哮喘的病因和治疗

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,旨白思室漏温划粥狞筑淋之毫赋撬又亏扔行眷翅谬吟译崇贤推笨简嚼餐闸哮喘的病因和治疗哮喘的病因和治疗,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,患者女性，,18,岁。因气急、不能平卧,30,多小时而急诊入院。患者于昨日上午先感鼻咽痒、打喷嚏和流清涕，随即胸闷、咳嗽、咳粘痰，而后发生呼吸困难，气急不能平卧。曾自服氨茶碱片，未见好转。今天上午起气急转剧，出现张口呼吸，严重喘鸣，以致口唇青紫、大汗淋漓、四肢厥冷，感到十分痛苦，心里十分害怕。虽去当地卫生室打针服药治疗（药名不详），仍未见好转，故连夜急诊就医。患者以往有类似发作史，但均比这次轻。,体检：,T 37.,，,P 124,次,/,分，,R 32,次,/,分，,BP 13.3/8kPa,。急性病容，端坐位，表情痛苦，精神不佳。口唇发绀，颈静脉怒张。胸廓较膨隆，双侧语颤均减弱，扣诊呈过清音。心律齐，心脏无明显杂音。肝、脾未触及。,辅助检查：血液白细胞计数,8109/L,，其中中性粒细胞占,70%,，淋巴细胞,22%,，嗜酸性粒细胞,8%,；,X,线透视见肺气肿征象，两肺纹理粗乱。,请结合病例解答：本病例应诊断为什么疾病？诊断依据有什么？,该患者的临床表现程度如何？若得不到及时有效的处理，该患者可能会发生什么情况？,该患者存在哪些的主要护理问题？,勾严枫猾皑衷呵蓟匈映和脉隐墩殷倔可假妮帽棋套印助苏箕又蔫西刹佩弓哮喘的病因和治疗哮喘的病因和治疗,1,哮喘的流行病学概况,定义：由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和,T,淋巴细胞等多种炎症细胞参及的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并导致不同程度的广泛可逆性气道阻塞症状。,流行病学情况,1.,常发生于过敏体质和支气管反应性过度增高的病人。其发生及变态反应关系密切,可发生于任何年龄,.,但,50%,以上在,12,岁以前发病,部分患者进入青春期后可缓解,.,2.,儿童患者男：女,=1.53.3:1,成年患者男女病率相近,约,20%,患者有哮喘家族史,.,3.,本病后期可继发,COPD,及肺心病,急性期可并发气胸，纵隔气肿,肺不张,肺炎,良扳篙奎妒则藕泌呆勘法痕除畸饼垄纸创何殆润馒感供灭毒霓柯逼堑救詹哮喘的病因和治疗哮喘的病因和治疗,2,1,、主诉：症状、体征及其经过时间；,症状,发作性喘息或伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，干咳或白色泡末痰，端坐呼吸。,体征,双肺广泛哮鸣音,呼气音延长,奇脉、胸腹反常运动、发绀、意识障碍,并发症,自发性气胸、,纵隔气肿、,肺不张、,COPD,、肺心病等,第一部分 护理评估,伊靠粳租夯思热蛤八芋廊撼寨英嗽病线哥巳今扮愚抱服臼距闰律潮看裹变哮喘的病因和治疗哮喘的病因和治疗,3,病因判断,1,、外源性（或过敏性）哮喘：变态反应,2,、内源性,:,遗传或后天因素导致病人气道反应性过度增高,其实质是支气管粘膜下迷走神经末梢感受器过度敏感。,即由过敏或,/,和植物神经功能紊乱引起。,赋致湃选缺早洱豢蒙搭是瑶踊跟钉挖吞限招亨噪艺没犊恰演粳倦君鹿隔阎哮喘的病因和治疗哮喘的病因和治疗,4,哮喘的现代观点,抗原,巨噬细胞,/,树突细胞,肥大细胞,中性粒细胞,Th2,细胞,嗜酸性细胞,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,胆碱能反射,神经激活,平滑肌收缩，肥大增生,黏液栓,黏液分泌过多,血管扩张,新血管形成,血管渗出,水肿,饼忘咎照洪傲亢座窄峨奏甄互贤蚜集士羞靶搓亮拇蝶侥核衔拒缚秉丝侍眺哮喘的病因和治疗哮喘的病因和治疗,5,二、症状体征评估,1,、前驱症状,:,过敏性哮喘有干咳、打喷嚏、流泪,2,、发作期典型表现,:,发作性呼气性呼吸困难为突出症状，伴咳嗽，哮鸣音；,3,、体征：端坐位，辅助呼吸肌活动明显增强，可有紫绀、大汗、奇脉、颈静脉怒张，呼吸音显著减弱或沉默胸，胸廓胀满呈吸气状态。,嘱臃都聚问凭瓤镭统贸询镁砧厄吁谴栈旨取詹糜脓处豌住茂真眷镭寂滴腕哮喘的病因和治疗哮喘的病因和治疗,6,三、辅助检查的评估,1,、血常规：,EO,升高，合并感染,WBC,及,N,升高,2,、痰检,: EO,升高，陈旧痰标本中可见库氏曼螺旋体,.,夏课雷登结晶。,3.X-Ray:,透亮度增加，肺下界下移。,4,、肺功能,:,残气量增加，呼气峰值降低。,5,、血气分析,:PaO2,降低，初期由于过度通气,PaCO2,下降，表现为呼碱；重者气道阻塞,PaCO2,升高，表现为呼酸；缺氧明显者可合并代酸。,6,、过敏原皮肤检测,: (,过敏原浸出液,),羔铭柑焚矗疫炮厄拄晒镀厉戈市爱趣瘫撩贫削洪谱办蕴坝孤介蓬蛔稳厢躯哮喘的病因和治疗哮喘的病因和治疗,7,非急性发作期哮喘病情分级,设颖兜肇骋攒瓢赃蚜题瘤窜腿惹遏明再纤图厨拴娘涉猛姑雨桩兼使伶纫莱哮喘的病因和治疗哮喘的病因和治疗,8,哮喘急性发作严重度分级,体位,心动过速或过缓,脉搏,/,分,无喘息,喘息,胸腹矛盾呼吸,辅助呼吸肌和三凹征,呼吸频率,嗜睡或意识模糊,精神状态,讲话方式,呼吸急促,危重,临床特点,120,100-120,100,通常响亮,响亮,中度，常在呼吸末出现,常有,常有,多无,常,30/,分,增快,增快,经常出现烦躁,经常出现烦躁,可有烦躁,单字,成短语,能成句,休息时,稍事活动,走路时,重度,中度,轻度,可平卧,喜坐位,端坐呼吸,不能讲话,榴栓戮浊捌巨峰壤倘放硼校次桑嘘袋少魏缓扎旅满辉淳韭确嚎举厕筑他确哮喘的病因和治疗哮喘的病因和治疗,9,初始吸入支气管扩张剂后,PEF,占预计值或个人最佳值,%,奇脉,50%,（,100L/,分 成人）或作用持续时间,2,小时,5070%,70%,成人 ,25 mmHg,儿童,20-40 mmHg,10-25mmHg,消失，提示,呼吸肌疲劳,常有,可有,无,危重,重度,中度,轻度,临床特点,和,/,或,PaCO,2,90%,90-95%,95%,SaO,2,%,（吸入空气）,可能出现呼吸衰竭,45mmHg,45mmHg,40mmHg,可能有紫绀,60mmHg,60,80mmHg,正常,PaO,2,(,吸入空气）,pH,降低,哮喘急性发作严重度分级,荒柏至采姆毡狂椭究侍扼探汞港荐盒未缩乓舰疾挞砍复耘擅划称输眷凳促哮喘的病因和治疗哮喘的病因和治疗,10,病因及病理生理诊断：,病因诊断,1,、血常规检查：嗜酸性粒细胞比值为,8%,，它的增高主要见于过敏原因和寄生虫感染。,2,、病史分析：患者于昨日上午先感鼻咽痒、打喷嚏和流清涕，其起病表现及过敏的先驱表现相似。,3,、过敏性哮喘常在童年，青少年时发病；内源性哮喘则常发生于成年人。,病理生理诊断,1,、患者胸闷、咳嗽、咳粘痰，而后发生呼吸困难，气急不能平卧。,2,、胸透结果显示为肺气肿征象，两肺纹理粗乱。,3,、氨茶碱是支气管舒张药，常用于哮喘的治疗，患者此次发病曾自服氨茶碱片，而且患者以往有类似发作史。,4,、体温及血常规检查：体温稍高，,WBC,计数正常。,炭堤柴骑疑钾匀桂瑶臂送汁赛弘勃帆纹挂其做石吩锌缔玉唁署鸥峻血汝舞哮喘的病因和治疗哮喘的病因和治疗,11,哮喘持续状态,:,定义：哮喘发作时出现严重呼吸困难，应用一般拟交感神经药物和茶碱类药物不能缓解，出现低氧血症、心功能不全，若持续,24,小时以上则称之。,哮喘持续状态的诱发原因,1.,感染未控制,:,2.,致敏原持续存在,:,3.,严重脱水,痰液粘稠,形成痰栓,阻塞小支气管,.,4.,严重缺,O2/CO2,潴留及酸中毒,.,5.,激素应用不当,:,撤减不正规； 撤药后出现应激状态未及时补充够剂量,.,6.,发生并发症,:,肺不张,气胸，纵隔气肿,心肺功能衰竭等,.,鞘付淑啪崭古专废容浆性京毗瘪厌砒阂翱澡析卸生厌顶械爪汁豫箔锑题赂哮喘的病因和治疗哮喘的病因和治疗,12,四、心理社会评估,1,、疾病反复发作对学习、工作的影响；,2,、对疾病及治疗方案认识程度的评估；,3,、呼吸困难引起的心理反应评估；,4,、知识水平、职业、经济状况的评估；,5,、家庭、社会支持状况的评估；,6,、寻求支持的态度、积极性的评估。,酞娥充媳典梢误瘪按泳锹阻栽沿凹绅弥谊循寅溪野正棒雨读养琶疵杂映凤哮喘的病因和治疗哮喘的病因和治疗,13,治疗要点,1,、脱离变应原,2,、药物,支气管舒张药（舒张支气管）：,2,受体激动剂（长效、短效）（吸入、 口服、静脉）：是控制急性发作的首选药物，只控制症状，不降低气道高反应性，不逆转气道炎症。吸入：沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗（长效）等。口服：特布他林、班布特罗（长效）,茶碱类（口服、静脉）,抗胆碱药（吸入）（溴化异丙脱品）：多及,2,受体激动剂联合应用,抗炎药（阻止气道炎症，降低气道高反应性）,糖皮质激素（吸入、口服、静脉）：是防治哮喘最有效的抗炎药物,色苷酸钠（吸入）：非激素抗炎药，多用于运动性哮喘,其他,酮替芬,白三烯受体拮抗剂（顺尔宁）等,渭裕渗乎踪翘恼嗓备嘴岁刁淆牺赚卢耳逾返襟阐旦锐七丁衣鬼吸钉惯饭择哮喘的病因和治疗哮喘的病因和治疗,14,非急性发作期的治疗,病情严重度分级,每日的哮喘控制药物,其它治疗选择,一级 间隙发作,不需任何药物,二级 轻度发作,低剂量吸入型糖皮质激素,茶碱缓释片或色甘酸钠或,白三烯受体调节剂,三级 中度持续,低到中剂量吸入型糖皮质激素加吸入型长效,2,激动剂,中剂量吸入型糖皮质激素加茶碱缓释片或,中剂量吸入型糖皮质激素加吸入型长效,2,激动剂或,高剂量吸入型糖皮质激素或,中剂量吸入型糖皮质激素加白三烯受体调节剂,四级 重度持续,高剂量吸入型糖皮质激素加吸入型长效,2,激动剂，如果需要可加用以下一种或多种治疗：茶碱缓释片,白三烯受体调节剂,口服长效,2,激动剂,口服糖皮质激素,匪颊戍秧袁武胜葫扩瑶憨恿拂暖总遂埠辕啤暗鼎莲饱棘渭供流签汽炬棱懈哮喘的病因和治疗哮喘的病因和治疗,15,急性发作期的治疗,轻度,按需吸入,2,激动剂，效果不佳时口服,2,激动剂控释片；口服小剂量控释茶碱；每日定时吸入糖皮质激素（,200600g /,日,),；夜间哮喘可吸入长效,2,激动剂或加用抗胆碱药。,中度,规则吸入,2,激动剂或口服长效,2,激动剂，必要对使用持续雾化；口服控释茶碱或静滴氨茶碱；应用抗胆碱药物；吸入大剂量糖皮质激素,(,600g/,日,),或口服糖皮质激素。,重度危重度,持续雾化吸入,2,激动剂；或静滴沙丁胺醇；静滴氨茶碱；静滴糖皮质激素，病情控制后改为口服用药乃至吸入用药；注意维持水电解质平衡，纠正酸碱失衡；氧疗：有指征时进行机械辅助通气；发生下呼吸道感染时选用病原体对其敏感抗菌药物。,傈誓但咳弛汛申籍惹库临经隧秦珊刑钩帅岿总皂邦衬岭实叠棘蓄纫司撵享哮喘的病因和治疗哮喘的病因和治疗,16,第二部分 护理诊断,1,、清理呼吸道无效：,2,、低效型呼吸型态或气体交换受损：,3,、有体液不足的危险：,定义：个体处于可能经受的血管,细胞或细胞间的脱水状态。,相关因素：张口呼吸、大汗致体液丧失过多。,4,、知识缺乏：,定义：病人处于缺乏一些特有信息（有关自理,疾病处理及保健方面的知识和技能）的状态,.,诊断依据：自诉缺乏有关知识和技能并寻求信息；没有正确执行医生、护士的嘱咐；表现出由于缺乏信息和误解而出现的心理改变。,相关因素：已存在的或新出现的医疗问题；过去没有接触过的事物；认知上的限制；文化，语言不同或不熟悉的信息资源 。,5,、焦虑、恐惧：,诊断依据：患者感到十分痛苦，心里十分害怕；引起的原因张口呼吸，严重喘鸣，以致口唇青紫、大汗淋漓、四肢厥冷；,P 124,次,/,分，,R 32,次,/,分；,相关因素：呼吸极度困难,里樟冯诲冲捌扬云哟梦痈塌少楚妹抵焚侗艺环寡黑萎兹事抛釜舶叠特探哄哮喘的病因和治疗哮喘的病因和治疗,17,第三部分 制定护理计划护理措施,1,、协助患者取舒适的半坐位或坐位；,2,、给予精神和心理护理；,3,、气促明显者给予低流量鼻导管吸氧；,4,、适当提高室内湿度,减少水分散失；,5,、出汗多者注意保持身体干燥,避免受凉；,6,、异常紧张烦躁者可给予安定,水合氯醛等；,7,、清除积痰,尽量保持呼吸道通畅；,8,、按医嘱进行静脉补液,解痉、抗炎治疗；,9,、严密观察生命体征,深重,尿量，如有异常及时报告医生；,10,、对治疗计划及出现新的医疗问题给予解释说明；,11,、帮助病人及家属获得必备的,及其想了解的有关哮喘的知识，使病人了解到通过合理治疗，积极预防，可达到完全缓解或控制；,12,、帮助病人识别过敏原或诱因,教给其预防方法措施；,酬辈胺磅进判妙淫弃说导罢蔽颂缚沧预嘲猪逸魏昨坤蛹凝佐名屉瓮涤普耍哮喘的病因和治疗哮喘的病因和治疗,18,13,、给病人讲解合理用药的意义及其有关副作用的观察及处理方法；,14,、给病人讲解,演示吸入器的用法,清洗保养等知识和技能；,15,、教给病人病情自我监测方法及出现什么情况应及时就医,16,、药物治疗的护理,(1)2,受体兴奋剂：起效最快，适于,IAR,患者。,副作用,:,气道反应性加重，头痛,心悸等,.,(2),氨茶碱：适用于各类哮喘，但有心衰之外的心脏病,低,BP,及甲亢时慎用,副作用,:,心律失常、,BP,降低、癫痫,(3),抗胆碱能药物,:,副作用,:,口干,痰粘稠,尿潴留,瞳孔散大,.,(4)Ca2+,拮抗剂,:,适于运动性哮喘,(,低,BP,慎用,),(5),激素,:,适于重症哮喘,剂量宜足,忌小量递增,副作用,:,真菌感染，咳嗽,;,寅撬外租偿买华二扰侄浆雏交客士炒屈彼律祈追宜娘泥集毡撬随亿此佳茶哮喘的病因和治疗哮喘的病因和治疗,19,非急性发作期的治疗,病情严重度分级,每日的哮喘控制药物,其它治疗选择,一级 间隙发作,不需任何药物,二级 轻度发作,低剂量吸入型糖皮质激素,茶碱缓释片或色甘酸钠或,白三烯受体调节剂,三级 中度持续,低到中剂量吸入型糖皮质激素加吸入型长效,2,激动剂,中剂量吸入型糖皮质激素加茶碱缓释片或,中剂量吸入型糖皮质激素加吸入型长效,2,激动剂或,高剂量吸入型糖皮质激素或,中剂量吸入型糖皮质激素加白三烯受体调节剂,四级 重度持续,高剂量吸入型糖皮质激素加吸入型长效,2,激动剂，如果需要可加用以下一种或多种治疗：茶碱缓释片,白三烯受体调节剂,口服长效,2,激动剂,口服糖皮质激素,秩辣娥鳖州洱夺预闸跳货港祷鬼队域铂秉悉抱巾哭砖裹锌耀筒姬鸽滨榷适哮喘的病因和治疗哮喘的病因和治疗,20,重度哮喘的处理,1,、输液：等渗液体，使痰液稀薄,2500-3000ml/d,2,、激素；,3,、氨茶碱静脉滴注或注射；,4,、,2,受体兴奋剂或,H,受体拮抗剂，或抗胆碱药；,5,、抗生素控制或预防感染；,6,、纠正酸中毒,以增强支气管解痉剂的疗效；,7,、氧疗,:,鼻导管，面罩给氧或压力支持机械通气；,8,、纠正电介质紊乱。,指痪便疟询龚很孪香笛况拳痪丘吉耐藩酶瞥邵辱绞港路第守驹睛莎辨瘁益哮喘的病因和治疗哮喘的病因和治疗,21,