冠状动脉CTA诊断资料

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠,状动,脉CTA,的,基本概念及共识,心脏,CTA,检查适应证,冠状动脉造影禁忌症,不典型心绞痛、危险因素患者,同位素心肌灌注检查异常,超声运动负荷试验阳性,不能确诊的同位素检查,冠脉支架、搭桥手术随访,不确定的原发性心肌病,心脏外科术前,血管病外科术前,电生理检查前后,先天性心脏病,心包疾病,检查禁忌症,CT增强扫描不足的地方为注射含碘造影剂和有X线损害，其禁忌症是相对此两者不足所致，具体为：,1、碘过敏患者,2、心功能、肾功能或肝功能差的患者,3、孕妇及婴幼儿慎用。,64,排冠脉,CTA,检查包括：,1,、扫描过程,2,、图像后处理,3,、分析诊断,任一检查流程细节都会影像图像质量。,扫描：,检查前准备,钙化积分检测,冠脉,CTA,增强扫描,数据个体化重建,扫描前期准备：,1,、讲解工作,2,、碘过敏试验,3,、静脉通路建立,4,、体位与心电图连接,5,、屏气训练,6,、控制心率,CTA,扫描,心电门控模式：,前瞻性心电门控,回顾性心电门控,造影剂延迟扫描时间,团注跟踪法（设定阈值）,团注试验法（时间,密度曲线）,前瞻性心电门控模式,回顾性心电门控,心电门控模式比较：,心脏,CTA,成像辐射剂量的降低,检查方式,辐射剂量,64-MDCT,后门控螺旋,14.7mSv*,后门控管电流调制,8.8 mSv*,JACC2006;47:1840-1845. Heart2007;93:1040-1043,Radiology2008;249:71-80 Radiographics 2006;26:1785-1794,辐射剂量,检查方式,2.6 mSv*,64-MDCT,前瞻门控轴扫,1.2 mSv*,前瞻门控,100Kv,低电压,常规冠造,5.6 mSv,6-8 mSv,心导管左室造影,后前位侧位胸片,0.08 mSv,7.0 mSv,PET,心肌活性,本底,/,年,3.0 mSv,12.0 mSv,Tc-99m,心肌灌注（静运动）,冠脉,CTA,图像质量评价,分,3,级：,1,级：血管显示良好、边界清晰、无阶梯状伪影或血管中断。,2,级：血管边界模糊，或有轻度阶梯状伪影。,3,级：血管显示不清，或有严重阶梯状伪影。,1-2,级图像可进一步用来评价冠脉狭窄程度。,3,级图像对血管狭窄程度估计误差大因此结果仅供参考。,冠状动脉,CTA,图像质量影响因素,（,l）,心脏搏动伪影：,冠脉运动伪影是图像质量差的最主要原因。表现为血管不连续或 阶梯样走行，边缘模糊。,（2）心率（,HR）,和心律改变：,Beck,等研究认为当患者心率为（598）次,min,时，可获得较好的冠脉图像，运动伪影少，,HR70,次,min，,则图像质量明显下降。患者检查前可酌情服用,受体阻滞剂以控制心率（贝他乐可）。,（3） 血管壁严重钙化：,减慢心率后，冠脉血管壁严重钙化是影响图像质量的主要因素，严重钙化影响了病变程度和范围的评价。,（4）呼吸伪影：,MSCT,冠脉成像检查的屏气时间约30,s，,较长的屏气时间病人如不能耐受会产生呼吸伪影。,（5） 血管直径：,直径2,mm,的小血管和末梢血管由于受心搏的影响及对比剂充盈欠佳，图像质量一般难以满足影像学诊断的需要。,（6）图像重建的心动周期：,由于各支冠状动脉的运动速率不同，以右冠状动脉最快，左冠状动脉回旋支、左主干及左前降支次之，因此影像重建时固定选择心动周期某个时点不能提供最佳的影像质量。研究显示左前降支、左回旋支、右冠状动脉分别在70%、60%、 40 或30的心电相位窗上显示最佳；,（7）对比剂的应用：,对比剂的用量建议80,120 ml，,延迟时间1235,s，,注射速度为3.55.5,mls,可能获得较好的冠脉图像质量。,图像1级,图像,2,级：,少许阶段伪影,图像3级,图像后处理,图像重建模式,容积再现（,VR,）,最大密度投影（,MIP,）,多平面重建（,MPR,）,曲面重建,(CPR),探针技术,图像重建模式,VR,优点：,1,、立体直观显示冠脉起源、走行、及大血管相关位置关系。,2,、观察管壁钙化、管腔狭窄、冠脉支架形态位置、搭桥术后桥血管位置、走行,缺点：,无法准确评估血管狭窄程度及管壁病变,图像重建模式,MIP,：,优点：不在同一平面的结构可作为一个整体显示在同一平面上。,缺点：选择的层厚不同，病变可能被覆盖。,图像重建模式,CPR,优点：,1,、显示管腔内部结构、血管邻近结构。,2,、反映血管全程完整图像，评估病变阶段在血管全程中的位置。,3,、观察管壁增厚、钙化，判断斑块性质及管腔狭窄程度。,4,、综合分析彼此垂直的,3,条曲线，更好显示偏心性病灶。,缺点：,1,、不够立体、直观。,2,、高度依赖探针对管腔中心点点划的精确度。,3,、单一曲线不能充分显示偏心病变。,4,、低灌注血管显示困难。,图像重建模式,探针技术,优点：,1,、,VR,、,CPR,、横轴位图像相结合，病变部位显示立体直观。,2,、从,3,个相互垂直切面观察管腔、管壁及周围情况。,3,、从横轴位观察管腔内斑块形态、占管腔的直径及面积的比率，以评估病变部位管壁的狭窄程度。,4,、可观察支架的形态及支架内的情况。,缺点：,1,、管壁钙化严重时管壁评估准确度不高。,2,、受支架伪影影响较重（支架材料有关）。,3,、针对识别错误时纠正困难且费时，可结合,CPR,图像处理。,探针：,血管树模型,冠脉,CTA,完整报告模式,1,、冠脉动脉平扫：钙化积分多少。,2,、冠状动脉增强,:,A,：冠脉优势型（左、右、均衡型）。,B,：冠脉主干起源、整体走行。,C:,冠脉主干、主要分支管壁，管腔情况,(,重点,),。,D,：房室腔大小、心肌密度、周围大血管情况。,E,：纵膈、肺部情况。,钙化积分：,背景：,冠心病基本病理,改变是冠脉粥样硬化，冠脉钙化是冠脉粥样硬化发展到一定阶段的结果；是指在冠脉粥样硬化斑块中的钙盐沉积，是冠脉粥样硬化的敏感指征和指标。,64,排螺旋,CT,冠脉钙化积分,检测方法,:,1,、,Agatston,积分法（常用）,2,、容积积分法,3,、质量积分法,钙化积分,CT,扫描,主要特点是：,安全、无创，适应人群广泛；,无需特殊准备，操作简便快捷（普通,CT,平扫）；,扫描时间短（,5s,），曝光剂量低；,前门控扫描，后门控重建，确保减少搏动伪影,计算过程由工作站自动完成，结果相对客观；,具备纵、横向比较功能，便于随访和分析；,区域性数据库的建立。,（安全、便捷、时间短、辐射剂量少、结果客观。）,对冠状动脉钙化进行标记,双侧冠脉钙化,冠脉钙化及钙化积分,临床意义,1,、,冠状动脉钙化与冠状动脉狭窄间有直接关系，冠状动脉钙化诊断冠状动脉重度狭窄的敏感性为,94%,，特异性为,76%,。,2,、钙化积分对冠状动脉钙化进行量化分析，可以判定冠心病发生、进展及严重程度，并可预测无症状高危人群冠心病事件的风险因素,积分为,11-400,，则一般意味着有冠状动脉狭窄或冠心病存在，需要临床加以重视冠状动脉狭窄。,冠脉钙化积分,400,，则一般有严重的冠脉钙化，需要临床手术或介入治疗干预。,钙化积分与冠心病风险相关性,CACS,0 010 11100 101400,400,斑块,没有 微量 轻度 中度 广泛斑块负荷,心血管病,非常低 低 中度 中度 高度危险性,危险性,冠脉狭窄,可能性很低 可能性很低 轻,-,中度冠脉 重度狭窄,-,管 很可能有至少一,5% 10%,狭窄可能 腔闭塞性冠心病 处冠脉明显狭窄,危险度,基本可以 冠心病发病率 可能有 中度危险 强有力的中度,排除冠心病 很低 中度危险 危险因素,建议,可以考虑是否按,严格给予心血管 考虑进行进一步 考虑进行进一步,指导方案给予心 病的一级预防 的运动试验检查 的运动试验或核,血管病的一级预防 医学负荷试验检查,64,排,CT,在冠脉,CTA,检查中的应用,1,、冠脉动脉平扫：钙化积分多少。,2,、冠状动脉增强,:,A,：,冠脉优势型（左、右、均衡型）。,B,：冠脉主干起源、整体走行。,C:,冠脉主干、主要分支管壁，管腔情况,(,重点,),。,D,：房室腔大小、心肌密度、周围大血管情况。,E,：纵膈、肺部情况。,冠脉左、右优势判断,根据冠状动脉,后降支,的来源，可分为,3,种冠状动脉类型。,来源于右冠状动脉者称为“,右优势型,”，中国人约占,65.7%,。,来源于回旋支者称为,左优势型,”，中国人约占,5.6%,。 左、右冠状动脉均有后降支者称为“中间型”或“,均衡型,”，中国人约占,28.7%,。,Right Dominance,64,排,CT,在冠脉,CTA,检查中的应用,1,、冠脉动脉平扫：钙化积分多少。,2,、冠状动脉增强,:,A,：冠脉优势型（左、右、均衡型）。,B,：,冠脉主干起源、整体走行。,C:,冠脉主干、主要分支管壁，管腔情况,(,重点,),。,D,：房室腔大小、心肌密度、周围大血管情况。,E,：纵膈、肺部情况。,冠脉起源变异,（一）按起源分类：,1,、异常的冠状动脉起源于主动脉或其他冠状动脉：,冠状动脉高位开口，及开口于冠状窦与主动脉分开的嵴以上；,冠状动脉在相应的窦内多开口,冠状动脉起源于另一个冠状动脉窦或心室，可以单开口或多开口。,起源于另一支冠状动脉主干的冠状动脉主干,所有冠状动脉均始于一个开口。,2,、异常的冠状动脉起源于肺循环（肺动脉）影响心肌灌注，有潜在危险，需手术治疗。可见,LM,，,LAD,，,LCX,起源于肺动脉。,3,、冠状动脉分支起源异常（窦房结动脉起源于右冠状动脉左室后支最长见）,（二）按是否影响心肌灌注分类,1,、影响心肌灌注,冠状动脉瘘,左冠状动脉起源于 肺动脉,先天性冠状动脉缺如或狭窄,左冠状动脉起源于右冠状动脉窦,单支冠状动脉,2,、不影响心肌灌注,左回旋支起源于右冠状窦,前降支开口于右冠状窦,先天性冠状动脉起源异常,男，,54,岁，发作性夜间胸闷憋气,6,年。,CT,示右冠开口于左窦，起始部受压（箭头），余冠状动脉未见异常。,先天性冠状动脉起源异常,CT,示左回旋支单独起源于右冠状动脉，绕过无冠窦和左房之间走形，发育细小。,先天性冠状动脉起源异常,左冠,右冠,女，,67,岁，活动后心慌气短,1,年。,CT,示右冠直接起自左冠脉根部，发育细小。,先天性冠状动脉起源异常,女，,64,岁，活动后胸闷，心前区不适,5,年。,CT,示冠状动脉单冠畸形；单支病变，累及前降支起始部。,右冠起源于左侧冠状窦,左冠起源于右冠状窦,右冠开口于窦外,（,VR,）,右冠状动脉高位开口,左冠开口于窦外,回旋支缺如,（,VR,）,左回旋支缺如,并行,LM,（,LAD,及,LCX,分别起源于左冠窦）,左回旋支,与后降支异常连接,壁冠状动脉（心肌桥）的诊断,心肌桥（Myocardial bridge）壁冠状动脉,正常情况下冠状动脉及其主要分支走行于心外膜下组织的浅层，若某部分或几部分走行于心肌纤维中，被形似桥的心肌纤维所覆盖，该心肌纤维束称为,心肌桥,（,myocardial,bridge,），这段血管则称为,壁冠状动脉,。,心肌桥多发于,前降支中段,，合并冠状动脉器质性病变时，病变均位于心肌桥近端；心肌桥更多见于,原发性肥厚性心肌病,的患者中。,前降支中段狭窄的肌桥,64,排,CT,在冠脉,CTA,检查中的应用,1,、冠脉动脉平扫：钙化积分多少。,2,、冠状动脉增强,:,A,：冠脉优势型（左、右、均衡型）。,B,：冠脉主干起源、整体走行。,C:,冠脉主干、主要分支管壁，管腔情况。,D,：房室腔大小、心肌密度、周围大血管情况。,E,：纵膈、肺部情况。,冠状动脉斑块的病理学演变,期：动脉粥样硬化前期：单核细胞黏附在内皮细胞表面并向血管内膜迁移。,期：脂纹和脂斑：在局部血管内膜被充满脂质的巨噬细胞（泡沫细胞）浸润，一小部分为富含脂质的平滑肌细胞侵及。,期：细胞外和泡沫细胞内脂质以及平滑肌细胞的数量已增加。,期：细胞外脂质汇合到斑块中心，平滑肌细胞在脂核外面形成包膜。,稳定斑块：,冠状动脉斑块的分类,易损斑块：,斑块的纤维帽完整，其内平滑肌细胞丰富，脂核所占比例小，斑块合并钙化甚至全部纤维化。,脂核所占斑块体积超过,40,，伴大量的巨噬细胞，斑块内无胶原纤维，斑块帽薄且平滑肌细胞数量少，斑块容易受侵蚀和发生破裂，形成血栓突向管腔。,不稳定斑块的病理特征,纤维帽薄，,斑块体积的,40%,纤维帽或其周边炎症,斑块内出血,斑块破裂血栓形成,CTA,对冠状动脉斑块的评估内容,冠状动脉斑块的部位（按冠脉,15,分段,定位）、范围（局限、节段、弥漫）,冠状动脉病变部位的形态学改变，包括狭窄程度、重塑情况（,正性重构、负性重构,）。,冠状动脉斑块的性质（,软、纤维、钙化、混合斑块,）,斑块病变范围,:,局限性：,1cm,节段性：,1-2cm,弥漫性：,2cm,局限性,病变,节段性,病变,弥漫性,病变,病变形态：,向心性、偏心性狭窄,闭塞性病变,血管重塑（正性、负性重塑）,扩张性病变,正常血管,轻度,CAD,管腔重构（代偿,-,失代偿）,严重,CAD,失代偿：,管腔狭窄,代偿：,保持管腔直径,进展,中度,CAD,Adapted from Glagov et al.,N Engl J Med,1987; 316:1371-1375.,冠状动脉狭窄的判断,管腔狭窄程度判断方法：,1,、直径目测法,2,、直接测量法,3,、,QCT,法（计算机自动血管分析法）,管腔狭窄程度 直径狭窄程度,无狭窄,0,轻度狭窄,75%,次全闭塞,/,闭塞,MDCT,区分困难,狭窄程度意义：,冠脉粥样硬化导致管腔直径狭窄,75%,时，会引起,冠脉血供与心机耗氧,之中严重失衡，影响心功能和冠脉血流储备，进而出现心肌缺血的临床症状。,冠脉狭窄,50%,，大部分不会引起明显心肌缺血。,轻度狭窄,未见有意义狭窄,管壁硬斑块,（血管正性重塑）,中度狭窄,男性，,55,岁；急性胸痛，但心电图正常。,重度狭窄、造影证实,CTA,对斑块性质的评估,根据,CT,值，斑块分类,:,1,、脂质斑块：,CT,值,-44-47HU,。,2,、纤维斑块：,CT,值,25,117HU,。,3,、钙化斑块：,CT,值,126,817HU,，相对稳定斑块。,4,、混合斑块：上述成份的混合。,软斑块,（非钙化斑块）：,1,、脂质斑块,2,、纤维斑块,非钙化斑块较易破裂，导致,ACS,CPR,显示右冠状动脉中段软斑块,男性，,41,岁,不稳定心绞痛,薄层纤维帽，较大脂核,纤维斑块,纤维斑块,冠脉混合密度斑块,软斑块包绕小钙化灶,右冠混合密度斑块,多发混合斑块与,DSA,的比较,冠脉硬斑块,RCA,中远段闭塞，下壁,AMI,RCA,RCA,RCA,冠状动脉斑块成像,68% ACS,是由,50%,狭窄的病变导致,(Circulation 1995;92:657),51%,不稳定病变呈现“正性重构”，,(Circulation 2000;101:604-10),MDCT,可以探测危险斑块，同时显示狭窄,斑块评估（对比,IVUS,）,稳定斑块：纤维帽厚、脂核小,不稳定斑块：纤维帽薄、脂核大,男，,41,岁，不稳定心绞痛,薄层纤维帽和脂质核心,SEN,82%,；,SPE,87%,钙化斑块（,SEN8995%,；,SPE9496%,）,软斑块（,SEN8292,；,SPE87%,）,64-MDCT,与,IVUS,结果对照,钙化斑块,纤维斑块,脂质斑块,个数,19,19,16,CT,值（,HU,）,489 169,（,196817,）,69 21,（,25117,）,23 18,（,-1247,）,纤维斑块（,SEN82%; SPE87%,）,对支架术后的复查,对冠状动脉支架的评估,无创性观察和评价：,冠状动脉支架,通畅程度,冠状动脉支架,形态或变形程度,冠脉动脉支架,部分腔内结构,左前降支支架复查通畅,支架术后断裂,支架内狭窄,左前降支支架内血管内膜局限性过度增生伴狭窄,支架内狭窄,左前降支的支架内血管内膜弥漫性过度增生伴狭窄,支架术后再狭窄,MDCT,对冠状动脉内支架再狭窄的诊断,Eur Radiol 2006;16: 818826,敏感性,特异性,阳性预测值,阴性预测值,Rixe. J,50%,57%,Fhara. M,93%,96,87,98,Ong. K,70,97,70,97%,Gaspar. T,89,81,47,97,对冠状动脉搭桥术后的评估,心脏搭桥手术是取病人本身的血管（如胸阔,乳内动脉,、下肢的,大隐静脉,等）或用人造血管，一端与冠状动脉狭窄远端吻合，一端与升主动脉吻合，使血液绕过梗阻部分继续前行的手术方法。也可同时在一根静脉上开几个侧孔分别与几支冠状动脉侧侧吻合，这就是所谓的序贯搭桥或蛇形桥。心脏搭桥手术通常在全身麻醉低温、体外循环、心脏停止跳动的情况下进行 。,对冠状动脉搭桥术后的评估,对心脏血管术后的随访,Venous by pass Ao - LMB,桥血管来源于大隐静脉,多根桥血管的显示,64,排冠脉,CTA,与冠脉造影诊断价值比较,二者检查结果一致,早于冠状动脉造影发现斑块,斑块性质确定冠造不如,CT,心率过快,CT,不如冠造,开口变异的显示冠造不如,CT,64,排,CT,的优势,1,、,64,排,CT,对于冠脉开口变异，能很好的显示血管的开口情况，而开口变异使冠脉造影难度增大，甚至失败。,2,、,64,排,CT,能很好的确定冠脉斑块的性质，而冠脉造影确定斑块性质困难,3,、,64,排,CT,能显示冠脉以外的病变：如肌桥、肿瘤等，而冠脉造影则显示困难,4,、,64,排,CT,可对冠脉进行任意角度观察，充分显示病变,5,、,64,排,CT,危险性小、程序简单、费用低廉、不住院病人容易接受。,6,、,64,排,CT,对于支架及搭桥术后复查优势明显,冠脉造影的优势,1,、冠脉造影显示的血管较为丰富，能看到血管的各级分支，有利于了解侧支循环情况，确定后续治疗的选择，而,64,排,CT,则只能显示主干血管和较大的分支血管。,2,、,64CT,检查对病人心率、闭气、体重等身体条件要求较高，经常造成检查图像显示不清，甚至检查失败，而冠脉检查一般都能完成检查，检查成功率远大于,64,排,CT,3,、冠脉造影发现问题马上可进行介入治疗，而,64,排,CT,不能进行进一步的治疗，因此对于急诊怀疑心梗的病人应首先冠脉造影,4,、冠脉造影图像不理想时可多次推注造影剂检查，而,64,排,CT,不方便重复检查,谢谢大家！,