心衰指南解读陈瑶

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,最新心衰指南,解读,四川大学华西医院急诊科,陈瑶,最新心衰指南,推荐意见和证据级别分类,基于B或C类证据的级建议仍然有较强的推荐意义。,虽然没有RCT，某些有用或有效的特殊检测或治疗在临床上已经达成共识。,治疗效应,治疗效应的确定性,心力衰竭的定义,心衰分类LVEF,定义,EF%,EF值降低型心力衰竭（HFrEF）,40,收缩性心衰,EF值正常型心力衰竭（HFpEF）,50,舒张性心衰,HFpEF，临界型,HFpEF，改善型,4149，收缩性与舒张性混合,40，有收缩性心衰史，经治疗好转，EF升高,心衰分类发生时间、速度和严重程度,心衰的主要发病机制,心肌病理性重构,心衰进展的关键过程,心肌死亡的发生,神经内分泌系统过度激活所致的系统反应（RAAS和交感神经系统）,心衰发生发展各阶段,ACCF/AHA心衰分级,NYHA心功能分级,A,前心衰阶段有心衰的高危因素，但无结构性心脏病或心衰的临床表现,无,B,前临床心衰阶段结构性心脏病，但无心衰临床表现,日常体力活动无限制,C,临床心衰阶段结构性心脏病，既往或现在有心衰临床表现,日常体力活动轻微限制,日常体力活动明显限制，休息时无心衰表现,任何日常体力活动均有症状，休息有心衰表现,D 难治性心衰阶段需特殊治疗措施,要 点,急性心衰,慢性心衰HFrEF,慢性心衰HF,p,EF,心衰,病,因,及,合并症,右心衰竭,急性心衰,急性心衰的流行病学,年龄65岁患者住院的主要原因之一；,15%-20%为新发心衰；,预后差：,住院病死率为3%,6个月再入院率50%,5年内死亡率为60%,没有遵从医嘱维持治疗，水钠潴留；,急性心肌缺血,；,高血压控制不良,；,房颤，及其他心律失常,；,应用负性肌力药物，如维拉帕米，硝苯地平，,受体拮抗剂；,肺栓塞,；,应用增加水钠潴留的药物，如激素，NSAIDs，噻唑烷二酮；,酗酒，吸毒；,内分泌紊乱，如糖尿病，甲状腺功能异常；,感染,，如肺炎；,急性心血管异常,，如瓣膜病，心内膜炎，主动脉夹层。,手术。,急性心衰的,诱因,早期表现：运动耐力明显减低。,劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧等。,急性肺水肿。,心源性休克,持续性低血压，收缩压降至90 mmHg以下，且持续30 min以上，需要循环支持。,血液动力学障碍：肺毛细血管楔压(PCWP)18mmHg，心脏指数2.2 Lmin-1m-2(有循环支持时)或1.8 Lmin-1m-2 (无循环支持时)。,组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀；尿量显著减少(30 ml/h)，甚至无尿；意识障碍；代谢性酸中毒。,急性心衰的,临床表现,评估时应尽快明确,：,(1),容量状态；,(2),循环灌注是否不足；,(3),是否存在急性心衰的诱因和(或)合并症。,无创性监测,有创血液动力学监测：右心导管；外周动脉插管 ；肺动脉插管。,急性心衰的,临床评估及检测,I,IIa,IIb,III,A,测定BNP或NT-proBNP对于映证心衰急性失代偿的诊断的临床判断是非常有用的，特别是在诊断尚不明确的情况下。,生物学标志物检测,以,BNP100 ng/L、NT-proBNP300 ng/L为排除急性心衰的切点。,NT-proBNP根据年龄分层：,50岁以下450 ng/L,50岁以上900 ng/L,75岁以上1800 ng/L,NT-proBNP根据肾功能不全分层：,肾功能不全(肾小球滤过率5mmol/L,；左室流出道梗阻,。,初始为低剂量，1-2周内应检测肾功能（特别是既往有低血压、低钠血症、糖尿病等）。,突然停药会导致临床症状的恶化。,20%患者会有咳嗽。,I,IIa,IIb,III,A,如无禁忌，现在或既往有症状的HFrEF患者均应适用 ACEI，以降低发病率和死亡率。,ACEI,I,IIa,IIb,III,A,对于当前或既往有HF症状的HFrEF患者，对ACEI不耐受，如果无禁忌症，推荐用ARB以降低发病率和死亡率,。,I,IIa,IIb,III,A,I,IIa,IIb,III,A,对于HFrEF患者，特别是因其他适应症已经在服用ARB的患者，如果无禁忌症，将ARB作为ACEI的一线替代治疗，以降低发病率和死亡率是合理的。,对于已经在使用一种ACEI和,受体阻滞剂治疗，且不具备使用醛固酮拮抗剂的指征或不耐受的HFrEF患者者，若持续有症状，可以考虑加用一种ARB,。,A,RBS,I,IIa,IIb,III,Harm,常规联用一种ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂对HFrEF患者可能有害。,避免低血压、肾功能及高钾血症。,A,RBS,I,IIa,IIb,III,A,对于当前或既往有HFrEF症状的所有患者，如无禁忌症，推荐使用已被证明可降低死亡率的3种,阻滞剂中的1种（即比索洛尔、卡维地洛和缓释琥珀酸美托洛尔）以降低发病率和死亡率。,比索洛尔和缓释琥珀酸美托洛尔,选择性阻滞,-1,受体。,卡维地诺可阻滞,-1，,-1,和,-2受体。,Beta Blockers,4大副反应：,液体潴留（必须联用利尿剂），HF加重；,乏力；,心动过缓或传导阻滞；,低血压。,呼吸道疾病发作期及无症状性心动过缓需慎用。,Beta Blockers,I,IIa,IIb,III,A,对于NYHA II-IV 级和 LVEF35的患者，如无禁忌症，推荐用醛固酮受体拮抗剂（盐皮质激素受体拮抗剂），以降低发病率和死亡率。,NYHA II 级患者，如考虑用醛固酮受体拮抗剂，应当获得既往因心血管病住院或BNP水平升高史。,在治疗开始及随后随访，应严密监测血钾、肾功能和利尿剂的剂量，启动后应调整剂量，以减少高钾血症和肾功能不全的风险,。,I,IIa,IIb,III,B,对于,AMI,后LVEF 221,mol/L或女性 176.8,mol/L,(或eGFR 5mmol/L时，不适当地使用醛固酮受体拮抗剂可能有害。,初始,剂量,目标,剂量,螺内酯,1,0,to 2,0,mg once,2,0,mg once,依普利酮,12.5,mg once,25-,50 mg once,如果联合使用大剂量的ACEI（卡托普利75 mg daily ，依拉普利或赖若普利10 mg daily），高钾的风险也增高。,醛固酮受体 拮抗剂,地高辛,I,IIa,IIb,III,B,适用于慢性,HFrEF,已使用利尿剂、ACEI（或ARB）、阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF45%，仍持续有症状的,患者，,伴有快心室率房颤的患者尤其适合,。,。,肼苯哒嗪和亚硝酸异山梨醇酯,I,IIa,IIb,III,A,I,IIa,IIb,III,B,对于自报为非洲裔美国人NYHA III-IV级 HFrEF、,正在用ACEI和,受体,阻滞剂优化治疗的患者,，如无禁忌症，推荐联用肼苯哒嗪和亚硝酸异山梨醇酯，以降低发病率和死亡率。,在既往或目前有症状的HFrEF患者，如果ACEI/ARB不能耐受，或伴有低血压，或肾功能不全，可联合应用肼苯哒嗪+硝酸异山梨酯，降低病死率。,常见不良反应：,头痛,眩晕,胃肠道不适,初始剂量：肼苯哒嗪37.5mg tid+硝酸异山梨酯20mg tid，增加至肼苯哒嗪75mg tid+硝酸异山梨酯40mg tid。,肼苯哒嗪和亚硝酸异山梨醇酯,伊伐布雷定,I,IIa,IIb,III,B,适用于窦性心律的,HFrEF,患者。使用ACEI（或ARB）、阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍70次/分，并持续有症状的,患者,（NYHA II-IV级）可以使用,。,一般起始剂量2.5mg/d，2次/d，根据心率调整，最大剂量7.5mg/d，2次/d，患者静息时心率宜控制在60次/分，不55次/分,。,I,IIa,IIb,III,c,不能耐受阻滞剂、心率70次/分的有症状,患者,也可以使用,。,他汀类,I,IIa,IIb,III,A,No Benefit,在没有其他使用指征的情况下，仅因HF诊断开处他汀作为辅助治疗是无益的,。,I,IIa,IIb,III,B,Omega-3脂肪酸,对于有NYHA,II-IV,级症状和HFrEF 或HFpEF的患者，如无禁忌症，为降低死亡率和心血管住院，补充Omega-3多不饱和脂肪酸作为辅助治疗是合理的。,价值未经证实或可加重HF的药物,I,IIa,IIb,III,B,No Benefit,I,IIa,IIb,III,No Benefit,对于当前或既往有HFrEF症状的患者，不推荐营养补充作为HF治疗,。,对于当前或既往有HFrEF症状的患者，除了纠正不足外，不推荐激素治疗。,I,IIa,IIb,III,A,不推荐钙通道阻滞剂作为HFrEF患者的常规治疗。,No Benefit,I,IIa,IIb,III,B,Harm,任何已知的对心衰治疗有害的药物应避免使用或停用，如,多数的抗心律失常药、CCB，NSAIDs，噻唑烷二酮药,。类和抗心律失常药应避免应用，只有胺碘酮和多非利特对死亡率显示中性效果，可以应用。,长期静脉输注正性肌力,药物对HFrEF有潜在危害，除非是常规治疗无效，为了缓解终末期患者的症状。,I,IIa,IIb,III,B,Harm,非药物治疗,心脏再同步化治疗,ICD,慢性心衰HFpEF,HPpEF诊断标准,主要临床表现,典型心衰的症状和体征；,LVEF正常或轻度下降（45%），且左心室不大,有相关结构性心脏病存在的证据和（或）舒张功能不全,超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等,其他需要考虑的因素,符合流行病学特征：老年、女性、高血压病史等,BNP和（或）NT-proBNP的测定,超声心动图,收缩功能障碍,舒张功能障碍,EF50%,E/A1,治疗要点,积极控制血压,目标130/80mmHg，优选,阻滞剂,、ACEI或ARB,应用利尿剂，消除液体潴留和水肿，避免过度利尿导致低血压,控制和治疗其他基础疾病和合并症,控制慢性房颤，使用,阻滞剂,或非二氢吡啶CCB，必要时转律,控制血糖,减肥,伴左室肥厚者可使用,阻滞剂,、ACEI或ARB,地高辛不推荐使用,血运重建治疗（冠心病）,合并HFrEF，以治疗后者为主,心衰病因及合并症,房颤,：最常见。,(1),心室率控制,：建议休息状态时低于80次/min，中度运动时低于110次/min。首选,受体阻滞剂,，具有降低心率作用的,非二氢吡啶类CCB,(如维拉帕米和地尔硫卓)亦可应用。,慢性HFrEF：单药治疗，首选,受体阻滞剂,；不能耐受者，推荐,地高辛,；以上两者均不耐受者，可以考虑,胺碘酮,。不能耐受其中任何一种药物，可以行,房室结消融和起搏器或CRT治疗,。,急性心衰患者：如无抗凝禁忌证，一旦发现房颤应,充分抗凝,(如静脉用肝素,）,。为迅速控制心室率应考虑静脉应用,强心苷,类药物。,心律失常,(2),节律控制,：如果房颤持续时间超过48 h，在节律控制前应予抗凝，或行食道超声检查,除外心房内血栓,之后才能复律。,胺碘酮,是唯一可应用于HFrEF患者转复房颤心律的抗心律失常药。,慢性HFrEF：经优化药物治疗并充分控制心室率后，仍持续有心衰症状和(或)体征的患者，可以电复律或胺碘酮药物复律。胺碘酮可用于电复律前及成功后，以维持窦性心律。,急性心衰患者：如出现血液动力学异常，需要紧急恢复窦性心律，,首选电复律,。如不需紧急恢复窦性心律，且房颤首次发作、持续时间48 h或经食管超声心动图没有左心房血栓证据，应电复律或药物复律。,(3)预防血栓栓塞：心衰合并房颤时血栓栓塞风险显著增加，推荐口服,华法林,，调整剂量，使国际标准化比值(INR)在2.03.0。亦可考虑使用新型口服抗凝剂因子抑制剂和Xa因子抑制剂，如,达比加群、阿哌沙班和利伐沙班,。抗凝药物的选择及服用华法林时INR的调整均应遵循个体化原则。,室性心律失常,慢性心衰患者室性心律失常的治疗：推荐,ICD,。已置入ICD的患者，仍然有症状或反复放电，推荐给予,胺碘酮,治疗。已置人ICD，仍然出现引起反复放电的室性心律失常，胺碘酮治疗不能预防者，推荐,导管消融术,。不适合置入ICD的患者，可以考虑,胺碘酮,治疗 。,急性心衰患者室性心律失常的治疗：对于血液动力学不稳定的持续性室速或室颤患者，应,首选电复律或电除颤,，复律或除颤后可,加静脉胺碘酮,预防复发。,胺碘酮静脉注射负荷量150 mg(10 min)，然后静脉滴注1 mg/min6 h，继以0.5 mg/min18 h。还可以加用,受体阻滞剂。这两种药联合尤其适用于“交感风暴”的患者。,利多卡因应用于心衰患者(b类，C级)，但静脉剂量不宜过大，75150 mg在35 min内静脉注射，继以静脉滴注24 mg/min，维持时间不宜过长，在2430 h。,对于非持续性、无症状的室性心律失常除了,受体阻滞剂,，不建议应用其他抗心律失常药物。,症状性心动过缓及房室传导阻滞,心衰患者起搏治疗的适应证与其他患者相同。不同的是，在常规置入起搏器之前，应考虑是否有置人ICD或CRT/CRT-D的适应证。,所有有症状的心脏瓣膜病伴慢性心衰(NYHA级及以上)、心脏瓣膜病伴急性心衰以及重度主动脉瓣病变伴晕厥或心绞痛的患者，均需,手术置换或修补瓣膜,。,应用神经内分泌抑制剂，如ACEI、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂治疗慢性心衰的临床试验，均未入选心脏瓣膜病伴心衰的患者，,无证据表明药物治疗可提高此类患者的生存率，更不能替代手术治疗,。,心脏瓣膜病,慢性心衰合并冠心病,缓解心绞痛,首选受体阻滞,，如不能耐受，可用伊伐布雷定(窦性心律者)、硝酸酯或氨氯地平，或尼可地尔。,如使用受体阻滞剂(或其替代药物)治疗后仍有心绞痛，可加用伊伐布雷定、硝酸酯、氨氯地平或尼可地尔中的1种。,如使用2种抗心绞痛药物治疗后仍有心绞痛，应行冠状动脉血运重建，也可以考虑从上面列出的药物中选择加用第3种抗心绞痛药物。,有MI病史但无心绞痛的心衰患者，ACEI和受体阻滞剂同样可减少再梗死和死亡的危险。建议应用阿司匹林等抗血小板药物以减少冠状动脉事件。,冠心病,急性心衰合并冠心病,在控制心衰的基础上应用,受体阻滞剂,，有利于减慢心率和降低血压，从而减少心肌耗氧量，改善心肌缺血和心功能。,ST段抬高型AMI患者：可行急诊PCI或静脉溶栓治疗。在IABP支持下更安全。,非ST段抬高型急性冠状动脉综合征：建议早期行血运重建治疗(PCI或CABG)。,ACS合并心源性休克：积极抗急性心衰药物治疗、机械通气、IABP等辅助下，甚至在体外循环支持下立即行急症CABG术。,心衰的主要危险因素，大约2/3的心衰患者有高血压病史。,1.慢性心衰：有效降压可减少心衰的发生率达50%。首先推荐,ACEI(或ARB)，受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂,中的至少1种或多种联合；如血压仍高，可加用,噻嗪类利尿剂,；如仍控制不佳，可再加用,氨氯地平，或非洛地平,。避免使用具有心脏抑制作用的大多数CCB(仅对HFrEF)、有钠潴留作用的强效血管扩张剂(如受体阻滞剂)。,2急性心衰：静脉给予,硝酸甘油或硝普钠,。静脉给予,呋塞米,等襻利尿剂。如病情较轻，可在2448 h内逐渐降压；对于病情重伴肺水肿的患者，应在,1 h内将平均动脉压较治疗前降低25%，26 h降至160/100l10 mmHg，2448 h内使血压逐渐降至正常。,高血压,心衰患者中约1/3有糖尿病病史，糖尿病可使心衰治疗效果和预后较差。,ACEI(或ARB)和受体阻滞剂,可防止心衰发展。,应积极控制血糖水平，但需,避免应用噻唑烷二酮类,药物，伴严重肾或肝功能损害的患者不推荐使用,二甲双胍,。,糖尿病,积极治疗急性心衰：对于伴严重肺水肿和心源性休克的患者，应在血液动力学监测下应用血管活性药物、IABP以及机械辅助装置等。,药物应用：,糖皮质激素,适用于有严重心律失常(主要为高度或三度房室传导阻滞)、心源性休克、心脏扩大伴急性心衰的患者，短期应用。由于细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子，治疗初期可使用,青霉素,静脉滴注，但疗效并不确定。其他药物，如干扰素、黄芪注射液、维生素C及改善心肌能量代谢的药物等，可酌情使用，但疗效均不确定。,非药物治疗：对于严重的缓慢性心律失常伴血液动力学改变的患者，应安置临时心脏起搏器；严重泵衰竭患者可采用LVAD；,血液净化疗,法有助于清除血液中大量的炎症因子、细胞毒性产物以及急性肝肾功能损害后产生的代谢产物，避免心肌继续损伤。,重症心肌炎,右心衰竭,诊断标准,存在可能导致右心衰竭的,病因,。其中最重要的是存在左心衰竭、肺动脉高压(包括COPD所致)、右室心肌病变包括右心室梗死，限制性病变和致心律失常性右室心肌病(ARVC)等、右侧瓣膜病变，以及某些先天性心脏病。,存在右心衰竭的,症状和体征,。主要由于体循环静脉淤血和右心排血量减少。症状主要有活动耐量下降，乏力以及呼吸困难。体征主要包括颈静脉压增高的征象，肝脏增大，中心性水肿(如胸腔积液、腹水、心包积液)和外周水肿，以及这些体征的组合。,存在右心结构和(或)功能异常和心腔内压力增高的,客观证据,。,右心衰竭,治疗原则：首先应考虑积极治疗导致右心衰竭的原发疾病，减轻右心的前、后负荷及增强心肌收缩力，维持窦性节律、房室正常顺序和间期，以及左、右心室收缩同步。,一般治疗：,去除诱发因素。,氧疗：可以改善全身重要脏器的缺氧，降低肺动脉阻力，减轻心脏负荷。血氧饱和度低于90%的患者建议常规氧疗。肺心病患者动脉血氧分压小于60 mmHg时，每天要持续15 h以上的低流量氧疗，维持动脉血氧分压在60 mmHg以上。其他包括调整生活方式、心理与精神治疗、康复和健康教育。,右心衰竭的治疗,左心衰竭合并右心衰竭：基本治疗原则可以遵循左心衰竭治疗的相关指南，但需要更加重视容量的平衡管理，,保持恰当的前负荷是必要的,。磷酸二酯酶-5抑制剂可能有益，但缺少充分的临床证据，仅适用于平均动脉压(MAP)25 mmHg，肺动脉舒张压-PCWP5mmHg的反应性肺动脉高压患者。避免应用内皮素受体拮抗剂和类前列环素。一旦发生右心衰竭，单独的左心辅助可能加重右心的负荷，此时建议使用,双心室辅助,来挽救患者的生命。,肺动脉高压伴发右心衰竭的治疗：(1)对利尿效果不佳的患者，可以考虑,短期应用正性肌力药物,，如多巴酚丁胺或磷酸二酯酶抑制剂米力农。(2),避免应用非选择性血管扩张剂,，如硝普钠、硝酸酯类、肼苯哒嗪、酚妥拉明。(3),选择性肺血管扩张剂,的应用：肺动脉高压的靶向治疗药物可以降低肺动脉压力，但缺乏大样本临床试验评估。,右心衰竭的治疗,急性肺血栓栓塞症：,(1)出现低氧血症(PaO,2,6065mmHg)，尤其有心排血量降低者，应予持续吸氧。,(2)溶栓和(或)抗凝治疗：心源性休克和(或)持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，首选溶栓治疗。伴有急性右心衰竭的中危患者不推荐常规溶栓治疗。,(3)急性肺血栓栓塞症伴心源性休克患者,不推荐大量补液,，低心排血量伴血压正常时可谨慎补液。,右心衰竭的治疗,肺部疾病：各种类型的肺部疾病随着病情的进展均可通过缺氧、内皮损伤、局部血栓形成以及炎症机制导致肺动脉高压，最后导致右心衰竭，即慢性肺原性心脏病。,治疗包括：,(1)积极治疗原发病。,(2)改善右心功能：使用,利尿剂要谨慎,，快速和大剂量弊多利少。强心苷易发生心律失常和其他毒副作用，需在积极抗感染和利尿治疗的基础上考虑。此外，可采用合理的抗凝治疗。,右心衰竭的治疗,右心瓣膜病：基础疾病的治疗；,防止过度利尿,造成的心排血量减少；器质性瓣膜疾病的治疗应遵循相关指南。,急性右心室MI：右心室MI导致右心衰竭典型的临床表现为,低血压、颈静脉显著充盈、双肺呼吸音清晰的三联征,。治疗原则包括：积极行冠状动脉血运重建；,慎用或避免使用利尿剂、血管扩张剂、吗啡,；优化右心室前、后负荷；没有左心衰竭和肺水肿，,首先扩容治疗,，快速补液直至右心房压升高而心输出量不增加，或PCWP18 mmHg；扩容后仍有低压者。建议使用正性肌力药物；对顽固性低血压者，IABP可增加右冠状动脉灌注和改善右心室收缩功能。,右心衰竭的治疗,心肌病与右心衰竭：减少心律失常猝死的风险，治疗心律失常和右心衰竭。如存在难治性心衰和室性快速性心律失常，应考虑心脏移植。,器械治疗与右心衰竭：主要见于心脏起搏器和ICD置入。右室心尖部起搏导致激动异常发生的右心衰竭，如药物治疗效果不佳，可行起搏器升级治疗，即CRT。导线所致三尖瓣关闭不全的右心衰竭，其临床治疗目前尚无统一建议，应个体化。,右心衰竭的治疗,心力衰竭是心脏病治疗的最后大战场,Thank You !,