从慢性病管理看哮喘个体化治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,宁夏医科大学总医院心脑血管医院,呼吸内科 周 玮,从慢性病管理看哮喘的个体化治疗,慢性病管理：,2011,关注的热点话题,2011,年,9,月,19-20,日，美国纽约,联合国大会关于预防和控制慢性非传染性疾病,(Non-communicable diseases, NCD),问题高级别会议,以,“,创建健康和谐生活，遏制中国慢病流行,”,为题,发表报告，建议中国政府加强慢病管理,上一次是全球领导人针对艾滋病问题的共同会议,2011,年,7,月，世界银行,说明：,主要慢性非传染性疾病包括：心血管疾病、癌症、,慢性呼吸系统疾病,、精神病和糖尿病,哮喘是一种慢性病,哮喘是一种有众多细胞和细胞因子参与的气道慢性炎症性疾病。,哮喘是一种常见的气道慢性疾病，主要特点包括症状反复、气流受阻、气道高反应和潜在的炎症反应。,EPR3,慢性病管理的基本原则,J Allergy Clin Immunol 2005;116:S3-11.,周期性,评估,目标,导向,个体化,治疗,基于哮喘控制的治疗体现了慢性病管理的基本原则,AAAAI/ACAAI,联合工作组声明,基于哮喘控制的治疗体现了慢性病管理的基本原则,J Allergy Clin Immunol 2005;116:S3-11.,周期性,评估,目标,导向,个体化,治疗,总体控制是哮喘治疗的主要目标,症状,缓解药物使用,日常活动,肺功能,疾病不稳定,/,恶化,急性发作,肺功能丧失,药物不良反应,达到,定义为,减少,定义为,当前控制,未来风险,哮喘总体控制,哮喘当前控制能预测未来急性发作风险,J Allergy Clin Immunol 2010;125:600-8.,5,项布地奈德福莫特罗维持缓解治疗的回顾性分析,ACQ1.50,与,ACQ0.5,的哮喘患者相比，未来,12,个月中哮喘急性发作的风险增加,63.9% (P2次,/,周,任何一周存在,3,项或者,3,项以上部分控制的表现,活动受限,无,有,夜间症状,/,憋醒,无,有,需要使用缓解药,/,使用缓解药,2次/周,2次,/,周,肺功能,(PEF,或,FEV1),正常,80%,正常预计值或个人最佳值（若已知）,B.,评估未来风险,(,急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，副作用,),与未来不良事件风险增加的相关因素包括：,临床控制不佳；过去一年频繁急性发作；曾因为严重哮喘而住院治疗；,FEV1,低； 烟草暴露；高剂量的药物治疗。,GINA Pocket Guide updated 2010.www.ginasthma.org.,基于哮喘控制的治疗体现了慢性病管理的基本原则,J Allergy Clin Immunol 2005;116:S3-11.,周期性,评估,目标,导向,个体化,治疗,为什么需要周期性评估？,哮喘控制不是“一劳永逸”,J Allergy Clin Immunol 2005;115:935-939.,回顾性观察性研究：美国患者数据库中的哮喘患者,(N=63,324),，,1996-2002,年间随访,36,个月。哮喘控制定义为：每年, 5 y Age 5 y Age 5 y Age 500-1000 200-400,1000 400,Budesonide,200-600 100-200,600-1000 200-400,1000 400,Budesonide-Neb Inhalation Suspension,250-500,500-1000,1000,Ciclesonide,80 160 80-160,160-320 160-320,320-1280 320,Flunisolide,500-1000 500-750,1000-2000 750-1250,2000 1250,Fluticasone,100-250 100-200,250-500 200-500,500 500,Mometasone furoate,200-400 100-200, 400-800 200-400,800-1200 400,Triamcinolone acetonide,400-1000 400-800,1000-2000 800-1200,2000 1200,阶梯,1,阶梯,2,阶梯,3,阶梯,4,阶梯,5,哮喘教育 环境控制,按需快速起效的,2,-,激动剂,控制药物,选择,选择其一,选择其一,加用一种或多种,加用一种或二种,低剂量,ICS,低剂量,ICS,加,LABA,中或高剂量,ICS,加,LABA,口服糖皮质激素,(,最低剂量,),白三烯调节剂,中高剂量,ICS,白三烯调节剂,抗,IgE,治疗,低剂量,ICS,加,白三烯调节剂,缓释茶碱,低剂量,ICS,加缓释茶碱,降级,升级,ICS,：吸入糖皮质激素,LABA:,长效,2,-,激动剂,常规短效和长效,2,-,激动剂的剂量不作建议,除非联合规律使用吸入糖皮质激素,GINA 2010,：,基于哮喘控制的个体化治疗方案,基于哮喘控制个体化地选择治疗药物,依据,STEP,，个体化地给予相应等级治疗,筛选期,治疗期,EUROSMART,研究：临床实践中评估布地奈德,/,福莫特罗不同维持剂量的疗效,Aubier et al., ERS September 14, 2009; P 2032,2x2 vs. 1x2,相比降低,18%,风险,(p = 0.03),1x2,组,264,名患者出现急性发作,2x2,组,219,名患者出现急性发作,5,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,5,15,25,35,45,55,65,随机化时间,(,天数）,患者,(%),75,85,95,105,115,125,135,145,155,165,175,185,1 x 2,2 x 2,研究前治疗：,145,次急性发作每,100,名患者每年,19.4,和,15.9,次急性发作每,100,名患者每年,与研究前治疗相比，布地奈德,/,福莫特罗,1,吸,BID,或,2,吸,BID,维持,+,按需均降低哮喘急性发作，,2,吸,BID,更显著,临床未控制的患者,(,支气管舒张剂使用后,PEF80%PN),，,布地奈德,/,福莫特罗,2,吸,BID,显著减少哮喘严重发作风险,小 结：遵循慢病管理原则，,建立基于哮喘控制的治疗策略,周期性,评估,目标,导向,个体化,治疗,哮喘总体控制是主要目标,每次就诊时均评估控制情况，并指导治疗,基于哮喘控制，参考严重程度，给予个体化治疗,谢 谢,