institute for Clinical Excellence, NICE,）,2004,苏格兰地区学院间指南,（,Scottish Intercollegiate Guidelines, SIGN,）,2003-2005,欧洲白皮书,European White Paper on Epilepsy,（,European Concerted Action and Research in Epilepsy, EUCARE,）,2003,中国抗癫痫协会指南（,China Association Against Epilepsy, CAAE,）,2007,NICE,指南,证据强度分级,等级,类 型,Ia,随机对照研究的系统回顾,（,RCTs,）,或,meta,分析,Ib,至少一个随机对照研究,（,RCT,）,IIa,至少一个设计合理的非随机对照研究,IIb,至少一个设计合理的准实验研究（队列研究）,III,至少一个设计合理的非实验研究（病例对照研究，对比研究）,IV,专家委员会报告，权威观点和,/,或临床实验,NICE,指南,推荐级别,A,级,直接来自于,I,级证据,B,级,直接来自于,II,级证据或对,I,级证据的推断,C,级,直接来自,III,级证据或对,I,、,II,级证据的推断,U,级,直接来自于,III,、,IV,级证据或对,I,、,II,级或,III,级证据的推断,NICE,主要趋势（一）下列情况开始新药治疗,不能从传统抗癫痫治疗中获益,由于以下情况不适合传统抗癫痫药治疗,属于禁忌症范围,与患者正在服用的药物有相互作用（特别是避孕药等）,明显能判断该患者不能耐受传统抗癫痫的治疗,患者处于准备生育期,NICE,主要趋势（二）尽量单药治疗,第一次单药治疗失败，换一种药物仍然采取单药治疗（换药过程应谨慎进行）,在下列情况下才可考虑联合治疗,先后应用两种药物单药治疗仍没有达到发作消失,权衡疗效与安全性后，认为患者所受到的利益大于带给他的不利（例如副作用）,NICE,主要趋势（三）药物治疗应取得疗效与安全性的最佳平衡,Get the balance between effectiveness in reducing seizure frequency and tolerability of side effects,NICE,主要趋势（四）个体化治疗,儿童：认知功能，语言能力,处于生育年龄的妇女：,尽量选择新药治疗,考虑与口服避孕药的相互作用（目前的证据显示拉莫三嗪不影响口服避孕药的代谢）,考虑致畸性,尽量避免使用丙戊酸,老年人：,药物的相互作用,对认知功能的损害,NICE,发作类型,发作类型,一线用药,二线用药,其他用药,避免用药,GTCS,LTG,VPA,TPM,CBZ,CLB,CZP,LEV,OXC,AZM,PB,PHT,PRM*,Absence,ESM,VPA,CLB,CZP,LTG,TPM,CBZ,PHT,GBP,TGB,VGB,Myoclonic,VPA,TPM,CLB,CZP,LTG,LEV,Piracetam,同上,Tonic, Atonic,LTG,VPA,CLB,CZP,LEV,TPM,AZM,PB, PRM*,Partial,(SPS,CPS,SGE),CBZ,LTG,OXC,VPA,TPM,CLB,GBP,LEV,PHT,TGB,AZM,CZP,FBM,PB,PRM,*,NICE,综合征类型,综合征,一线用药,二线用药,其他用药,避免用药*,CAE,ESM,LTG,VPA,LEV,TPM,CBZ,PHT,TGB,VGB,JAE,LTG,VPA,LEV,TPM,同上,JME,LTG,VPA,TPM,CLB,CZP,LEV,AZM,同上,GTCSW,LTG,VPA,TPM,LEV,AZM,CLB,CZP,OXCPB,PHT, PRM*,VGB,婴儿痉挛,Steroids,VGB,CLB,CZP,VPA,TPM,NZP,局灶性癫痫(隐原或症状),CBZ,LTG,OXC,VPA,TPM,CLB,CZP,GBP,LEV,PHT,TGB,AZM,PB,PRM,*,NICE,综合征类型,综合征,一线用药,二线用药,其他用药,避免用药*,BECT,CBZ,LTG,OXC,VPA,TPM,Sulthiame,BEOP,同上,同上,SMEI,CLB,CZP,VPA,TPM,LEV,Stiripentol,PB,LTG,VGB,CSWS,CLB,CZP,ESM, LTG,Steroids,LEV,VPA,TPM,CBZ,VGB,LGS,LTG,VPA,TPM,CLB,CZP,ESM,LEV,FBM,LKS,LTG,VPA,Steroids,LEV,TPM,Sulthiame,MAE,CLB,CZP,VPA,TPM,LTG,LEV,EUCARE -European White Paper on Epilepsy,三大新趋势,癫痫患者的认知功能,一些患者的认知功能障碍比癫痫发作本身更严重，特别是对儿童和老年人来说,生活质量,评估癫痫的影响应超越发作本身，应从整体生活质量考虑,个体化的治疗,药物的选择（应权衡疗效与安全性，达到最佳的平衡）,药物的剂量应首选单药治疗（第一，二个药均应单药治疗）,癫痫治疗指南,美国神经病学会,（,American Association of Neurology, AAN,）,地方性指南,国际抗癫痫联盟,（,International League Against Epilepsy, ILAE,）,GUIDELINES,Evidence-based Analysis ofAntiepileptic Drug Efficacy and Effectiveness as InitialMonotherapy for Epileptic Seizures and Syndromes ILAE, 2006,背 景,口服抗癫痫药物（,AEDs）,仍是大部分癫痫患者的主要治疗,传统和新型,AEDs,共有十几种，正确选药可使80新诊断的癫痫发作获得控制,抗癫痫药物的初始治疗大部分基于癫痫发作类型,一些传统抗癫痫药物缺乏足够的随机对照研究来验证其疗效、安全性与耐受性，如,PB,、,PHT,如何选择安全、有效、个体化的,AEDs,治疗，是目前亟待解决的问题,1998,年起，,ILAE,着力于发展将循证医学指南应用于临床实践的工作,名词解释,(,定义,),患者：成人（,16-60,岁）、儿童（,2-16,岁）和,老人（,60,岁）,未治疗者：误诊、拒绝和经济因素,长期：治疗观察期大于,48,周,效能：药物控制发作的能力（,Seizure free,）,耐受性：抗癫痫药物相关副作用的“发生率、严重度以及影响（,Retention,）,效果：效能和耐受性,介 绍,共10个专门委员会参与编写，包括世界各国成人和儿童癫痫学家，临床药理学家，临床实验学家及统计学家等,通过,Medline, Current Contents and Cochrane Library,收集自1940年2005年7月所有符合标准的文章（共129篇；关键词：,Epilepsy/drug therapy,monotherapy.,限制,:,Randomized Controlled Trial, Human,），按照循证医学的方法对其进行再评价,介 绍,研究对象：,儿童、成人、老年癫痫患者,新诊断的或未经治疗的患者,癫痫发作或癫痫综合征分类,按照1981年和1989年,ILAE,的分类标准进行,治疗持续时间：,48周,研究证据的最高等级标准,满足以下条件：,随机对照研究（,RCT）,适当的治疗时间（ 48周）,被认可的且明确定义的有效/显效结果变量,24周无癫痫发作，维持48周,出现偏歧的最小可能，包含双盲研究设计,可检测的等效范围（,Detectable noninferiority boundary,，,DNIB,）,即在等效性研究中，要求达到一定的样本量，使得该研究具有足够的效力检验出研究药物与对照药物的疗效差异，在抗癫痫药物的等效性研究中，通常这个差异需达到,20%,以上才被认为是有意义的,恰当的统计分析,研究证据分级,等级,RCT,研究，且满足6项关 键 标准,等级,RCT,研究满足除以下条件外的全部标准,治疗时间48周（但24周）,可检测的非次级标准在21% 30%,等级,RCT,研究，不满足等级或的标准,等级 非随机性研究或为专家报道,ILAE,对,AEDs,的循证推荐等级,级别,A,有超过1个等级的,RCT,研究,或有超过2个等级的,RCT,研究,级别,B,有超过1个等级的,RCT,研究,或有超过3个等级的,RCT,研究,级别,C,有超过2个等级的,RCT,研究,ILAE,对,AEDs,的循证推荐等级,级别,D：,1,个等级，,或等级 的,RCT,研究或者专家意见,级别,E,缺乏临床证据支持,级别,F,存在无效的肯定证据,或有加重癫痫发作的显著危险性,推荐等级的意义,证据等级,结论,推荐,A,抗癫痫药物被,证实是有效的,抗癫痫药物作为单药治疗的,首选用药,B,抗癫痫药物,很可能是有效的,C,抗癫痫药物,可能有效,抗癫痫药物为单药治疗,可选用的一线用药,D,抗癫痫药物,可能存在潜在效果,抗癫痫药物作为单药治疗,一线用药效果不明显,成人部分起源的癫痫,儿童部分起源的癫痫发作,老年人部分起源的癫痫发作,成人全身强直阵挛发作,儿童全身强直阵挛发作,儿童失神癫痫,儿童良性中央回,-,颞叶棘波灶癫痫,(BECTS),青少年肌阵挛癫痫,循证医学证据,关于成人部分起源的癫痫发作起始单药治疗总共有,37,项随机对照试验及,5,项,meta,分析,2,项随机对照试验为,I,类,1,项随机对照试验为,II,类,30,项随机对照试验为,III,类,4,项随机对照试验没有报道药物的有效性，未将其纳入,现有研究分类,Class,CBZ,PHT,VPA,LTG,PB,OXC,TPM,VGB,GBP,CZP,PRM,I,2,1,0,0,1,0,0,1,0,0,1,II,1,0,1,0,0,0,0,0,0,0,0,III-DB,6,4,2,3,0,4,3,0,2,1,0,III-OL,10,6,8,2,4,0,0,2,0,0,0,Total,19,11,11,5,5,4,0,3,2,1,1,效用证据,5,种抗癫痫药物（,CZP,GBP,LTG,OXC,TPM),有关于其治疗成人部分起源的癫痫发作疗效与耐受性的,III,类,DB RCT,6,种抗癫痫药物（,CBZ,PHT,PB,PRM,VPA,和,VGB),有关于其治疗成人部分起源的癫痫发作疗效与耐受性的,I,类或,II,类证据,疗效证据,5,种抗癫痫药物（,CZP,GBP,LTG,OXC,TPM),有关于其治疗成人部分起源的癫痫发作疗效的,III,类,DB RCT,6,种抗癫痫药物（,CBZ,PHT,PB,PRM,VPA,和,VGB),有关于其治疗成人部分起源的癫痫发作疗效的,I,类或,II,类证据,Meta,分析,抗癫痫药物治疗成人部分起源的癫痫发作的有效性的,meta,分析,5,项,-VPA,和,CBZ,比较, PHT,和,VPA,比较, CBZ,和,PHT,比较,PHT,和,PB,比较, CBZ,和,PB,比较,- 3,个终点, 撤药时间,12,个月无癫痫发作的病人数, 第一次癫痫再发时间,结 论,关于,CBZ,和,PHT,的论证比较充分,CBZ,和,PHT,已被证实起始单药治疗成人新诊断的或是未经治疗的部分起源的癫痫发作有效（,A,级）,VPA,起始单药治疗成人新诊断的或是未经治疗的部分起源的癫痫发作很可能有效（,B,级）,结 论,GBP,LTG,OXC,PB,TPM,和,VGB,起始单药治疗成人新诊断的或是未经治疗的部分起源的癫痫发作可能有效（,C,级）,CZP,和,PRM,起始单药治疗成人新诊断的或是未经治疗的部分起源的癫痫发作可能存在潜在的疗效（,D,级）,结 论,对于成人新诊断的或未经治疗的部分起源的癫痫发作，可选择,CBZ(A,级），,PHT(A,级）和,VPA( B,级）作为单药起始治疗的用药。,成人部分起源的癫痫,儿童部分起源的癫痫发作,老年人部分起源的癫痫发作,成人全身强直阵挛发作,儿童全身强直阵挛发作,儿童失神癫痫,儿童良性中央回,-,颞叶棘波灶癫痫,(BECTS),青少年肌阵挛癫痫,循证医学证据,关于儿童部分起源的癫痫发作起始单药治疗总共有,25,项随机对照试验，,1,项,meta,分析,1,项随机对照试验为,I,类,没有,II,类随机对照试验,17,项随机对照试验为,III,类,循证医学证据,1,项随机对照试验因为对于试验设计的报道欠详而未被纳入,6,项随机对照试验没有报道有效性或有效性与预后关系而未被纳入,现有研究分类,Class,CBZ,VPA,PHT,PB,TPM,LTG,OXC,VGB,CZP,CLB,I,0,0,1,0,0,0,1,0,0,0,II,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,III-DB,3,1,0,0,3,0,0,0,1,1,III-OL,8,6,5,5,0,1,0,1,0,0,Total,11,7,6,5,3,1,1,1,1,1,效用证据,2,种抗癫痫药物（,PHT,和,OXC),有,I,类证据证明其对于儿童部分起源癫痫发作疗效与耐受性好。,5,种抗癫痫药物（,CBZ,CLB,CZP,TPM,和,VPA),有,III,类,DB RCT,证明其对于儿童部分起源癫痫发作疗效与耐受性好。,疗效证据,2,种抗癫痫药物（,PHT,和,OXC),有,I,类证据证明其对于儿童部分起源癫痫发作有效。,5,种抗癫痫药物（,CBZ,CLB,CZP,TPM,和,VPA),有,III,类,DB RCT,证明其对于儿童部分起源癫痫发作有效。,Meta,分析,1,项,meta,分析检验了,OXC,作为单药治疗儿童部分起源的癫痫发作的效果。,包括,8,项关于,OXC,的 随机对照试验,(,包括出版的和未出版的）,其中,5,项是证据充分的（,AWC),结 论,关于,OXC,的论证比较充分,OXC,已被证实起始单药治疗儿童新诊断的或是未经治疗的部分起源的癫痫发作疗效与耐受性好（,A,级）,OXC,被证实更有效（相对于,PHT,而言）,结 论,CBZ,PB,PHT,TPM,和,VPA,起始单药治疗儿童新诊断的或是未经治疗的部分起源的癫痫发作可能有效（,C,级）,LTG,和,VGB,起始单药治疗儿童新诊断的或是未经治疗的部分起源的癫痫发作可能存在潜在的疗效（,D,级）,结 论,基于现有的关于药物有效性的证据，对于儿童新诊断的或未经治疗的部分起源的癫痫发作，可选择,OXC,（,A,级）作为单药起始治疗的用药。,成人部分起源的癫痫,儿童部分起源的癫痫发作,老年人部分起源的癫痫发作,成人全身强直阵挛发作,儿童全身强直阵挛发作,儿童失神癫痫,儿童良性中央回,-,颞叶棘波灶癫痫,(BECTS),青少年肌阵挛癫痫,循证医学证据,关于老年人部分起源的癫痫发作起始单药治疗总共有,30,项随机对照试验,1,项随机对照试验为,I,类,1,项随机对照试验为,II,类,2,项随机对照试验为,III,类,循证医学证据,25,项随机对照试验虽然包括了老年人但未将其从成年人的队列中单独列出而未被纳入,1,项随机对照试验没有报道有效性或有效性与预后关系而未被纳入,现有研究分类,Class,CBZ,LTG,GBP,TPM,VPA,I,1,1,1,0,0,II,1,1,0,0,0,III-DB,1,0,0,1,1,III-OL,1,1,0,0,0,Total,4,3,1,1,1,效用证据,3,种抗癫痫药物（,CBZ,GBP,LTG),有,I,类或,II,类证据证明其对于老年人部分起源癫痫发作疗效与耐受性好。,2,种抗癫痫药物（,TPM,和,VPA),有,III,类,DB RCT,证明其对于老年人部分起源癫痫发作疗效与耐受性好。,疗效证据,3,种抗癫痫药物（,CBZ,GBP,LTG),有,I,类或,II,类证据证明其对于老年人部分起源癫痫发作有效。,4,种抗癫痫药物中,(CBZ,LTG,TPM,和,VPA),没有一种有,III,类,DB RCT,证明其对于老年人的部分起源癫痫发作有效。,结 论,关于,LTG,和,GBP,的论证比较充分,LTG,和,GBP,已被证实起始单药治疗老年人新诊断的或是未经治疗的部分起源的癫痫发作有效（,A,级）,结 论,CBZ,起始单药治疗老年人新诊断的或是未经治疗的部分起源的癫痫发作可能有效（,C,级）,TPM,和,VPA,起始单药治疗老年人新诊断的或是未经治疗的部分起源的癫痫发作可能存在潜在的疗效（,D,级）,结 论,基于现有的关于药物有效性的证据，对于老年人新诊断的或未经治疗的部分起源的癫痫发作，可选择,LTG(A,级,),和,GBP(A,级,),作为单药起始治疗的用药。,成人部分起源的癫痫,儿童部分起源的癫痫发作,老年人部分起源的癫痫发作,成人全身强直阵挛发作,儿童全身强直阵挛发作,儿童失神癫痫,儿童良性中央回,-,颞叶棘波灶癫痫,(BECTS),青少年肌阵挛癫痫,循证医学证据,关于成人全身强直阵挛发作起始单药治疗总共有,26,项随机对照试验和,5,项,meta,分析,23,项随机对照试验为,III,类,3,项随机对照试验没有报道有效性或有效性与预后关系而未被纳入,现有研究分类,Class,PHT,CBZ,VPA,PB,LTG,OXC,TPM,GBP,PTR,VGB,I,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,II,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,III-DB,4,4,2,0,3,3,2,1,1,0,III-OL,7,7,8,4,1,0,0,0,0,1,Total,11,11,10,4,4,3,2,1,1,1,效用证据,没有,AEDs,有,I,类或,II,类证据证明其对于成人全身强直阵挛发作有效且耐受性好。,7,种抗癫痫药物,(CBZ,GBP,OXC,PHT,LTG,和,VPA),有,III,类,DB RCT,证明其对于成人全身强直阵挛发作有效。,疗效证据,没有,AEDs,有,I,类或,II,类证据证明其对于成人全身强直阵挛发作有效。,6,种抗癫痫药物,(CBZ,GBP,OXC,PHT,LTG,和,VPA),有,III,类,DB RCT,证明其对于成人全身强直阵挛发作有效。,Meta,分析,关于抗癫痫药物治疗成人全身强直阵挛发作的有效性的,meta,分析共有,5,项,VPA,和,CBZ,比较, PHT,和,VPA,比较, CBZ,和,PHT,比较,PHT,和,PB,比较, CBZ,和,PB,比较,3,个终点,撤药时间,12,个月无癫痫发作的病人数,第一次癫痫再发时间,结 论,没有一种抗癫痫药物的论证比较充分,CBZ,LTG,OXC,PB,PHT,TPM,和,VPA,已被证实起始单药治疗成人新诊断的或是未经治疗的全身强直阵挛发作可能有效（,C,级）,GPB,和,VGB,起始单药治疗成人新诊断的或是未经治疗全身强直阵挛发作可能存在潜在的疗效（,D,级）,结 论,基于现有的关于药物有效性的证据，对于成人新诊断的或未经治疗的全身强直阵挛癫痫发作,CBZ,LTG,OXC,PB,PHT,TPM,和,VPA,（,C,级）作为单药起始治疗的用药可能有效。,成人部分起源的癫痫,儿童部分起源的癫痫发作,老年人部分起源的癫痫发作,成人全身强直阵挛发作,儿童全身强直阵挛发作,儿童失神癫痫,儿童良性中央回,-,颞叶棘波灶癫痫,(BECTS),青少年肌阵挛癫痫,循证医学证据,关于儿童全身强直阵挛发作起始单药治疗总共有,20,项随机对照试验,没有,I,类或,II,类的研究,14,项随机对照试验为达到,III,类研究的标准,循证医学证据,1,项随机对照试验仅为初步报道，对于试验设计的报道欠详而未被纳入进一步的分析,5,项随机对照试验没有报道有效性或有效性与预后关系而未被纳入下一步分析,现有研究分类,Class,PHT,CBZ,VPA,PB,TPM,OXC,CLB,I,0,0,0,0,0,0,0,II,0,0,0,0,0,0,0,III-DB,2,2,2,1,2,1,1,III-OL,5,5,5,5,0,0,0,Total,7,7,7,6,2,1,1,结 论,没有一种,AEDs,达到较高的证据标准（,A,或,B,级）,没有一种,AEDs,的论证比较充分,CBZ, PB,PHT,TPM,和,VPA,已被证实起始单药治疗儿童新诊断的或是未经治疗的全身强直阵挛发作可能有效（,C,级）,结 论,基于现有的关于药物有效性的证据，对于儿童新诊断的或未经治疗的全身强直阵挛癫痫发作,CBZ,PB,PHT,TPM,和,VPA,（,C,级）作为单药起始治疗的用药可能有效。,成人部分起源的癫痫,儿童部分起源的癫痫发作,老年人部分起源的癫痫发作,成人全身强直阵挛发作,儿童全身强直阵挛发作,儿童失神癫痫,儿童良性中央回,-,颞叶棘波灶癫痫,(BECTS),青少年肌阵挛癫痫,循证医学证据,关于儿童全身强直阵挛发作起始单药治疗总共有,6,项随机对照试验和,1,项,meta,分析。,没有,I,类或,II,类的研究,6,项随机对照试验均为,III,类研究并被纳入分析,现有研究分类,Class,VPA,ESM,LTG,GBP,I,0,0,0,0,II,0,0,0,0,III-DB,1,1,1,1,III-OL,3,2,1,0,Total,4,3,2,1,Meta,分析,关于抗癫痫药物治疗儿童失神癫痫的有效性的,meta,分析共有,1,项,比较了,ESM,VPA,和,LTG,4,个终点,随机化分组后,1,个月末，,6,个月末，,18,个月末没有癫痫发作的儿童比例,发作频率减少,50%,脑电图正常,产生副作用,结 论,没有一种,AEDs,达到较高的证据标准（,A,或,B,级）,没有一种,AEDs,的论证比较充分,ESM,LTG,和,VPA,已被证实起始单药治疗儿童新诊断的或是未经治疗的全身强直阵挛发作可能有效（,C,级）,结 论,基于一些报道（,IV,类），以下抗癫痫药物可能会加重失神癫痫发作：,CBZ,OXC,PB,PHT,TGB,和,VGB,结 论,基于现有的关于药物有效性的证据，对于儿童新诊断的或未经治疗的失神癫痫发作，,ESM,LTG,和,VPA,可作为单药起始治疗用药。,成人部分起源的癫痫,儿童部分起源的癫痫发作,老年人部分起源的癫痫发作,成人全身强直阵挛发作,儿童全身强直阵挛发作,儿童失神癫痫,儿童良性中央回,-,颞叶棘波灶癫痫,(BECTS),青少年肌阵挛癫痫,循证医学证据,BECTS,的随机对照研究,关于良性中央回,-,颞叶棘波灶癫痫起始单药治疗总共有,6,项随机对照试验和,1,项,meta,分析。,没有,I,类或,II,类的研究,其他随机对照试验没有报道有效性或有效性与预后关系而未被纳入,循证医学证据,至少有,1,项关于抗癫痫药物治疗,BECTS,的研究,抗癫痫药物在治疗部分起源的癫痫发作中至少有,C,级甚至更高的证据等级。,效用证据,2,种抗癫痫药物,(STM,和,GBP),有,III,类,DB RCT,证明其对于儿童良性中央回,-,颞叶棘波灶癫痫有效,疗效证据,没有关于儿童良性中央回,-,颞叶棘波灶癫痫的,III,类研究,相关的部分起源的癫痫发作的研究,6,种抗癫痫药物（,OXC,CBZ,PB,PHT,TPM,和,VPA),在治疗部分起源的癫痫发作上有,C,级甚至更高的证据等级,CBZ,和,VPA,做过与,BECTS,相关的临床研究,结 论,没有一种抗癫痫药物在治疗,BECTS,上有较高等级的证据（,A,或,B,级）,没有一种药物论证比较充分,CBZ,和,VPA,在在治疗,BECTS,时作为起始单药治疗可能有效（,C,级）,结 论,GPB,和,STM,起始单药治疗儿童良性中央回,-,颞叶棘波灶癫痫可能存在潜在的疗效（,D,级）,有些儿童良性中央回,-,颞叶棘波灶癫痫可能不需要抗癫痫药物治疗,结 论,基于现有的关于药物有效性的证据，对于儿童良性中央回,-,颞叶棘波灶癫痫，,CBZ,和,VPA,可作为单药起始治疗用药。,成人部分起源的癫痫,儿童部分起源的癫痫发作,老年人部分起源的癫痫发作,成人全身强直阵挛发作,儿童全身强直阵挛发作,儿童失神癫痫,儿童良性中央回,-,颞叶棘波灶癫痫,(BECTS),青少年肌阵挛癫痫,循证医学证据,目前还没有关于青少年肌阵挛癫痫起始单药治疗的随机对照试验,2,项包括青少年肌阵挛癫痫的临床试验由于没有报道药物治疗的有效性而未被纳入,IV,类研究（包括起始单药治疗和添加治疗 ）被纳入,效用证据,没有关于有效性的,I,II,III,IV,类研究。,疗效证据,没有关于有效性的,I,II,III,类研究,IV,类研究显示,CZP, LTG, LEV, TPM, VPA,和,ZNS,单药或是添加治疗青少年肌阵挛癫痫有效,结 论,没有一种抗癫痫药物在治疗,JME,上有较高等级的证据（,A,B,或,C,级）,没有一种药物论证比较充分,CZP,LTG,LEV, TPM,VPA,和,ZNS,对于新诊断的,JME,可能有效,CBZ, GBP, OXC,PHT, TGB,和,VGB,可能加重,JME,或失神癫痫,小 结,癫痫类型或癫痫综合症,A,级,B,级,C,级,成人部分性发作,CBZ,PHT,VPA,GBP, LTG, OXC, PB, TPM, VGB,儿童部分性发作,OXC,N,CBZ, PB, PHT, TPM, VPA,老年人部分性发作,GBP, LTG,N,CBZ,成人全身强直阵挛发作,N,N,CBZ, LTG, OXC, PB, PHT, TPM, VPA,儿童全身强直阵挛发作,N,N,CBZ, PB, PHT, TPM, VPA,儿童失神癫痫,N,N,ESM, LTG, VPA,良性中央回,-,颞叶棘波灶癫痫,N,N,CBZ, VPA,青少年肌阵挛,N,N,N,专家共识,Steven Karceski,Martha J.,Morrell,et al.,Treatment of epilepsy in adults: expert opinion, 2005.,Epilepsy & Behavior, 2005,S1-S64,方法学介绍,综合癫痫领域的顶尖专家的意见，达成的对癫痫治疗的选择的共识,形式：研讨会，圆桌会议，问卷调查,优点：及时，贴近临床实际,缺点：有时会带有专家的一些偏见，人数带有一定的,局限性,如何克服缺点：,尽量选择不记名式的问卷调查，,样本尽量大（考虑地域性），,问卷设计尽量客观，对结果进行客观的统计学分析,Expert opinion 2005,介 绍,23,个问题，涉及,1141,种治疗选择,特发性全面性癫痫与症状性部分性癫痫,主要诊断青少年与成人期起病的癫痫，非儿童癫痫,三类问题,总体治疗策略,具体治疗选择（“,9,分制”评价）,选择理由论述,Expert opinion 2005,问 卷,治疗策略,当针对新诊断的成人或青少年特发性全面性癫痫（如青少年肌阵挛癫痫、青少年失神癫痫或觉醒时全身强直阵挛发作）患者，假设患者依从性好愿意接受任何治疗，并且均在前一种治疗达到最大耐受剂量无效时更换新的治疗。将各治疗策略前的字母填写入右侧的各治疗步骤中，每个字母只能填写一次,Expert opinion 2005,问卷,药物评价,Expert opinion 2005,评分标准,9,：非常合适：最佳选择药物,7-8,：通常合适：经常选择的药物,4-6,：模棱两可：有时选择，例如在首选治疗失败或存在,禁忌,2-3,：常常不适合：很少使用，或仅在特殊情况下应用,1,：特别不适合：不应在此情况下应用的药物,一线：,6.5,二线：,三线：,3.5,Expert opinion 2005,评分标准,一线治疗：,7,、,8,、,9,；且至少,50%,的专家选择“,9”,二线治疗：,4,、,5,、,6,；一线治疗失败原因可为：疗效不佳、短期或长期不良反应,三线治疗：并非不适用的药物，而是在其他治疗失败或禁忌的情况下应用,不一致：各专家的选择呈随机分布,Expert opinion 2005,统计方法与结果,统计方法：,计算各项的均值、标准差与,95%,可信区间；采用卡方检验比较三项（,1-3,、,4-6,、,7-9,）的分布差异；,结果,43,名专家参与调查，其中,29 (67%),曾参加,2001,的调查，女性,7,人,(16%),，平均年龄,51,岁，平均工作时间,20,年，,35,名,(82%),在学院工作，,26,名,(60%),专家从事临床工作的时间过半,Expert opinion 2005,特发性全面性癫痫的初始治疗,GTCS,失神发作,肌阵挛发作,初始单药治疗,VPA,VPA,VPA,LTG,ESM,TPM,LTG,第二次单药治疗,（,VPA,治疗失败）,LTG,ESM,ZNS,TPM,LTG,LEV,LEV,TPM,第二次单药治疗,（,LTG,治疗失败）,VPA,VPA,VPA,TPM,ESM,ZNS,LEV,ZNS,第二次单药治疗,（,TPM,治疗失败）,VPA,VPA,VPA,LTG,ESM,LTG,Expert opinion 2005,部分性癫痫的治疗,简单部分性发作,复杂部分性发作,继发全面性发作,CBZ,CBZ,CBZ,OXC,LTG,OXC,LTG,OXC,LTG,LEV,LEV,LEV,Expert opinion 2005,特发性全面性癫痫的联合治疗,VPA,LTG,LEV,VPA,TPM,LTG,LEV,TPM,ZNS,TPM,LTG,LTG,VPA,VPA,TPM,LEV,LEV,ZNS,LTG,ZNS,VPA,LEV,Expert opinion 2005,部分性癫痫的联合治疗,VPA,LEV,PHT,LEV,OXC,LTG,LTG,TPM,CBZ,VPA,TPM,GBP,LTG,CBZ,LEV,LEV,LTG,OXC,TPM,TPM,ZNS,CBZ,PB,LTG,ZNS,LEV,ZNS,LEV,OXC,LTG,CBZ,OXC,TPM,CBZ,Expert opinion 2005,部分性癫痫的联合治疗,LTG,LEV,OXC,LEV,TPM,LTG,OXC,TPM,CBZ,VPA,ZNS,ZNS,LEV,LTG,TGB,LTG,CBZ,LEV,OXC,TPM,TPM,OXC,ZNS,CBZ,VPA,TPM,LTG,LEV,CBZ,OXC,VPZ,Expert opinion 2005,Thank you,！,