感染性休克患者麻醉处理

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,感染性休克患者麻醉处理,病例概要,患者男性，56岁，因“间断下腹部疼痛1月，停止排气、排便2天，下腹部持续剧烈绞痛并进行性加重8小时”入院。,病例概要,既往：30年前肾移植手术，术后规律口服激素和免疫抑制剂；高血压5年，口服美托洛尔12.5mg Bid控制，平素血压控制在110130/6080mmHg。,查体：T37.5，P150次/分，R40次/分，BP90/40mmHg;全腹压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊鼓音，肠鸣音弱。,病例概要,腹部CT:气腹，腹腔积液。腹腔穿刺可见暗红色血性液体。上消化道造影：食管、胃未见造影剂漏出。,WBC 8.410,9,/L,NE 73.3%,PLT 8610,9,/L, Hb 84g/L,PT 13.1s, APTT 37.8s, PH 7.29, PaCO,2,43mmHg, PaO2 102mmHg, Lac 4.5mmol/L。,病例摘要,术前诊断：急性弥漫腹膜炎、（下）消化道穿孔？感染性休克、肾移植术后、高血压病。,拟行急诊开腹探查术,。,麻醉管理,术前评估,还需要哪些化验和检查？,还需要了解哪些病史？,需要哪些术前准备？,术前评估,患者因可疑下消化道穿孔8小时导致急性弥漫性腹膜炎，体温高，血压低，心率快，呼吸频率增快，考虑为重症感染导致血流动力学不稳定，感染中毒性休克。患者间断腹痛1月，营养状况差，停止排气、排便2天，存在肠梗阻，可能合并严重的容量不足和电解质紊乱。,化验和检查,血型化验及备血,血气分析,检查患者的意识状态、呼吸、外周循环情况。听诊两侧呼吸音是否对称、是否有干、湿罗音。双肺底湿罗音提示肺感染或左心衰。,病史,术前询问患者病情经过及治疗过程，最后进食时间。,了解患者术前尿量和神志变化情况、抗生素使用、液体复苏情况，血管活性药物的使用情况。,询问患者既往有无心脏病史，了解目前心功能情况。,病史,了解患者肾移植时间，肾移植术后肾功能变化及每日尿量，是否存在肾性贫血等合并症，近两日是否有少尿的情况。,患者有无意识变化。,术前准备,建立通畅的外周静脉通路，用于输血、输液和输注抢救用药。积极补液，进行早期液体复苏治疗。,常规检测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度，实施有创桡动脉压力监测，并准备进行中心静脉压监测。监测体温。,血管活性药物：阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素、肾上腺素，多巴胺、去甲肾上腺素。,麻醉管理,脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度4mmol/L。此时应按照,2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南,进行早期复苏，并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。,早期复苏-1,一旦,临床诊断严重感染, 6h,内达到复苏目标,:,CVP 8-12cmH2O,MAP65mmHg,尿量,0.5ml/kg/h,ScvO270%,，,SvO265%,早期复苏-2,若复苏后,CVP,达,8-12cmH2O,而,ScvO2,或,SvO2,仍未达到,0.70,输注浓缩红细胞,使,HCT,达到,0.30,以上,和,(,或,),多巴酚丁胺,(,最大剂量,20g/kg/min),早期复苏-3,在严重脓毒症和脓毒性休克早期复苏阶段的，缺乏监测中央静脉氧饱和度设施下，乳酸(组织灌注不足的一个标记)水平升高的患者，应尽快使乳酸水平降至正常。,抗生素治疗,诊断严重感染后,1h,内,立即予静脉抗生素治疗,(,推荐级别,:E,级,),广谱抗生素,且在感染组织具有良好的组织穿透力,(,推荐级别,:D,级,),应用抗生素,48-72h,后,评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗，疗程,7-10d(,推荐级别,:E,级,),若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素,(,推荐级别,:E,级,),控制感染源,评估和控制感染灶,(,推荐级别,:E,级,),选择适当的感染控制手段,(,推荐级别,:E,级,),若感染灶明确，尽可能控制感染源,(,推荐级别,:E,级,),若血管内有创装置被认为是感染源时,在建立其他血管通路后,应立即去除,(,推荐级别,:E,级,),液体治疗,推荐使用晶体液（强烈推荐；,1A,级），还建议使用白蛋白（弱度推荐；,2B,级），不建议使用羟乙基淀粉等分子量大于,200D,或取代度超过,0.4,（强烈推荐；,1B,级）。不推荐使用低分子羟乙基淀粉，也不推荐使用明胶。,液体治疗,推荐液体复苏的初始治疗目标是是,CVP,至少达到,8mmHg,（机械通气患者需达到,12mmHg,），之后通常还需要进一步的液体治疗 。（,1C,）,液体治疗,推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得到改善（,1D,）,。,液体治疗,对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开始,4,6,小时内至少要用,1000 ml,晶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗，至少达,30ml/kg,。液体冲击疗法，可根据动态,(,例如脉搏,),或静态,(,例如动脉压,),的变化，推荐采用增量补液直到血流动力学得到改善,(,强烈推荐；,1C,级,),。,升压药的应用,推荐将,MAP,保持在,65mmHg,。,推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压类药物,(,强烈推荐,),；如果去甲肾上腺素效果不明显，可联合或首选肾上腺素,(,强烈推荐,),；多巴胺作为血管加压药，对患者具有严格的选择，只用于心律失常发生率低，低心输出量和（或）慢性心率的患者,(,弱推荐,),。,升压药的应用,推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物。,推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路。,强心药物的应用,存在心肌功能障碍,(,充盈压升高及心输出量降低,),或持续灌注不足的患者，推荐静脉滴注多巴酚丁胺或联合血管加压素，即使血容量足够及平均动脉压,65 mmHg (,强烈推荐；,1C,等,),。,反对提高心排指数以达到目标性的高氧输送。,糖皮质激素的应用,经足够液体复苏仍需升压药来维持血压者,氢化可的松,200-300mg/d,分,3-4,次或持续给药,持续,7d(,推荐级别,:C,级,),氢化可的松剂量,300mg/,日,(,推荐级别,:A,级,),无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量,(,推荐级别,:E,级,),血液制品的应用,组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若,HGB70g/L,时,应输注红细胞悬液,使,HGB,达到,70-90g/L(,推荐级别,:B,级,),严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适用于肾功能衰竭者,(,推荐级别,:B,级,),没有明显出血和有创操作时,不必常规输注冰冻新鲜血浆,(FFP),以纠正凝血异常,(,推荐级别,:E,级,),血液制品的应用,不推荐应用抗凝血酶,(,推荐级别,:B,级,),血小板计数,5010,9,/L(,推荐级别,:E,级,),ALI、ARDS的机械通气,早期应采用较低的潮气量,(,如在理想体重下,6ml/kg),使吸气末平台压不超过,30cmH2O(,推荐级别,:B,级,),采用小潮气量通气和限制气道平台压力时,允许性高碳酸血症,(,推荐级别,:C,级,),采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低,PEEP(,推荐级别,:E,级,),ALI、ARDS的机械通气,应用高吸氧浓度,(FiO2),或高气道平台压通气的,ARDS,患者,若无明显禁忌证,可采用俯卧位通气,(,推荐级别,:E,级,),机械通气的患者应采用,45,角半卧位,(,推荐级别,:C,级,),控制血糖,建议使用有效方案调整胰岛素剂量，使血糖控制在,8.3mmol/L(150mg/dl),以下 。,碳酸氢盐治疗,pH7.15,时不推荐应用碳酸氢盐治疗,(,推荐级别,:C,级,),应激性溃疡预防,所有严重感染患者都需预防应激性溃疡,预防应激性溃疡，建议使用质子泵抑制剂而不用,H2,受体拮抗剂 。,Thanks,