手法整脊八大疗法

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,手法整脊疗法八大整脊法,手法疗法是中国传统医学的重要治疗方法。,对手法的定义和临床应用，医宗金鉴正骨心法要旨有一段精辟的论述：“夫手法者，谓以两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也。但伤有重轻，而手法各有所宜。其痊可之迟速，及遗留残疾与否，皆关乎手法之所施得宜，或失其宜，或未尽其法也。,盖一身之骨体，既非一致，而十二经筋之罗列序属，又各不同，故必素知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。或拽之离而复合，或推之就而复位，或正其斜，或完其阙，则骨之截断，碎断、斜断、筋之弛、纵、卷、挛、翻、转、离、合，虽在肉里，以手扪之，自悉其情，法之所施，使患者不知其苦，方称为手法也。,况所伤之处，多有关于性命者，如七窍上通脑髓，膈近心君，四末受伤，痛苦入心者，即或其人元气素壮，败血易于流散，可以克期而愈，手法亦不可乱施；若元气素弱，一旦被伤，势已难支，设手法再误，则万难挽回矣。此所以尤当审慎者也。,盖正骨者，须心明手巧，既知其病情，复善用夫手法，然后治自多效。诚以手本血肉之体，其宛转运用之妙，可以一己之卷舒，高下疾徐，轻重开合，能达病者之血气凝滞，皮肉肿痛，筋骨挛折，与情志之苦欲也。较之以器具从事于拘制者，相去甚远矣。是则手法者，诚正骨之首务哉。,中国整脊学的整脊手法，有文献记载者始自公元 7 世纪诸病源候论，书中对颈胸腰疾病介绍“养生方异引法”，有引、伸、努、挽、压、筑、摇、抱等手法。同时期孙思邈总结的“老子按摩法”又介绍伸、推、捺、捻、掘、捩、细、挽、振、摇、抱、托、搦、筑等法。,至18世纪医宗金鉴在介绍手法，同时指出配合器具，认为“因身体上下，正侧之象，制器以正之，用辅手法之不逮”。19世纪初中国接骨图说绘15母法，36子法整脊整骨手法图谱。从而，中国整脊手法学形成一系列配合器具的手法技巧。,现代整脊临床应用的整脊法，以恢复曲度为主要治疗目标。因此，调曲首先理筋。理筋除了应用手法之外，还应配合应用前述的针灸等外治法。,手法虽也是诊断方法，更主要是治疗方法。因此，临床应用手法治疗，就如应用方剂一样，既要辩证施法，也要随证加减，不宜拘泥某法，所谓：“素知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。”（医宗金鉴正骨心法要旨）,整脊手法运用原则：,明确诊断、医患合作、辨证施法,1推拿理筋法,定义：,运用推、拿、按、摩、牵、拍、揉、摇等手法，进行理筋活络，为调曲作准备，统称推拿理筋法。,沿革：,推拿理筋法源自内经的按摩法，隋唐医学四大科“按摩”是其一。具体方法出自诸病源候论和备急千金要方。,作用机理,（1）活血化瘀，消肿止痛：人体各部位伤筋后，其损伤部位的血管破裂而致瘀阻，或流注于四肢关节或留滞于筋络肌腠则为肿为痛，施以适当手法，有助于气血运行，调畅气机，通顺经络，消除血管痉挛，增进血液循环，加速瘀血的吸收，从而达到气行则血行，血行则肿消，通则不痛之目的。,故医宗金鉴正骨心法要旨指出：“按其经络，以通郁闭之气；摩其壅聚，以散瘀结肿，其患可愈”。,（2）舒筋活络，解除痉挛：手法直接加速局部气血运行，通畅经络通道，改善肌肉、筋骨、关节等组织营养状态，调整机体内部平衡，而且在局部施以多种不同手法，可牵拉理顺筋腱和肌纤维，舒展肌肉筋络，解除肌肉痉挛。,（3）松解粘连，滑利关节：损伤之后，无论是何种筋伤，局部筋腱、韧带、关节囊等软组织皆可因出血血肿机化而产生粘连，予以适当的手法，可宣通闭阻气血，剥离、松解粘连组织，消除腱鞘狭窄，通利活络关节。,（4）理顺筋络，整复移位：正确的理筋手法，通过合理的外力作用，能使筋伤后所致之“筋出槽”、“骨错缝”得到整复，软组织撕裂复原，肌腱滑脱理正，调整神经根管容积，松动小关节，使神经根管和小关节的粘连获得松解，改善局部循环，可使突出的椎间盘与椎管内神经根相对位置关系发生改变，减轻或消除突出物对神经根的压迫。,（5）调节血中内源性致痛和镇痛因子的含量：现代医学研究证实手法有降低患者血中内源性致痛物质的含量，升高患者血中内源性镇痛物质含量的双向作用。血中内源性致痛物质有：5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NA）、多巴胺（DA）、组织胺、一氧化氮（NO）、白介素-6（IL-6）、缓激肽、血清素、乙酰胆碱、前列腺素1和2、神经肽类（P物质、血管活性肠肽、钙基因相关肽，以及生长抑制素、物质、胃泌素、强啡肽、脑啡肽和Galantin）等。,操作要领,（1）手法前应详细询问病情，明确诊断。对损伤局部进行望、比、摸，要做到“手摸心会”，了解筋腱、韧带有无断裂、粘连及全身的体质情况等。,（2）施手法前应征得患者同意，只有取得病人的密切配合，手法才能顺利完成。,（3）施手法前应考虑好合理的步骤。对选用何种手法，如何进行，患者采取何种体位，助手如何配合，以及是否需用麻醉止痛剂，如何采用等都要预先考虑到。,（4）施手法前应将施手法后需用的各种器材如敷药、绷带等准备好，放在身边备用。,（5）施手法时应全神贯注，操作准确、熟练，用力轻重适度。每次施手法宜先轻后重，范围由小渐大。速度先慢后快，并注意观察患者的治疗反应，随时进行调整。,（6）施手法时应注意局部解剖结构与相邻关节的生理、病理关系及活动范围，避免造成不必要损伤。,（7）严格掌握手法的禁忌症和适应症。,操作方法,（1）推法：,推法是用手指前端，大鱼际肌、小鱼际肌和掌根部在受损伤的部位或穴位上，上下左右推动。推法视其手法不同，分为单手推法、双手推法、八字分推法、虎口推法和掌根推法五种。,推时手掌或指腹应紧贴于病变部位的皮肤，着力均匀地推动，使治疗部位的皮肤发红、发热为止。,（2）拿法：,拿法是用手指相会，用力作用于患者肌腹的一种手法。用指腹的力，将受伤的组织钳起，一并向上拿，使受损伤的组织呈半圆形，然后突然放松，由轻到重，以达深层组织。一般在提拿时，方向应于肌腹垂直。,（3）按法：,按法是用手指、手掌、拳、肘尖按压病变部位的一种方法。医宗金鉴正骨心法要旨谓：“按者，谓以手往下抑之也”。手法分为手指按压法，屈指按压法，肘尖按压法。手指的操作一般由轻到重，并以颤动动作向肌肉深部按压，使患者自觉深部组织有酸胀、闷热、麻感为度。,（4）摩法：,摩法是用手指或手掌作用于患者体表，轻柔地来回抚摩的动作。一般分为指摩法和掌摩法两种。在施行手法时，医者肩部宜放松，肘关节微屈，腕部维持于一定的屈曲位，摩动时手紧贴皮肤，动作灵活，轻缓柔和。,（5）揉法：,揉法是医者用手或前臂，在患者肢体上回旋揉按的一种方法。要求医者以手按在患者肢体或穴位表面，使其皮下组织随手而旋动。常用的手法有掌揉法、肘揉法、指揉法、前臂揉法。,（6）摇法：,摇法是摇动关节的一种方法，即以关节为轴，使之被动地进行旋转、回旋、摇动和屈曲，要求摇的幅度由小到大，直至最大可能的限度。但要注意，对骨折、脱位以及急性肌腱撕裂伤等，禁用此手法。,（7）牵法：,牵法又称为“牵引法”或“对抗法”，是用牵拉手法来治疗躯干或肢体疾病。医者紧握患肢的一端，根据受伤关节能活动的程度，顺势而行，缓慢牵拉，用力的大小酌情而定，切忌暴力或用力过猛。,（8）拍法：,拍法是用手指、手掌、拳等叩击肌肉的一种方法，分为拳击法、掌拍击法、五指拍击法等。,适应症,（1）急性、慢性闭合性筋伤。,（2）骨关节及筋脉有轻度解剖移位者。,（3）急性筋伤失治或误治致关节僵直者。,（4）骨折、脱位后期关节僵直或肌肉萎缩,者。,（5）风寒湿邪内侵机体,凝聚筋骨之间,引,起肢节疼痛,活动不利者,（6）筋伤并发其他病证者。,禁忌症,（1）急性软组织损伤早期局部疼痛剧烈或肿胀瘀血严重者慎用；肌腱或韧带大部分或完全断裂者禁用。,（2）诊断尚不明确的急性脊柱损伤伴有脊髓损伤症状者禁用。,（3）急性传染病、急性肿瘤、骨关节结核、骨髓炎、皮肤病、脓肿、脓毒血症等患部禁用。,（4）心脏病、甲亢患者禁用颈椎推拿按摩。,（5）严重糖尿病患者以及有出血倾向的血,液病患者禁用。,（6）精神病患者发作期慎用。,（7）妇女妊娠期或月经期慎用。,（8）年老体弱、骨质疏松、脊柱有重度滑,脱症，以及脊柱手术后患者应慎用。,（9）对手法有恐惧心理，不愿合作者慎用。,（10）极度疲劳、饱食、饥饿患者慎用。,推拿按摩适应症选择不当并发的医疗意外：,（1）重手法推拿按摩腰椎致神经根水肿粘连25例 。,（2）落枕行推拿手法不当致颈椎间盘突出压迫颈髓2例 。,（3）暴力推拿按摩颈椎致齿状突骨折4例。,（4）暴力推拿按摩致马鞍区麻木，二便障碍为主要表现的马尾神经损伤1例 。,（5）暴力推拿按摩腰椎致以双下肢不全瘫为主要表现的马尾神经损伤3例 。,（6）暴力推拿按摩腰椎致以一侧下肢不全瘫为主要表现的马尾神经损伤10例 。,（7）暴力推拿按摩腰椎致以双下肢不全瘫马鞍区麻木为主要表现的马尾神经损伤1例。,（8）以弹拨两侧胸锁乳突肌为主治疗颈椎病引起休克3例 。,（9）暴力推拿按摩腰椎致以一侧大腿前外侧麻木，异样感过敏，裤子触碰时感麻木，不能忍受，肌力正常为主要表现的股外侧皮神经卡压综合征1例 。,（10）暴力推拿按摩治疗腰椎间盘突出症导致多发性腰椎间盘脱出并截瘫1例 。,2牵引法,定义：,对脊柱作纵轴对抗牵引，以舒解因椎本倾斜、塌陷所致短缩的方法。,沿革：,汉代张仲景首创牵引颈椎救治自缢。诸病源候论和备急千金要方载引伸法。元代李仲南用快速牵引颈椎治骨折脱位，首创布兜牵引式（图9），清代胡廷光牵头推肩法（图20），均为颈椎牵引之源流。,备急千金要方创牵引屈伸法治伤腰（图7），李仲南创攀门拽伸法治疗腰椎骨折（图10），都是腰椎牵引之发明。,作用机理,（1）脊柱的纵轴结构有伸缩功能，当椎体后关节（颈椎钩椎关节）或纤维环损伤，或椎间盘突出、退化、紊乱，可导致椎体倾斜、塌陷、椎间隙变窄、关节腔也变窄、脊柱整体短缩。,牵引法是通过牵引维持脊柱纵轴正常距离（椎间隙）的肌肉，如颈椎头颈夹肌、斜角肌、肩胛提肌及斜方肌，在腰椎是竖脊肌、腰背筋膜等，以及韧带如前后纵韧带、椎间盘纤维环、后关节囊等动力组织，使其弯缩之肌纤维、韧带拉开，已达到肌力平衡，使倾斜、塌陷之椎体恢复正常椎间隙及后关节腔。,（2）牵引是通过牵拉头颅圆筒以与躯体拮抗的牵引颈椎；牵引骨盆圆筒对抗上半身重力以牵引腰椎。此牵引的重力需符合肌肉韧带生理的承载力。根据郑秀瑗的研究，国人青年男性，体重58.9kg ，头颅的重量是5.5kg，上半身重量是35.96kg；女性体重50.4kg ，其头颅重量是4.3kg ，上半身重量是30.4kg 。,这些重量也是所有纵轴走向的肌肉韧带综合承载力。因此，在拮抗牵引所负重力，如超生理的承载力，则导致损伤。,据此，在卧位牵引下，结合身体与牵引床的磨擦力，设计颈椎牵引36kg，骨盆牵引3060kg是合理的、科学的。,（3）牵引力是沿力的方向线延伸，也就是说，颈椎在正常颈曲下，其牵引力到达最佳点是C5，各椎曲变异，力的延伸到达点也随之不同（图3-131）。,A B,C D,E F,图3-131 （A、正常颈曲力线；B-F、异常颈曲力线）,（4）腰椎的骨盆牵引，也是沿腰骶枢纽力的延伸线作用于椎体的。笔者作尸体标本力学测试骨盆牵引下，对L15椎间盘的生物力学实验研究，其结果如下：,材料方法：,采用非自然死亡新鲜尸体，无骨质增生2035岁男性尸体两具，水银压力传感器4套，将测压针头穿入L,2-3,、L,3-4,、L,4-5,及L,5,S,1,椎间隙，8个全桥电路拉力电传感器，分别固定于L,2-3,、L,3-4,、L,4-5,、L,5,-S,1,间隙椎体前、椎体后，前后纵韧带处利用SG-1型静态电阻应变仪，测定前后纵韧带张力变化。测定牵引，模拟临床治疗过程。,测试结果：,牵引状态下测试结果：采用48kg骨盆水平牵引3小时，自30分钟起记录各测试点的力值变化，去除牵引后每30分钟观察力值变化，连续观察3小时（表3-10、11、12、13）。,表3-10 （牵引过程）椎间压力值（x-mmHg）,时间（分）,-mmHg,测点,30,60,90,120,150,180,L,2-3,L,3-4,L,4-5,L,5,-S,1,0,0,3,7,1,3,11,18,3,3.75,12.5,21,6,6.5,14,22.5,7.5,9,21,35,7,9,21,36,表3-11 （去牵引过程）椎间压力值（x-mmHg）,时间（分）,-mmHg,测点,30,60,90,120,150,180,L,2-3,L,3-4,L,4-5,L,5,-S,1,7,8.5,20,32.5,6,8.5,19,31,5.5,7,13,27.5,4,5,11,23.5,1,1,9,17,0,0,6,11.5,表3-12 （牵引过程）前后纵韧带张力（x-kg）,时间（分）,kg,测点,30,60,90,120,150,180,AL,2-3,PL,2-3,AL,3-4,PL,3-4,AL,4-5,PL,4-5,AL,5,-S,1,PL,5,-S,1,0.21,0,0.47,0,0.32,0,0.5,0,0.23,0,0.47,0,0.49,0,0.53,0,1.35,0.52,1.69,0.5,1.96,0.74,2.01,0.74,1.37,0.51,1.71,0.53,1.96,0.73,2.11,0.79,1.37,0.52,1.72,0.53,1.99,0.76,2.09,0.74,1.34,0.53,1.75,0.53,2.01,0.75,2.13,0.81,（A：前纵韧带 P：后纵韧带）,表3-13 （去牵引过程）,时间（分）,kg,测点,30,60,90,120,AL,2-3,PL,2-3,AL,3-4,PL,3-4,AL,4-5,PL,4-5,AL,5,-S,1,PL,5,-S,1,0.59,0.21,0.57,0.23,0.75,0.27,0.81,0.31,0.27,0.06,0.21,0.07,0.25,0.1,0.2,0.16,0.06,0.01,0.07,0.01,0.1,0.06,0.12,0.06,0,0,0,0,0,0,0,0,通过牵引治疗实验观察发现，在牵引过程中，腰椎间盘内产生负压，由上而下呈递增趋势。L2-3间隙最大负压为7mmHg，L3-4负压为9mmHg，L4-5负压为21mmHg，L5-S1负压为36mmHg，去除牵引后观察L2至S1间盘，牵引后2小时观众可维持牵引带来的负压效应，,L,4-5,，L,5,-S,1,牵引去除后3小时仍维持部分负压，此种负压是突出腰间盘回纳不可缺少的条件，前后纵韧带张力与腰间盘负压直接相关。通过观察发现在骨盆水平牵引过程中，前纵韧带张力变化较大，约为后纵韧带的23倍。由于后纵韧带张较小处于一种松驰状态，不利于突出间盘回纳，故单靠牵引治疗尚不能取得满意疗法。,去牵引后，前后纵韧带张力的回落较间盘负压回落快，张力维持60分钟。通过牵引测试结果还可以发现牵引过程中L,5,-S,1,，L,4-5,力值变化较大，L,2-3,，L3-4力值变化较小，故闭合牵引治疗对L,5,-S,1,，L,4-5,间盘突出更具有适应性。,操作方法：,（1）平牵：,指卧位牵引，包括仰卧颈椎牵引，仰、俯位骨盆牵引。,适应症：颈、胸、腰、骨盆损伤。,注意事项：, 颈兜设计需前颌兜稍长，后枕兜稍短（图3-132），以保证在仰卧牵引两目平视，下颌角与鼻尖在一水平线上。此为头颈生理位的牵引。违背此方位则易加重损伤，甚至出现医疗意外。,图3-132 颈椎牵引兜, 颈椎布兜安置不能压迫到颈动脉和喉结（男性）。, 颈椎牵引重量以36kg为宜，此范围视患者颈肌强弱增减。, 颈椎牵引装置后，即询问患者自我感觉，如有头晕、胸闷等不适者，应即去除牵引，改用其它疗法。, 骨盆牵引重量不应超体重。, 治疗腰椎间盘突出症施行骨盆牵引，时间需1小时左右，对青壮年患者牵引后还需卧床相应牵引时间，以免椎间隙负压反弹，加重症状。,禁忌症：, 诊断不明确者；, 禁用暴发性用力；, 椎间盘突出症急性期,牵引后疼痛加重者；, 并心脏病和哮喘、甲亢患者；, 孕妇忌用骨盆牵引。,（2）坐位颈椎牵引法：,适应症：,颈椎骨折脱位或颈椎椎间盘突出症、钩椎关节紊乱症。,注意事项：,牵引不宜超5Kg（骨折脱位例外）；, 密切注意病人自我感觉。,禁忌症：, 不明确诊断者；, 寰枢关节错缝或颈椎病头晕为主诉者；, 合并心脏病、高血压、哮喘及甲亢患者；, 坐位牵引下慎用手法整骨；,儿童及老年人禁用（骨折脱位例外）。,（3）俯卧骨盆牵引兼患肢外展牵引,（图3-133）：,指俯卧骨盆牵引疼痛或麻痹的下肢外展30度牵引。骨盆牵引重量为3060kg，外展下肢牵引68kg。,图3-133 以宗四维牵引整脊仪第二维牵引法，,即俯卧骨盆牵引兼患肢牵引。,适应症：,椎间盘突出症，椎间盘卡压症，椎曲加大者。,禁忌症：, 同牵引禁忌症。, 痛肢原有骨关节疾病者慎用。,（4）手法牵引：,指医者用手牵引双下肢以牵引胸腰椎，牵引头颅以牵引颈椎。,适应症：,颈、腰椎小关节紊乱，胸腰椎压缩性骨折。,禁忌症：, 不明确诊断者；, 腰僵者慎用；, 手法牵引下慎用旋转、过伸或加压手法；, 儿童和老人慎用（骨折脱位例外）；, 有下肢骨关节疾患者禁用；, 颈腰椎手术后或有陈旧性骨折脱位者慎用；, 孕妇禁用。,牵引法适应症选择不当并发的医疗意外：,（1）仰卧位颈椎牵引颈后加垫致四肢水肿1例 。,（2）椅式颈部牵引器牵引角度前倾15,o,，牵引重量为 5Kg，牵引 2 分钟后致休克1例。,（3）75岁老年人坐位超重牵引引起慢性青光眼急性发作1例 。,（4）卧位水平骨盆机械牵引致胸椎小关节错位32例 。,（5）四头带坐位牵引，因四头带过紧超重牵引致喉上神经损伤1例 。,（6）拉压疗法（指拉双下肢、压腰椎法，下同）治疗腰椎间盘突出症因力过大，致以双下肢全瘫，二便失禁为主要表现的马尾神经损伤1例，以左下肢无力，左下肢自主运动功能丧失，触痛觉减退，肌力III级，膝、踝反射未引出为主要表现的骶丛神经损伤1例，以右下肢无力，自踝以下活动功能丧失，自膝以下外侧痛觉明显减退，足背伸功能丧失，足呈下垂为主要表现的腓总神经损伤1例 。,（7）行拉压疗法后因患者控制饮食，少食少饮造成血液相对浓缩，导致左下肢静脉血栓形成1例。,（8）老年男性55岁，行拉压疗法致急性肺栓塞死亡1例 。,（9）暴力拉压治疗腰椎间盘突出症，导致以双下肢全瘫，二便失禁为主要表现的马尾神经损伤2例 。,（10）老年女性53岁，行快速拉压法治疗腰椎间盘突出症导致锁骨骨折 。,（11）女，36岁，体质瘦弱，行快速拉压法治疗腰椎间盘突出症导致肋骨骨折 。,3悬吊法,定义：,上半身低，下肢和下半身高呈悬空，如倒立式牵引法，称悬吊法（图11）。,沿革：,出自公元14世纪危亦林世医得效方（图11），现代应用计算机程控之“以宗四维牵引整脊仪”操作（图3-134）。,图3-134 北京以宗整脊医学研究中心研制生产的“以宗四维牵引整脊仪”（计算机程控）,作用机理：,（1）双下肢悬吊牵引，可充分调动腰背筋膜、竖脊肌、腰大肌、腰小肌、臀肌、阔筋膜张肌，以及起于盆腔止于下肢所有肌肉和胸腰韧带对腰骶枢纽和胸腰枢纽的调整，进而调整腰椎和胸椎，应是腰椎最佳牵引法。,（2）前章椎曲论已述及，腰曲的形成是人类站立行走后腰大肌向前的牵引力，逐渐使腰椎产生椎间隙前宽后窄而形成椎曲的。因此，悬吊法充分调动腰大肌肌力，有效地纠正椎曲的变异和侧弯。,（3）笔者曾研究牵引双下肢后，作用于椎间盘及前后纵韧带的生物力学测定，结果如下：,下肢牵引模拟治疗过程中牵拉方法：牵引力约为20kg，测试腰椎间盘，前后纵韧带张力变化量大力值（表7-8）,表3-14 椎间盘压力变化（x-mmHg）,测点,-mmHg,L,2-3,L,3-4,L,4-5,L,5,-S,1,3.1,4.9,17.8,26.7,表3-15 前后纵韧带张力变化（x-kg）,测点,kg,AL,2-3,PL,2-3,AL,3-4,PL,3-4,1.5,2.3,1.32,3.51,测点,kg,AL,4-5,PL,4-5,AL,5-,S,1,PL,5,-S,1,1.78,3.7,2.1,3.96,下肢牵拉过程中对腰间盘负压较骨盆牵引有明显加强作用，其负压值变化趋渐与牵引过程相似。L4-5、L5-S1间盘负压力值变化明显高于L2-3、L3-4间盘力负压变化，前、后纵韧带张力变化与牵引棘突挤压测试无明显差异，而后纵韧带张力由原始无张力状态转变为高张力状态，并且明显高于前纵韧带张力。,后纵韧带高张力状态是突出腰间盘回纳的必不可少的条件，后纵韧带高张力状态对突出腰间盘产生挤压效应。腰间盘内负压对突出腰间盘产生回纳作用，两者互相配合，促进突出间盘回纳，后纵韧带张力变化L4-5，L5-S1明显。,操作方法：,（1）仰卧屈曲腰骶枢纽悬吊法（,图3-135,）。,适应症：,腰椎滑脱症，腰骶小关节病。,（2）俯卧过伸胸腰枢纽悬吊法（,图3-136,）。,适应症：,椎曲变直、反弓以及侧弯的腰椎椎间盘突出症，椎管狭窄症或胸腰椎骨折脱位。,图3-135 仰卧屈曲腰骶枢纽悬吊法（第三维牵引）,图3-136 俯卧过伸胸腰枢纽悬吊法（第四维牵引）,注意事项：, 悬吊需逐步升高，随时观察患者变化。, 俯卧半身悬吊力支点在胸腰枢纽关节，如仰卧半身悬吊力支点在腰骶枢纽关节；, 倒立式悬吊限用于青壮年患者。,禁忌症：, 诊断不明确者；, 并严重心脏病、高血压、哮喘、甲亢患者；, 孕妇禁用。,4旋转法,定义：,运用脊柱的旋转功能施行轴向角位旋转的方法。,沿革：,诸病源候论和备急千金要方记载旋转法治颈椎病，捩、挽等法治腰背痛，18世纪中国接骨图说载图介绍系列颈、胸、腰的旋转法。（图22、23）,作用机理：,（1）脊柱椎体之间的关节是三角形组合，即前为椎体关节，后为左右各一关节突关节（颈椎为钩椎关节），在横轴面上在肌肉韧带力作用下具有旋转运动。如果某一侧旋转肌力不平衡，轻者可导致关节突关节错缝，重者可引起椎体关节旋转、椎间盘突出。另一方面，由于椎间盘突出或退化，导致椎体旋转、倾斜，二者均可出现病理性椎体旋转现象。,（2）脊柱的旋转轴由脊柱内部和外部肌肉的双向轴，因此，其旋转必为角状移动。,（3）旋转法即利用圆筒枢纽在旋转肌力及医者靠力作用下，因反向旋转（指病理旋转方向而言）方法纠正其病理性旋转，使之恢复脊柱力平衡。,（4）蒋位庄通过生物力学研究，证实旋转法可导致椎间隙负压增加，如果髓核已完全突出或已破裂，旋转手法会导致髓核突入椎管，压迫硬脊膜。但对未破裂之突出椎间盘，通过椎体的反向旋转可带动其还纳，但必需是青壮年患者，椎间盘还具备弹性者。,操作方法：,（1）颈椎旋转法,（图22）,适应症：,颈椎损伤，颈椎病椎曲存在之中青年患者。,注意事项：, 此法旋转切忌暴力；超过颈部正常旋转范围的旋转，应视为暴力旋转。, 颈椎的钩椎关节虽然是冠状结构，旋转范围较大，但它的钩椎关节面与关节突关节面是Z型，因此，不是单一的平面轴向旋转。施行手法时稍加旋转后，即向上提起，不能作360,o,旋转。否则造成骨折脱位、脊髓损伤。, 颈椎旋转法临床有定点旋转即示某一椎体旋转而作单一的旋转法和颈胸枢纽旋转法整体旋转法，但均需颈曲存在方能施行。没有颈曲的旋转，很容易导致轴向旋转，损害到颅枕关节和环枢关节，造成意外。, 脊柱的旋转功能，主要是椎体关节的耦合运动。其旋转轴有脊柱骨关节之内轴和肌肉韧带之外轴，同时，椎体关节可作平面运动，但其左右各一的后关节即是角状运动。因此，脊柱的旋转实则角状运动，而不是水平运动。另一方面，旋转运动决定于椎间盘的柔性和弹性，一旦椎间盘退化、变性，椎体关节的旋转功能即丧失。因此，50岁以上的老年人或有明显椎间盘退化指征者，慎用旋转法。,禁忌症：, 诊断不明确者；, 并严重心脏病、甲亢患者禁用，高血压患者慎用；, 颈椎曲加大或消失者慎用；, 寰枕关节慎用旋转法；, 老年患者，16岁以下儿童禁用；, 牵引下禁用此法；, 椎间盘突出压迫硬脊膜囊大于1/2者禁用；, 颈椎手术后或陈旧性骨折脱位禁用；, 先天性畸形者或有骨桥形成者禁用；,（2）腰椎旋转法,（图23）,适应症：,胸腰椎损伤，关节突关节紊乱，椎间盘突出症等。,注意事项：, 此法宜坐位施行，宜需腰背肌肉放松、患者配合；, 运用时需固定骨盆。, 其它注意事项参考颈椎旋转法。,禁忌症：, 诊断不明确者；, 并严重心脏病、高血压患者慎用，哮喘者禁用；, 椎弓崩解脊柱滑脱者慎用；, 椎间盘突出症急性期、腰僵未缓解者慎用；, 椎间盘突出压迫硬脊膜囊大于1/2者禁用；, 骨质疏松症患者慎用；, 胸腰椎手术后禁用；, 孕妇禁用。,旋转法适应症选择不当并发的医疗意外：,（1）颈部暴力旋转法致颈椎4半脱位合并颈4、颈5神经根损伤1例。,（2）颈部暴力旋转法导致瘫痪1例,（3）腰骶过伸法和旋转复位法为主治疗腰椎间盘突出等致以括约肌功能障碍，马鞍区麻木，小腿肌肉瘫痪为主要表现的马尾神经损伤4例。,（4）腰椎旋转复位法，用力过猛致椎间盘破裂挤压破脊膜，表现为腰痛剧烈，左腿电击串痛，足底麻木，腰僵不能活动 。,（5）颈部反复旋转复位致寰枢椎前脱位并高位脊髓损伤1例 。,（6）颈部旋转复位时用力过猛致颈髓损伤高位截瘫2例 。,禁用！,禁用！,禁用！,禁用！,5侧扳法,定义：,在侧卧位下，对脊柱矢状面，即躯干侧面，下半身向后，臂部向前扳动的方法（图3-137）。从中轴方位而言，上下的扳动处于一斜线上，因而，称“斜扳法”。,沿革：,源自中国接骨图说骑龙法（图3-138）。,图3-137 侧扳法,图3-138 骑龙法,作用机理：,（1）斜扳是利用胸腰枢纽和腰骶枢纽的作用力，调整关节突关节的紊乱和椎体倾斜，其作用力主要在下腰段关节突关节。,（2）笔者对斜扳法进行生物力学研究，结果如下：,斜扳测试,斜扳测试过程将尸体侧卧，布带将胸腰部固定于尸检床上，30kg，侧方应力作用于骨盆，持续30秒，测试间盘，前后纵韧带力值变化（表3-16）,表3-16 斜扳实验腰间盘压力变化（x-mmHg）,测点,-mmHg,L,2-3,L,3-4,L,4-5,L,5,-S,1,1.7,2.3,9.5,10.1,表3-17 斜扳实验前后纵韧带张力变化（x-kg）,测点,kg,AL,2-3,PL,2-3,AL,3-4,PL,3-4,0.3,1.2,0.75,1.96,测点,kg,AL,4-5,PL,4-5,AL,5-,S,1,PL,5,-S,1,1.9,2.74,2.7,3.14,斜扳实验测试显示：斜扳过程对腰间盘负压无明显影响，但可产生后纵韧带的高张力，此高张力出现有利于残余突出腰间盘的回纳，斜扳时因腰部旋转，后纵韧带张力带作用于椎体后侧方，故更有利于非中心型椎间盘突出的回纳。,适应症：,胸腰椎关节紊乱、侧弯、椎曲改变。,注意事项：, 侧卧体位，躯体和下肢在一中轴线上；, 如疑一侧椎间孔压迫神经根者，应取健侧卧位，而且不宜左右侧扳；, 腰僵者慎用。,禁忌症：, 不明确诊断者；, 颈椎禁用此法；, 腰椎牵引下禁用此法；, 椎弓裂椎体滑脱者禁用；, 骨质疏松者禁用；, 孕妇禁用；, 胸腰椎手术后禁用。,斜扳法适应症选择不当并发的医疗意外：,（1）落枕误用颈部强力斜扳致寰枢椎脱位，颈椎4横突骨折，脊髓损伤截瘫1例。,（2）老年男性56 岁颈椎病患者，当旋转颈部并施斜扳法时出现休克1例 。,（3）落枕误用斜扳法时，力量过大过猛致颈3棘突骨折1例 。,（4）腰部反复多次强硬斜扳，用力过猛导致以腰部疼痛加剧，弯腰转身时为甚，棘突端压痛明显为主要表现的腰三横突综合征12例 。,（5）腰部肌肉紧张情况下行暴力斜扳法致椎弓根骨折1例 。,（6）既往有心脏病病史的老年女性，在行颈部斜扳法时引起急性左心衰竭死亡1例。,（7）暴力行腰部斜扳加过伸法致髓核破裂截瘫1例 。,如此的颈椎斜扳法可导致医源性损伤,6整盆法,定义：,通过手法调整因骶髂关节错缝或骨盆倾斜、旋转的方法，统称整盆法。,沿革：,沿自备急千金要方，具体手法出自中国接骨图说的燕尾法（图3-139）。,作用机理：, 骶髂关节错缝后，其髂嵴出现高低不对称，用按压法牵引复位。, 骨盆的旋转、倾斜都是骶髂关节韧带不平衡，用牵引法、侧扳法、屈髋法调整骶髂关节的韧带，使之恢复平衡。,A、按压,B、牵引,C、侧扳,D、屈压,图3-139 燕尾法,整盆法之一：过伸按压法,整脊法之二：仰俯牵顶法,整盆法之三：侧俯牵顶法,整脊法之四：屈曲摇滚法,图3-140 牵引整盆法,操作方法：,参考（图3-140）,适应症：,骶骼关节错缝或脊柱侧弯、骨盆倾斜者。,注意事项：, 有下肢疾患者，慎用牵顶法。, 后伸下肢注意保护髋关节，预防过伸导致股骨颈骨折。,禁忌症：, 不明诊断者；, 椎弓裂、脊椎滑脱者；, 孕妇禁用。,7过伸法,定义：,运用脊柱的后伸功能使之加大伸展度，以调整椎曲，谓之过伸法。,沿革：沿自备急千金要方。,作用机理：, 脊柱后伸时，椎间隙前宽后窄，椎间盘的前缘和前纵韧带和关节突关节囊伸张；同时，椎间盘后缘和后纵韧带以及关节突关节囊收缩。如利用外力加大其伸展度，上述组织伸张和收缩也同时加大。, 脊柱的伸展功能需要依靠竖脊肌，在颈椎示头颈夹肌和项韧带以及附着于脊背的纵向排列的各肌群的收缩。因此，脊背的肌肉韧带是主要的动力组织。,操作方法：, 颈椎过伸法：又名“折顶法”。取仰卧位，医者双手四指在颈项背部，从第7颈椎往上随牵、随揉、随顶。也可在仰卧位颈椎布兜牵引下配合手法折顶。, 胸椎过伸法：又名“挺胸端提法”。取坐位双手抱后枕，医者站在患者背后，双手伸向患者两胁，用一脚膝顶患者胸椎，然后，双手抱两胁往上往后（图3-141）。,图3-141 胸椎过伸法, 腰椎过伸法，此法有五：一是坐位，如备急千金要方的方法（图7）；二是俯卧位，如李仲南“攀门拽伸法”；三是俯卧悬吊过伸法（图11-乙）；四是仰卧，牵引下垫枕过伸法；五是五点过伸练功法。,适应症：,腰椎曲变直者或屈曲型压缩性骨折。,注意事项：, 后伸运动的伸展度，取决于关节突关节腔的宽度。因此，往往需要在牵引下配合手法。, 过伸运动需依靠椎间盘的弹性，如果椎间盘已退化或多个椎体骨桥形成者慎用。, 过伸法可导致椎间隙后缘压力增加，因此，椎间盘突出症特别是已压迫硬膜囊者，一旦过伸易导致髓核突入椎管压迫脊髓，加重症状或导致脊髓损伤，需慎用。, 过伸法对后关节产生较大的压应力，因此，骨质疏松症患者或椎弓峡部裂者，不宜用此法。,禁忌症：, 不明确诊断者；, 脊椎滑脱或腰曲加大者；, 禁用垫枕悬空过伸踩跷法；, 孕妇禁用。,8屈曲法,定义：,运用脊柱的屈曲功能使脊柱屈曲的方法，称屈曲法。,沿革：,源自备急千金要方。,作用机理：, 脊柱在屈曲运动下，椎间隙前窄后宽，关节突关节之上关节突向后下关节突向前，前纵韧带和前缘椎间盘收缩，后纵韧带和后缘椎间盘伸张。因此，屈曲法可以使椎体向后蠕动。, 屈曲运动，在颈椎主要靠斜角肌收缩，在腰椎主要靠腰大肌、腰小肌收缩，而背后的竖脊肌伸张，因此，屈曲法可调整维持椎曲的肌力平衡。,操作方法：,屈曲法主要由患者自我练功，参考下节。,适应症：,腰椎曲加大者，包括脊椎滑脱症。,注意事项：,此法主要以患者练功为主，如弯腰及屈髋、抱膝、床上起等。,禁忌症：, 椎曲变直之椎间盘突出症或椎管狭窄症；, 骨质疏松症慎用；, 孕妇不宜。,注意事项：,此法主要以患者练功为主，如弯腰及屈髋、抱膝、床上起等。,禁忌症：, 椎曲变直之椎间盘突出症或椎管狭窄症；, 骨质疏松症慎用；, 孕妇不宜。,过伸和屈曲法适应症选择不当并发的医疗意外：,（1）急性腰扭伤行俯卧位，下肢过伸手法致腰椎间盘突出症样发作2例 。,（2）腰骶过伸和旋转复位法为主治疗腰椎间盘突出症导致以括约肌功能障碍，马鞍区麻木，小腿肌肉瘫痪为主要表现的马尾神经损伤4例 。,（3）椎间盘突出并侧隐窝狭窄在硬膜外麻醉下行过伸手法力量过大，引起神经根严重挤压致患肢剧痛1例 。,（4）硬膜外麻醉下行腰椎过伸法用力过猛，幅度过大致腹部剧痛4例 。,（5）硬膜外麻醉下治疗腰椎间盘突出症时，在仰卧被动直腿抬高至90,o,并背屈脚掌手法时，粗暴抬腿且背屈下压力过大，致髋部血肿1例 。,谢谢!,