水肿诊断学

,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/4,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/4,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,水肿的鉴别诊断,2020/11/4,1,一、,水肿的,概念,然而通常所称的水肿乃指组织间隙内的体液增多，体腔内体液增多则称积液。,组织间隙或体腔内过量的体液潴留称为水肿,。,水肿可表现,：,局部性或全身性,。,全身性水肿时往往同时有浆膜腔积液，如腹水、胸腔积液和心包腔积液。,2020/11/4,2,二、,水肿的发病机制,血管内,、,外液体交换平衡失调,组织液形成增多,体,内,、,外液体交换平衡失调,钠水,潴留,下面就两种发病机制加以说明,2020/11/4,3,血管,内外液体交换平衡失调,组织间液体的,生成回流,2020/11/4,4,血管,内外液体交换平衡失调的,病因,1.血浆胶体渗透压降低,：,各种原因导致的低蛋白血症。,2.毛细血管内流体静力压升高,：,各种原因引起的静脉阻塞或静脉回流障碍,。,3.毛细血管壁通透性增高,：,组胺、激肽、细菌毒素、缺氧等增加,Cap,壁的通透性,。,4.淋巴回流受阻,:,癌细胞、丝虫病虫体导致淋巴管广泛性的栓塞。,2020/11/4,5,正常血管内外液体交换,组织液生成的有效滤过压,有效流体静压- 有效胶体渗透压,淋巴管,组织间静水压,组织间胶渗压,小动脉,小静脉,血浆胶体渗透压,2020/11/4,6,毛细血管流体静压,增高,右心衰竭,左心衰竭,肝硬化,静脉血栓,Cap 流体,静压,平均有效,率过压,组织液,生成,水肿,小静脉,2020/11/4,7,血浆胶体渗透压,降低,血浆白,蛋白,血浆胶体,渗透压,平均有效,率过压,组织液,生成,超过淋巴回,流的代偿能力,水肿,2020/11/4,8,血浆胶体渗透压,降低,原因：,合成,丢失,分解代谢,肝硬化,严重营养不良,肾病综合症,尿Pr,恶性肿瘤,慢性炎症,2020/11/4,9,微血管壁通透性,增加,微血管壁,通透性,血浆Pr,Cap,血管胶渗压,组织间液胶渗压,各种炎症,炎性介质,组胺、缓激肽,液体滤出,水肿,Pr 含量较高,2020/11/4,10,淋巴回流,受阻,淋巴干,道堵塞,水肿液-Pr,组织间隙积聚,淋巴性水肿,水肿特点：Pr 含量较高,恶性肿瘤,侵入淋巴管,丝虫病,水和晶体物质从血管内回吸收,2020/11/4,11,体内外液体交换平衡失调,钠水潴留,2020/11/4,12,体,内外液体失衡的,病因,1.,肾小球滤过率,：,有效循环血量,；,广泛的肾小球病变,；,交感-肾上腺髓质,激素或,肾素-血管紧张素,激素增多,。,2.,近曲小管重吸收,：,肾小球滤过分数,；,肾血流量重新分布,。,3.,远曲小管,、,集合管重吸收,：,醛固酮,；,抗利尿激素,。,正常情况：,近曲小管,远曲小管,集合管,HO,2,Na,60-70%,3,0,%,HO,2,Na,（代谢产物和有害物质、多余的水、电解质）,血液,异常情况：,尿液,2020/11/4,13,球管平衡基本形式,HO,2,Na,正常情况：,球-管平衡,0.5-1%,60-70%,近曲小管,远曲小管,集合管,39%,尿液形成,肾小球,滤过率,60-70%,39%,近曲小管,重吸收,远曲小管,集合管重,吸收,钠水潴留,2020/11/4,14,显性水肿与隐性水肿的概念,凹陷性水肿,：,皮下组织过多液体积聚，皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅，指按压时可有凹陷，又称显性水肿。,隐形水肿,：,全身性水肿病人在出现凹陷之前已有组织液的,增多，可达原体重的10%。,2020/11/4,15,2020/11/4,16,三、,水肿的分类,全身性水肿,局部性水肿,心,源,性水肿（下垂部水肿）,肾性水肿（组织疏松部水肿）,肝性水肿（腹水）,营养不良性水肿（全身性水肿）,炎性水肿（局部炎症）,淋巴性水肿（淋巴管阻塞）,血管神经性水肿（过敏反应）,内分泌代谢疾病所致水肿,2020/11/4,17,心,源,性水肿（下垂部水肿）,水肿机制：,主要是右心衰竭。发生机制主要是,心肌,收缩力,降低、心脏舒张受限,，使得有效循环血量减少，肾血流量减少，排尿减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留，以及静脉淤血，毛细血管内静水压增高，组织液回吸收减少所致。,水肿特点：,1.水肿逐渐形成,；,2.水肿先从身体的下垂部位开始，逐渐发展为全身性水肿。,2020/11/4,18,右心衰,颈静脉充血,肝脏肿大,腹水,下肢水肿,中心静脉压增高,端坐呼吸,2020/11/4,19,肾性水肿（组织疏松部水肿）,水肿机制,：,肾小球滤过功能降低；肾小管对钠水重吸收增加；血浆胶体渗透压降低（蛋白尿导致低蛋白血症）,特点：,首先发生在组织疏松的部位，如眼睑或颜面部、足踝部，以晨起为明显，严重时可以涉及到下肢及全身。肾性水肿的性质是软而易移动，临床上呈现凹陷性浮肿，即用手指按压局部皮肤可出现凹陷。,2020/11/4,20,2020/11/4,21,肝性水肿（腹水）,主要机制：,是因,肝脏合成血浆蛋白的能力降低导致低蛋白血症、门脉高压症、肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多等因素,所致,。,特点：,水肿特点为可凹性,常先出现踝部,逐渐向上蔓延,最后形成顽固性腹水,，而头、面部及上肢常无水肿,。,2020/11/4,22,营养不良性水肿（全身性水肿）,病因：,营养不良性水肿（nutritionaledema）又称低蛋白血症（hypoproteinemia）是一种营养缺乏的特殊表现，由于长时间的负氮平衡，以致血浆蛋白减少，胶体渗透压降低，出现全身性水肿为其特征。,特点：,水肿发生前常有体重减轻等表现。皮下脂肪减少。,两侧对称，先见于下肢，尤以足背为显著。病程较久者股部、腰骶部、外生殖器，甚至手背及臂，均见显著的凹陷性水肿。严重病例可于腹壁、颜面、眼睑以及结膜等处发生水肿。面部水肿大都为浮肿而不见凹陷现象。下肢的水肿显著，与胸背及上肢的瘦削相比，适成对照。腹水及胸腔积液仅偶见于极重病例。,2020/11/4,23,内分泌代谢疾病所致水肿,1）甲状腺功能减退症：,由于组织间隙亲水物质增加而引起的一种特殊类型水肿，称为黏液性水肿(myxedema)。该水肿特点为非凹陷性水肿(是由于组织液含蛋白量较高之故)，水肿不受体位影响，水肿部位皮肤增厚、粗糙、苍白、温度减低。颜面及下肢较明显；,2,）原发性醛固酮增多症：,可出现下肢及颜面轻度水肿，其主要原因为醛固酮及去氧皮质酮分泌过多至钠水潴留。,3,）库欣综合征：,出现面部及下肢轻度水肿，其原因是肾上腺皮质激素分泌过多，引起钠水潴留。,2020/11/4,24,内分泌代谢疾病所致水肿,1）甲状腺功能减退症：,由于组织间隙亲水物质增加而引起的一种特殊类型水肿，称为黏液性水肿(myxedema)。该水肿特点为非凹陷性水肿(是由于组织液含蛋白量较高之故)，水肿不受体位影响，水肿部位皮肤增厚、粗糙、苍白、温度减低。颜面及下肢较明显；,2,）原发性醛固酮增多症：,可出现下肢及颜面轻度水肿，其主要原因为醛固酮及去氧皮质酮分泌过多至钠水潴留。,3,）库欣综合征：,出现面部及下肢轻度水肿，其原因是肾上腺皮质激素分泌过多，引起钠水潴留。,2020/11/4,25,妊娠性水肿,妊娠性水肿主要原因为钠水潴留，血浆胶体渗透压降低，静脉及淋巴回流障碍。待分娩后水肿可自行消退，,2020/11/4,26,【问诊要点】,1水肿出现时间、急缓、部位(开始部位及蔓延情况)、全身性或局部性、是否对称、是否凹陷性，与体位变化及活动关系。,2有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状，如心悸、气促、咳嗽、瓤咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。,3水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。,2020/11/4,27,2020/11/4,28,