修订版股骨粗隆间骨折护理查房医学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,左股骨粗隆间骨折护理查房,1,病例分析,床号：,11,床,姓名：黄达玉,年龄：,77,岁,性别：女,西医诊断：左股骨粗隆间骨折,中医辨证：骨断筋伤、气滞血瘀,中医治则：接筋续骨、活血化瘀、行气止痛、防褥疮、避风寒、调饮食、畅情志,2,病史,2012,年,1,月,9,日,10,：,45,收治入院,入院时,T,：,36.8 P:80,次,/,分,R:20,次,/,分,BP:120/70mmHg,患者主诉跌伤左髋部肿痛畸形,19,小时,神志清楚，表情痛苦，舌淡红，苔白薄，脉弦，左髋部肿胀明显，左下肢呈外展短缩畸形，左股骨大粗隆部压痛阳性，骨擦感存在，外旋短缩畸形，末梢血运及感觉正常。,X,线示：左股骨粗隆间骨折，反粗隆型，小粗隆撕脱,3,患者入院后给予左下肢皮牵引，於,2012,年,1,月,14,号,15,：,10,在连硬外麻醉下行左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术，术后於,18:00,返回病房,4,疾病简介,股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，多见于老年人，女性多于男性，属于关节囊外骨折。随着社会的老龄化，人均寿命的延长，骨质 疏松人数的增加，老年人发生股骨粗隆间骨折的概率呈上升趋势 。股骨粗隆间骨折由间接暴力和直接暴力损伤产生。老年患者的股骨粗隆间骨折，多为直接外力如跌倒所致 ，由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但甚易发生髋内翻,5,6,7,分型,根据骨折线的走向与位置可分为常见的四种类型。,1.,顺粗隆间型：,（,1,）,I,型：骨折线沿粗隆间线延伸，从大粗隆到小粗隆，骨折无移位，为稳定性骨折,（,2,）,II,型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质压陷，骨折轻度移位，呈内翻变形，仍属稳定性骨折,（,3,）,III,型：骨折线至小粗隆上缘，小粗隆呈蝶形骨块，内侧骨皮质重叠移位，呈髋内翻畸形，骨折不稳定,（,4,）,IV,型：骨折线从大粗隆至小粗隆上缘，大小粗隆各成为单独的骨折块，呈粉碎性骨折，骨折极不稳定,8,2.,反粗隆间型：骨折线由大粗隆下斜向小粗隆上方，骨折线呈短斜形或螺旋形，小粗隆也可能为游离骨片，骨折近端因外展肌的作用，呈外展外旋位，远端因内收肌是牵引而向内，为不稳定骨折,3.,粗隆下骨折：骨折线通过大小粗隆下方，成为横形、斜形或锯齿形骨折，也可能轻度粉碎，为不稳定骨折,4.,波及股骨干的粗隆间骨折：骨折包括粗隆间和股骨近端两部分,9,10,临床表现：,1.,外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，伤后患肢活动受限，不能站立、行走。,2.,大粗隆部肿胀、压痛、伤肢有短缩，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达,90,外旋。还可伴有内收畸形,11,护理诊断,术前：,一、疼痛：与骨折损失有关,1.,给予患者正确的体位,2.,心理疏导，指导放松的技巧分散注意力,3.,保持病房环境安静，集中治疗护理，操作时动 作轻柔,4.,适度调节病房是光线亮度，避免刺激,5.,遵医嘱适度应用镇痛药物,评价：患者主诉疼痛较前缓解，舒适感增加,12,二、焦虑：与担心骨折预后有关,1.,了解患者焦虑的原因，与患者加强沟通，给予心理疏导,2.,向患者及其家属介绍成功的案例，并介绍目前患者的病情及预后，以消除患者的紧张及担忧，使其树立战胜疾病的信心,3.,做好家属工作，给予患者亲情支持,评价：患者情绪稳定，积极配合治疗和护理,13,三、有皮肤完整性受损的危险：与体位受限有关,1.,气垫床的使用,2.,向患者及其家属讲解引起压疮的原因和危险因素，避免局部长时间受压，定时翻身，必要时应用翻身垫等辅助措施,3.,保持床单位平整干燥，及时更换潮湿的床单,4.,翻身时要在患肢制动的前提下，将髋关节及患肢整个托起，使臀部离开床面，解除骶尾部压迫，对骶尾部及受压部进行按摩，每,2,小时一次,14,5.,移动患者躯体时，动作应稳、准、软，避免推、拉、拖，减少摩擦力和剪切力，一免加重肢体损伤或擦伤皮肤,6.,加强巡视，严格交接班,7.,鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力,评价：患者目前未发生皮肤完整性受损,15,皮牵引护理,1.,应密切观察患肢的血循环，患肢肢端可因皮牵引套缠绕过紧而压迫血管、神经，引起青紫、肿胀、发冷、麻木、疼痛等感觉运动障碍，应仔细检查，及时报告，或松开皮牵引套重新缠绕，可解除压迫。在易受压的部位置棉垫加以保护,2,对皮肤牵引的患者，应随时注意皮牵引套有无松散或脱落，并及时整理。,3, 为保持反牵引，床尾应抬高，一般皮肤牵引抬高,10,15cm,为保持牵引效能，经常检查有无阻挡牵引的情况，并及时矫正,16,（,1,）每班检查牵引装置是否恒定，若有松脱随时调整（,2,）被服、用物不可压在牵弓绳上（,3,）牵引绳不可脱离滑轮，牵引绳要与患肢在一条轴线上（,4,）在牵引过程中，身体过分的向床头、床尾滑动，以至头或脚抵住了床头和床尾栏杆，而失去身体的反牵引作用，应及时纠正。（,5,）牵引的重量是根据病情决定，不可随意放松或减轻。牵引重量应保持悬空，如坠落在地上或旁靠床栏上，都会失去牵引作用，也应及时纠正。 （,6,）保持牵引皮肤的完整性，定时按摩骨突部位，冬季注意牵引肢体保暖,17,术后：,一、知识缺乏：缺乏术后注意事项,1.,告知患者及家属术后,6,小时内禁食水，,6,小时内去枕平卧头偏向一侧,2.,给予患者正确的的体位，并告知家属正确的体位：平卧，患肢处于髋关节外展,15,，在腘窝下垫软枕，使膝关节保持屈曲,15,-30,，踝关节保持,90,位置，两腿之间放软枕，保持患肢外展中立位，防止髋关节屈曲，内收或内旋,3.,交代患者身上的各个导管，以及防脱管事项：患者有一个切口处引流管，一个保留导尿管，一个吸氧管及一个静脉留置针，给给予妥善固定，病人获得或家属掀被时防止牵拉脱落,18,如果脱落及时通知护士，氧流量为,2L/min,，家属不能随意调节,4.,严密观察患者神志，心电监护严密监测患者术后,6,小时的生命体征，家属不能随意调节,5.,维持血容量：告知患者及其家属遵医嘱给予抗炎、消肿、补液、补充血容量，维持体液的平衡,6.,饮食指导：指导患者术后,6,小时后进食清淡、易消化、营养丰富的半流质，术后第一日后如无腹胀可进普食，食物以不胀气、易消化、无刺激胃原则，宜进食高维生素、高钙、粗纤维以保持大便通畅,评价：患者及其家属了解术后注意事项,19,二、疼痛：与手术有关,1.,给予患者处于舒适的体位，抬高患肢高于心脏水平，指导患者正确的功能锻炼，以促进血液循环，防止患肢肿胀加重疼痛,2.,保持病房环境安静，集中治疗护理，操作时动作轻柔，减少对患者的不良刺激,3.,对于疼痛明显的患者采取放松术、催眠、暗示等方法，如深呼吸、听音乐等使患者放松，转移患者的注意力,4.,必要时遵医嘱合理应用镇痛药物，告知患者用药注意事项，严密观察药物的不良反应,评价：患者主诉疼痛较前缓解，舒适感增加,20,三、有感染的危险：与损失有关,1.,严密观察切口渗血、渗液情况，如有渗血渗液应及时通知医生换药更换敷料,2.,加强巡视，严密观察引流管通畅情况，避免引流管不畅而造成深部积血引起伤口感染,3.,保持床单位清洁干燥，用消毒的护理垫垫于伤口下，伤口有渗血渗液时，不待湿透及时更换，同时注意防止大小便污染伤口敷料,4.,术后遵医嘱合理应用抗生素，是预防手术切口感染的重要措施，手术后患者体温高低与伤口关系密切，如患者体温升高伴伤口持续胀痛或跳痛，血常规血象高应考虑有感染的危险，通知医生采取抗感染治疗,评价：患者目前未发生感染,21,术后潜在并发症,一、下肢深静脉血栓形成,1.,严密观察患肢血液循环及神经功能，观察患肢趾甲的色泽、温度、甲床的毛细血管充盈时间及足背动脉是否搏动正常，观察患肢有无肿胀及压痛，在膝外垫棉垫防止腓总神经受压，如无异常说明患肢血循环良好，感觉情况可用大头针触及患肢的足趾，并观察患者反应情况,2.,告知患者及其家属下肢深静脉血栓如何形成，其危害性及预防措施：加强功能锻炼及抗凝药物的使用,22,3.,告知功能锻炼的目的、重要性及正确方法，防止下肢深静脉血栓形成,4.,遵医嘱用低分子肝素钠，并观察药物的疗效及副作用，观察切口是否有出血，皮肤粘膜是否有出血点,评价：患者目前无下肢深静脉血栓形成,23,二、髋内翻畸形（粗隆间骨折最常见并发症）,1.,骨质疏松患者过早活动使患肢过早承担负荷易引起内翻畸形的发生，因此骨质疏松患者应推迟去患肢负重时间同时给予抗骨质疏松治疗,2.,想患者说明保持正确体位的重要性和必要性，保持患肢外展、中立位，切忌内收,3.,避免过早离拐，术后,12,周,X,线检查骨折已坚固愈合方可弃拐负重行走,评价：患者目前未出现髋内翻畸形,24,三、关节僵硬,鼓励患者进行主动和被动功能锻炼，防止患者关节僵硬和肌肉失用性萎缩，同时可促进血液循环和有利于股指愈合,评价：患者未出现关节僵硬,25,四、坠积性肺炎,1.,指导患者深呼吸及有效的咳嗽咳痰方法,2.,协助患者翻身叩背,3.,鼓励患者手拉吊环锻炼以增加肺活量,4.,遵医嘱给予雾化吸入,评价：患者目前未出现坠积性肺炎,26,五、泌尿系统感染,1.,保持导尿管通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞,2.,防止逆行感染，保持尿道口清洁，每日用,0.1%,的新洁尔灭溶液清洁尿道口,2,次，每日更换引流袋，每周更换导尿管，注意引流管及集尿袋不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流,3.,鼓励患者多饮水，冲刷尿道,4.,拔管前给予间断夹管，以保持膀胱正常功能,评价：患者尿管拔除，未发生泌尿系统感染,27,六、便秘：与长期卧床有关,1.,术前指导并协助患者使用床上便器,2.,术后鼓励患者多食富含维生素、纤维素和含果胶成分的易消化的食物，每日饮水约,2000ml,以保持大便通畅,3.,协助患者进行腹部按摩，每日,34,次，以促进肠蠕动,4.,给予开塞露纳肛,评价：患者住院期间未出现便秘,28,切口引流管的护理,1.,保持引流管通畅，维持有效的引流，防止引流管受压、扭曲、堵塞，当引流管堵塞时可用手挤压胶管或用注射器冲洗，若引流管漏气应及时处理，预防感染,2.,妥善固定引流管，防止其脱落，固定的高度要低于引流口,2030ml,3.,观察引流量的颜色、性质及量，认真的记录并做好交班，如引流液的颜色为鲜红色，并,2,小时超过,200ml,应及时通知医生处理,29,4.,保持无菌密闭，经常检查引流管各连接处，确保其连接紧密，要防止引流管漏气或脱落而造成的逆行感染,5.,更换引流管要注意无菌操作,30,股骨粗隆间骨折术后功能锻炼,初期：,术后,12,周以患肢的肌肉舒缩活动为主，目的是促进患肢血液循环，减轻肿胀，防止关节僵硬，利于骨痂生长，功能锻炼应循序渐进，以不感到疲劳和疼痛为主,手术当日,6,小时后，指导患者进行主动或被动的足趾屈伸运动,术后第,12,天开始指导患者进行患肢足部的跖屈、背伸运动及踝关节的踝泵运动，每日,34,次，每次,520min,，一天约完成,500,个；指导患肢股四头肌和臀肌的等长舒缩（静力舒缩）运动，每日,34,次，每日,520min,，一天约完成,500,个,31,术后第,35,天可抬高上身,2030,，可逐渐进行膝关节的屈伸运动，动作轻柔，被动逐渐转为主动活动，同时可进行全身的功能锻炼，患者平卧或半卧，患肢外展中立，健侧下肢屈膝支撑床面，双手拉住吊环，并协助患者下身，臀部做引体向上运动，一般活动,10min/,次,23,次,/,组，开始时,2,组,/h,，以后每天增加,12,组，术后早期定时按摩下肢肌肉，促进血液循环，防止肌肉萎缩及静脉血栓形成,32,中期,：,术后,24,周,一般术后,2,周拆线，逐渐被动活动髋关节，但屈曲不宜超过,90,，并在初期的基础上增加运动量和强度，同时做直腿抬高训练，足跟距床,20cm,，在空中停留,510s,放下，如此循环，,3050,下,/,次，,34,次,/d,，在不负重的情况下进行各关节功能锻炼，,4,周后床边活动及扶双拐或步行架不负重练习,33,34,后期：,术后,512,周，对症锻炼，使肢体功能尽快恢复,6,周内避免髋关节主动内收及屈曲；,8,周后根据,X,线骨折愈合情况，有骨痂形成及内侧骨折线模糊者可开始部分负重；,12,周后自由负重，严禁患侧卧位及骨质疏松者过早负重，术后功能锻炼应延续至出院后骨折完全愈合时,35,出院指导,1.,下床活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤,2.,骨折未牢固愈合时，应始终保持患肢外展位，忌内收，以免发生再骨折,3.,继续加强患肢的被动功能锻炼，患肢按摩、活动踝关节和膝关节，髋关节活动角度不宜超过,90,4.,患足无论有无负重，均应脚掌着地，顺序是足跟,跖外侧,第一跖骨头，不易足尖着地,36,5.,定期复查：术后,2,周拆线，一月后复查，遵医嘱扶拐下地，患肢不负重；,23,个月复查，,X,线摄片骨折愈合牢固后，可弃拐负重行走；术后一年根据骨折愈合情况取内固定,37,38,