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,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style, o g o,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,药物性肝硬化合并,药源性血小板减少症1例分析,肝胆胰内科,肖合军,病例分享,王某，男，48岁,主诉：牙龈出血、乏力1个月。,现病史：1个月前无明显诱因牙龈出血，伴乏力、 厌油腻,无发热及咳嗽、咳痰。超声提示肝脏回声增强、脾大，胃镜食管静脉曲张，血常规显示 血小板明显减少，近期体重减轻约10kg。,2,病例分享,既往史：否认病毒性肝炎感染病史，否认慢性心脏病病史。“银屑病”病史20余年，近2年间断服用含有“甲氨蝶呤”中药复方制剂治疗。,个人史：否认烟酒嗜好。,入科查体：,全身皮肤散在新鲜及陈旧性红色、暗红色斑疹，压之不褪色、伴有脱屑，无痛感。未见黄染及出血点。前胸部可见数个蜘蛛痣，未见肝掌。心、肺叩听诊无异常。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张。全腹部无明显压痛、反跳痛及肌紧张。肝肋下未触及，脾肋下两指，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。,3,病例分享,辅助检查：,（2015-07-07-09）,血常规及凝血功能：,血常规示红系、粒系、巨核系三系总体下降，以血小板减少为著（白细胞总数 3.4*109/L，中性粒细胞计数 1.8*109/L，红细胞计数 3.41*1012/L ，血红蛋白含量 123g/l ，血小板计数 14*109/L ）；网织红细胞计数及体积 正常。,凝血常规 纤维蛋白原测定 1.95g/L（2-4），抗凝血酶 48（80-130），余指标均正常。,肝功：,ALT 53U/L，AST 50U/L，白蛋白 37.9g/L，碱性磷酸酶 129U/L，Y-谷氨酰转肽酶 63.2U/L，胆碱脂酶 3805U/L，总胆汁酸 13.6umol/L；,4,病例分享,贫血五项 ：促红细胞生成素 49.79mIU/ml。,肝炎病毒系列：未见异常（甲、乙、丙、戊肝炎病毒标志物）。,梅毒、HIV检测未见异常。,甲功八项、血糖、血脂检测未见异常。,ANA谱:52kDa蛋白抗体 阳性(+)，抗增殖性细胞核抗体 阳性（+）,余未见异常。,5,病例分享,肝胆脾超声：(2015-07-07),肝门静脉内径约1.7cm。胆囊大小6.9cm2.5cm，壁厚约0.4cm，脾厚4.7cm，肋下3.2cm。脾长径约13.1cm。印诊：肝弥漫性回声异常、门脉增宽、胆囊壁毛糙，脾大。,肝脾CT;肝裂增宽，脾略增厚。,胸部CT：右肺上叶胸膜下区可见少许斑片状密度增高影。,胃镜：慢性萎缩性胃炎，食管静脉曲张（轻度）。,6,病例分享,诊断：,肝硬化,肝功能失代偿期,肺部感染,血小板减少症？,银屑病,7,病情分析如下：,一、肝功改变；排除病毒性肝病、酒精性肝病、淤血性肝病、代谢 性肝病。考虑药物性肝损害，是否合并自身免疫性肝损害？,二、血小板减少：肝硬化脾亢? 血液系统疾病? 药源性血小板减少症？免疫性血小板减少症？,三、上述症状是否及感染有关？,胸部CT示少许片状增高影，感染较轻，无发热、咳嗽、咳痰，血常规三系减少，及之不符。,8,病例分享,治疗：,入院后给予保肝（美能）、抗感染（哌拉西林）、多次输入血小板治疗。,但是血常规示血小板均一过性升高，后降至入院水平。,血小板减少：药源性血小板减少症？血液系统疾病? 免疫性血小板减少症（特发性血小板减少性紫癜）？,9,病例分享,治疗过程：,血液科会诊：输血小板，建议骨穿。,骨穿诊断：增生性骨髓。（骨髓增生活跃，粒红比值减低，粒系增生，以偏成熟阶段为主，红系增生，以中晚幼红为主，巨核细胞易见，以产板巨为主。),复查血常规：血小板计数 45.0*109/L，两天后复查血小板计数 21.0*109/L。,根据骨穿、检查及临床表现，排除血液系统疾病，免疫性血小板减少症。,药源性血小板减少症？,10,病例分享,药源性血小板减少症(DITP)：,是由于某些药物所致周围血液中血小板计数减少，从而导致的出血性疾病。当药物所致血小板计数低于100*109/L时，可诊断为血小板减少症，重症可致血小板减少至5*109/L以下。,常见药物：抗凝血药物如肝素、抗肿瘤药物和免疫抑制剂、抗菌药如氯霉素、解热镇痛药如阿斯匹林、利尿药如氯噻嗪、抗癫痫药物如苯妥英钠、降血糖药如氯磺丙脲，雌激素、某些中药制剂、降血脂药物、洋地黄类、有机砷类等。,11,病例分享,DITP 血小板减少机制：,骨髓抑制性血小板减少：,某些药物具有抑制巨核细胞生成或对巨核细胞有直接毒性作用，大剂量应用可引起造血干细胞数量减少和质的缺陷，因此引起造血障碍。,免疫介导的血小板减少：,某些药物具有抗原性，进入人体后，人体可产生药物依赖性抗体，药物依赖性抗体作用于血小板致其破坏。其作用方式有：(1)半抗原型。(2)免疫复合物型。(3)自身免疫型。,机制不明：某些药物对血小板有直接破坏作用。,12,病例分享,血小板减少病因：,1. 生成减少：,（1）特发性血小板减少性紫癫、慢性再生障碍性贫血(CAA)和骨髓增生异常综合征(MDS) 等。,（2）感染:见于小儿急性特发性血小板减少性紫癫。,（3）放、化疗后。,2.血小板破坏增多,（1）自身免疫性疾病引起：如系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿性关节炎等。,（2）抗磷脂综合征,（3）人类免疫缺陷病毒(HIV),（4）药物性血小板减少症,3.血栓性血小板减少性紫癜(TTP),4.血小板分布异常引起血小板生成减少,如脾亢、骨髓纤维化、肝硬化等导致脾肿大，可使血小板在肝脏、脾脏滞留，血小板分布异常，引起血小板生成减少。,13,病例分享,诊断标准：,(1)发病前有确切应用某种引起血小板减少症的药物史，且停药后血小板减少症状减轻或血小板计数恢复正常;,(2)起病前仅用了某一种药物，或同时使用了其他药物后继续使其他药物不影响血小板计数。,(3)排除了其他可导致血小板减少症的原因;,(4)重新使用该药后血小板减少症又复发。,1、2、4、完全符合，其他病因排除，诊断DITP,14,病例分享,肝穿回报：,重度慢性肝炎（G4，S3-4）。(穿刺肝组织汇管区扩大，内有多量慢性炎细胞浸润，纤维组织增生明显，肝小叶内见有坏死),但患者目前仍不能完全排除自身免疫性肝损害，建议送检上级医院复查。,15,病例分享,（解放军302医院）肝穿：肝小叶结构紊乱，假小叶结构生成。汇管区明显扩大，纤维组织增生，纤维间隔生成，大量混合性细胞浸润，易见分叶核白细胞，中度界面炎，小胆管增生明显，小叶间静脉扩张明显；肝内较多炎细胞浸润；肝细胞区域性气球样变，较多点灶状坏死，可见融合状坏死，部分区域肝细胞大片状坏死、消失，代之以增生的胆管。,病理诊断：肝硬化，活动期，考虑慢性药物性肝损伤所致。,至此，药物性肝硬化合并药源性血小板减少症诊断明确。,16,病例分享,结语：,药物导致的血小板减少症是一种较常见的药源性血液性疾病，可危害患者的健康甚至生命。而多数药物引起的血小板减少症常常被忽视。因此，应用可能引起血小板减少的药物时，应严格掌握适应证和禁忌证，权衡利弊，控制用药剂量，减少联合用药，增强预防意识，并进行血小板计数监测。,17,Thank You !,
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