呼吸机治疗相关知识

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,呼吸机治疗相关知识,ICU 郑巧巧,2020/11/4,1,呼吸动力学,肺容量,潮气量（TV）：静息状态下每次吸入或呼出的气量。400-500ml,补气量（IRV）：平静吸气后再吸入的气量。2500-2600ml,吸气量（IC）：=TV+IRV 3000ml,补呼气量（ERV）：平静呼气后所能呼出的最大气量。1000ml,肺残气量（RC）：最大呼气后肺内残留的气量。,功能残气量（FRC）：平静呼气后肺内残留的气量。FRC=RC+ERV,在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用，减少了通气间歇时对肺泡内气体交换的影响。FRC提示肺泡扩张，FRC说明肺泡缩小或陷闭。,2020/11/4,2,呼吸动力学,肺的通气,解剖死腔（ADV）：存在于终末细支气管以上气道内的气体容量。120-150ml。ADV/TV 0.3-0.4,分钟通气量（MV）=TVRR，静息时6-8L/min。,最大通气量（MMV）：单位时间内所能呼吸的最大气量。,肺泡通气量（AV）：MV中能进入肺泡的那部分气体，称有效肺通气量。,呼吸压力 胸内压 -515cmH2O,肺泡压 -5-+5cmH2O,气道内压 大气-肺泡压力差产生气道内压力的变化,2020/11/4,3,肺气体交换的影响因素,气体分压,气体的溶解度,呼吸膜厚度和交换面积,通气/血流比值,Va/Qc气体交换不完全,Va/Qc过度通气，增加作功,2020/11/4,4,机械通气的基本原理,胸廓加压,膈神经或膈肌刺激器,经呼吸道直接连接加压,2020/11/4,5,机械通气目的,维持适当通气量和肺泡通气量满足机体需要量,改善气体交换功能，维持有效的气体交换,减少呼吸肌的作功,肺内雾化吸入治疗,预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭的预防性治疗。,2020/11/4,6,呼吸生理指标,R正常3倍或正常13.,VT13正常，生理无效腔VT60，肺活量10-15mlKg.,Pco250mmHg且有继续升高趋势或出现精神症状；PO2正常13，P(A-a)O250mmHg（FiO2 21）, P(A-a)O2300mmHg(FiO2 100),最大吸气压力25cmH2O,肺内分流15,2020/11/4,7,呼吸机治疗相对禁忌症,大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭,使用不当可引起阻塞性肺不张,处理：吸引，肺气道持续出血者采用头低位通气,伴有肺大泡的呼吸衰竭,使用不当可引起自发性气胸,机械通气时注意：）使用前了解病史。）适当降低正压，压力限制适当调低。）严密观察胸廓起伏和病情变化，听诊两肺呼吸音。）采用高频通气。）避免使用PEEP,张力性气胸,如为肺破裂者行闭式胸腔引流后机械通气。如为外伤致张力性气胸，在正压通气同时行闭式胸腔引流。,心肌梗塞继发呼吸衰竭：在积极治疗原发病同时用低压高频通气，并持续监测血流动力学变化。,低血容量性休克：应在补充血流量同时使用呼吸机。,2020/11/4,8,呼吸机与病人的联接方式,接口和鼻夹,紧闭面罩,喉罩,经口/鼻气管插管,气管切开,2020/11/4,9,间歇正压通气（）,原理,：呼吸机只在吸气相供气，压力上升至一定水平或吸入的容量达一定水平，即停止供气。,分类,：,.定容IPPV：预设潮气量、呼吸频率、吸气时间、Pause，在IPPV期间若病人的胸肺顺应性或气道阻力改变，也能保证通气量的供给，但气道压力和气流速度发生相应的变化，易产生高气道压，有气压伤的危险。,2.定压IPPV：预调RR、吸气峰压、流速。已较少应用。,应用,：IPPV主要用于以通气功能障碍为主的呼吸衰竭，尤其是COPD和中枢、神经-肌肉系统的疾病。临床上用于无自主呼吸或自主呼吸很微弱的病人及手术麻醉期间应用肌肉松弛剂者。,2020/11/4,10,间歇指令性通气（IMV）,单纯IMV,：自主呼吸的频率和潮气量有病人自己控制，间隔一定时间给予IPPV。,同步IMV(SIMV),：自主呼吸的频率、潮气量由病人控制，间隔一定的时间行同步IPPV。即呼吸机在每分钟内按事先设置的呼吸参数（RR、VT、流量、流速、吸呼比）给病人指令性呼吸，但自主呼吸的RR、VT、流量、流速、吸呼比等不受呼吸机影响，而均由病人自己控制和调节。原理是SIMV设有同步装置，在IPPV前设触发窗，一般为IPPV呼吸周期的25%，呼吸机提供的指令性通气，由病人的自主呼吸触发。,应用,：自主呼吸和IPPV有机结合，保证有效通气，利于呼吸肌锻炼。一般应用于脱机前训练和过渡，也用于一般的常规通气，如部分呼吸情况相对平稳或正常的情况下。,2020/11/4,11,压力支持通气（PSV）,是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定的压力支持，以辅助和增强病人的吸气能力，增加吸气深度和吸入气量。可以单独使用，也可与其他模式合用。,原理,：需设定吸气压力（支持压力），触发灵敏度，吸气压力随病人的吸气动作开始，并随吸气流速减少到一定程度或病人有呼气努力而结束。病人可独立控制吸、呼时间，并与支持压力共同调节吸气流量和潮气量。,不足,：为一种辅助通气方式，预置压力水平较困难，TV依病人吸气力量而变化，MV依TV和自主呼吸频率而定。若病人自主呼吸的频率、力量和吸气时间改变，有可能发生通气不足或过度。呼吸中枢、呼吸运动或肺功能不稳定者不宜单独使用。,应用,：适用于自主呼吸能力不足，但神经调节无明显异常的患者。通常用于呼吸机治疗脱机过程中、危重哮喘、COPD、胸部外伤和手术后需长期呼吸机支持者。,2020/11/4,12,持续气道正压（CPAP）,定义,：病人通过按需活瓣或快速、持续正压气流系统进行自主呼吸，正压气流吸气气流，呼气活瓣系统对呼气气流给予一定的阻力，使吸气期、呼气期气道压力均大于大气压。,功能,：1.吸气期恒定正压气流吸气气流，使潮气量增加，吸气省力，呼吸作功减少。,2.呼气期气道内正压，起PEEP作用：防止和逆转小气道闭合及肺萎陷，增加功能残气量，降低分流量，促进氧合。,应用,：临床上多用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，也可用于自主呼吸尚规制而易于合拍的ARDS及支气管哮喘患者。,2020/11/4,13,持续气道正压（CPAP）,注意事项：,只用于呼吸中枢功能正常、有自主呼吸的病人。凡因肺内分流增加引起的低氧血症都可应用，但同时有呼吸道梗阻、通气不足者效果较差。,插管病人可从2-5cmHO2开始，根据需要可增加到10-15cmHO2，最高不超过25cmHO2。,未插管病人可经面罩间断使用，一般用2-10cmHO2，最高不超过15cmHO2，若2天后呼吸功能未恢复应行气管插管。,2020/11/4,14,双水平正压通气（BiPAP）,概念,：分别调节两个压力水平和时间，两个压力均为压力控制，气流速度可变。,特点和用途,：,P1吸气压力（0-90cmHO2），T1为吸气时间；P2呼气压力，即PEEP（0-90cmHO2），T2呼气时间。两组参数可根据临床需要随意调节。,在自主呼吸和控制呼吸时均可使用。,可根据临床需要灵活调节出多种通气方式：,1.当P 1=吸气压，T1=吸气时间；P2=0或PEEP，T2=呼气时间，相当于定时压力调节的IPPV。,2.当P1=PEEP，T1无穷大，P2=0，T2=0，相当于CPAP。,3.当P1=吸气压力，T1=吸气时间，P2=0或PEEP，T2为期望的控制呼吸周期，相当于IMV或SIMV。,2020/11/4,15,压力控制通气（PCV）,概念：,预先设置气道压和吸气时间，吸气开始，气流速度很快进入肺，达到预置压力水平后，通过反馈系统式气流速度减慢，维持预置压力水平至吸气末，然后呼气。,特点,：,1.气道压较低，没有峰压，出现气压伤少。,2.吸气流速依胸肺顺应性和气道阻力大小而变化。 3.利于不易充盈的肺泡充气，改善通气血流比值，气体交换良好。,缺点：TV随肺-胸顺应性和气道阻力而变化，需要全面完善的检测系统作保障。,应用,：多用于新生儿、婴幼儿及ARDS或COPD引起的呼吸衰竭，严重通气血流比值失调的病人。管道漏气时也能保证VT的供给，漏气时气流速度加快。气管漏气时可选用。,2020/11/4,16,主要的机械通气功能,Pause含义,：在IPPV时，于吸气末呼气前，呼气活瓣通过呼吸机的控制装置再继续停留一个间期（0.33S），在此间期不再供给气流，但肺内气体可能再分布，使不易扩张的肺泡充气，气道压从峰压有所下降，形成一个平台。,意义：,1.为吸气时间的一部分；2.利于气体在肺内的再分布；3.利于吸入雾化药物在肺内的弥散；4.平台压可计算静态胸肺顺应性。5.对静脉回流、颅内压等有一定影响，尤其是平台时间延长时，一般不要超出吸气时间的15%。6.主要用于肺泡萎陷或顺应性较差的病人：肺水肿、肺淤血、慢支。,2020/11/4,17,主要的机械通气功能,（PEEP）呼气末正压通气,概念,：吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼气终末借助于装在呼气端得限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。,作用,：1.呼气末正压顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出。,2.呼气末肺泡膨胀功能残气量（FRC）利于氧合。,适应症,：1.低氧血症，尤其是ARDS。,2.肺炎、肺水肿：增加氧合外，还有利于水肿和炎症的消退。,3.大手术后预防、治疗肺不张。,4.COPD：支撑小气道，防止呼气时在小气道形成“活瓣”作用，利于CO2排出。,不利,：PEEP使胸腔内压升高，压迫心脏和神经体液反射造成对血流动力学影响。,最佳PEEP值选择,：最佳PEEP值为对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最高的氧运输、最低的FiO2时的最小PEEP值。从2.5cmH2O开始，逐步增加至有效改善血气状态（FiO250%-60%,PaO270mmHg）而动脉压、心排量无明显减少，CVP稍上升为止。一般在10cmH2O左右，多数使用4-6cmH2O即可，不超过15-20cmH2O。,PEEP禁忌症：,1.严重循环功能衰竭。2.低血容量。3.肺气肿。4.气胸和支气管胸膜瘘。,2020/11/4,18,主要的机械通气功能,反比通气（IRV）,吸气时间延长，且大于呼气时间，IE在1.11.71，甚至471。,原理：随吸气时间延长而致的（平均）峰值通气压力降低和气体弥散更加均匀，有利于氧合，纠正缺氧。由于呼气时间短，二氧化碳排出可受影响。,2020/11/4,19,呼吸机参数设置,呼吸机参数的调节依据：1）血气分析：PaO2、PaCO2。2）心功能和血流动力学状况。3）肺组织气压伤。,RR：,一般1215次分,VT,:避免气道压力过高，使平台压不超过3035cmH2O,一般810mlKg(10mlKg),特殊（如有避免高潮气量的因素存在：相对禁忌症）应810mlKg。,MV:,MV=VTRR,一般3.54.5Lmin,IE：,1.52，阻塞性通气功能障碍122.5,限制性通气功能障碍111.,吸气压力：,一般为能达到满意VT的最低通气压力1520cmH2O，小于25cmH2O（一般不需设置，而是设置通气压力的上限或下限水平，以确保通气压力不至于过高而产生气压伤或过低而造成通气不足。）,吸气压力与肺胸顺应性成反比，如肺水肿、ARDS、广泛肺纤维化时，需适当提高吸气压力，才能达到满意VT，最高可达60cmH2O，但须严密观察，防止气压伤。,吸气流速：,4080Lmin,PEEP：,略,FiO2：,40%50%，尽可能控制在60%以下，原则是使PaO2维持在60mmHg前提下的最低FiO2水平。,2020/11/4,20,谢谢！,2020/11/4,21,