危重症的监测与治疗新进展陆国平

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,危重症的监测与治疗新技术,Intensive care in critically ill children,复旦大学附属儿科医院重症医学科 陆国平,急、重症医学,(Critical Care Medicine),院前急救,急诊抢救,重症监护,转运与急救,常规急救,创伤急救,突发公共卫生事件,危重症监护与支持,培训与科研,社会责任,重症医学,(Critical Care Medicine),临床基地：,Intensive Care Unit,，重症医学,主要职能：危重症患者的加强医疗,地位：,医院整体抢救治疗水平，医院现代化的具体体现,宗旨：,对于单个或多个器官衰竭的急性重症患者，尽早给予延续性器官功能支持治疗，同时针对病因进行积极治疗，赢得时间和条件，最终控制原发疾病,重症医学与急诊医学的关系,狭义重症医学：为危重病患者提供高技术、高质量的医疗服务,广义重症医学：包括发病现场的急救处理、救护车的转运、急诊室或手术室的处理及最后转入,ICU,治疗的全过程,Critical Care Medicine Continuum,：,1983,年,NIH,将,BLS,、,ALS,和,PLS,连续起来，称重症医学连续体,重症医学与急诊医学的关系,重症医学科、急诊医学独立,重症医学与急诊医学一体化,重症医学、急诊医学科、转运一体化,？,我们致力于体系建设,边缘性学科,重症医学是多学科交叉、渗透、发展的结果,(1),休克循环、肾脏与呼吸,(2),创伤脑、循环、肺、肾脏,(3) ARDS,肺与循环,管理规范,2003,年卫生部公布,院前急救管理规范,卫生部,2009,颁布,重症医学科建设与管理指南（试行）,急诊科建设与管理指南（试行）,ICU,是独立的医学专业,以重症医学为理论基础,有完整的专业梯队,临床工作有连续的、动态、滴定式的特点,以器官功能支持为重点,I,级,ICU,护士与患者比例,1,：,2,监测项目：,心率、血压、呼吸频率、尿量、意识状态等基本的生命体征,医疗能力：,有能力进行正确的输液治疗、血糖监测、呼吸道管理、气管插管、简单呼吸机调整、胃肠营养等,II,级,ICU,护士与患者的比例,2,3,：,1,监测项目：,基本生命体征，心电、有创血压和中心静脉压、血流动力学、呼吸功能、出凝血、病原菌流行病学等较深入的监测技术,医疗能力：,机械通气、心电除颤、内窥镜检查和治疗、血滤等代谢和肾功能支持、细菌学检查、营养代谢支持等,III,级,ICU,护士与患者比例,3,6,：,1,监测项目,颅内压监测、全面呼吸功能、肌松剂药效、药代动力学、床边,B,超和超声心动图以及,CT,检查,医疗能力,血液净化技术、主动脉内球囊反搏等，并能根据药代动力学监测结果调整抗生素等重要治疗药物的用药方案,国内对重症医学认识混乱,概念模糊 建制不清 命名不一致,ICU,医师和护士学术和专业素质存在较大差距,ICU,与相关专科的关系，各科考虑自己的经济利益，危重病医学与各科对立，条块分割，阻碍了危重患者转入,ICU,治疗,缺少建设规范、医疗规范、管理规范,监护与抢救的分裂,ICU,配置,床单位配置（,15-18M,2,22.5,）,监护仪,-1,呼吸机,-1,吊塔（设备带）,-1,（,氧,2+,空,2+,真空,2+,电源,12,）,输液泵,-3,（,2,推,+1,滴）,复苏囊,-1,输血泵,/,肠内营养泵，高压输液设备,亚低温、脑压、脑氧、脑血流,/,床旁脑电图、肌电图、诱发电位,有创监测、,PICCO,、临时起搏、除颤（,AED,）、,ECMO,、,EKG,中央监护系统,抢救车,ICU,配置,床旁肺功能、纤支镜、拍痰机、呼吸机、无创呼吸机、呼气末,CO2,、经皮,CO2,、移动呼吸机、高频呼吸机、,NO,吸入仪、床旁摄片机,/DR,Phi,仪（舌下,CO2,）、,24,食管,PH,值、人工肝,血栓弹力图、,ACT,仪,CRRT,、腹膜透析,血浆胶体渗透压、,I-STAT,、快速血糖,B,超（脑、心、血管）,喉镜、检耳镜、眼底镜,创伤床、转运床、移动监护仪、颈托、夹板,ER,配置,床单位配置（,15-18M2,22.5,）,同,ICU,转运床、移动监护仪、抢救车,输血泵,/,肠内营养泵，高压输液设备,纤支镜、各类呼吸机（移动呼吸机）、呼气末,CO2,、床旁摄片机,/DR,有创监测、临时起搏、除颤（,AED,）,I-STAT,、快速血糖,中央监护系统,B,超（脑、心、血管）、,EKG,喉镜、检耳镜、眼底镜,院前转运配置,转运车、足够电源、足够氧气（,4+2,）,呼吸机（无创呼吸机、移动呼吸机）、呼气末,CO2,移动监护仪、临时起搏、除颤（,AED,）、插管设备,I-STAT,、快速血糖,B,超（选择）,心电图机,抢救包（,IO,）、担架、新生儿转运暖箱,外科夹板、止血绷带、颈托、骨盆固定、闭缩引流,重症监护与治疗内容,1,、基本生命指征监护,2,、脏器功能不全监护,3,、脏器功能支持、替代、替换,病理生理学概念贯穿始终为什么？,基本生命指征监护,1,、,T,、,P,、,R,、,BP,、,MS,、,Pain,2,、中央监护系统、遥感系统,3,、不要忽略人的力量经验和理论,4,、全局观念（,general inspection,）,5,、动态观察（,dynamic observation,）,现代监护技术提高了监护精度，降低了细节管理,危重症治疗,1,、病理生理概念认识加深,2,、整体观念得到强调,3,、流行病和循证医学逐渐普及,4,、治疗新技术逐步发展,5,、治疗理念逐步深入,呼吸系统,常见急、危重症,重症肺炎,-,呼吸衰竭,ARDS,重症哮喘,呼吸道梗阻（包括异物、,CROUP,、咽喉壁脓肿）,气胸（开放性、张力性）,神经源性肺水肿,呼吸功能监测,临床表现、胸片,血气监测指标,肺功能监测指标,肺容积,呼吸中枢功能,气道压力,呼吸肌功能,肺顺应性,呼吸形式监测,气道阻力,动脉血气,动脉血氧饱和度,氧气交换效率,呼出气二氧化碳,临床上呼吸功能监测最好的指标，是判断呼衰和各种抢救措施是否有效的标准,多重酸碱失衡,只能提供各种异常所致的最终结果，无法揭示导致呼衰的具体环节,相对有创，不能实时监测,相对滞后于肺功能的改变,血气监测,混合静脉血氧含量（,CvO2,）,SvO2=75%,CvO2=14,15ml/dl,CaO2,CvO2= 5ml/dl,组织氧代谢指标,氧合指数（,PaO2/FiO2,）,正常值：,350,450mmHg,（,FiO2,0.21,）,轻度呼衰：,190,280mmHg,中度呼衰：,150,190mmHg,重度呼衰：,150mmHg,ARDS,治疗后,200mmHg,，预后较好，,150mmHg,预后极差,PaO2/FiO2,，,A,aDO2,：换气功能障碍,PaO2/FiO2,，,A,aDO2,：通气功能障碍,呼出气,CO2,分压（,PetCO2,）,呼气末,CO2,分压（,PETCO2,）正常值,35,45mmHg,CO2,每分钟产量 正常值,150,240ml,肺功能监测,肺容量：,VT,、,VE,、,VC,、,FRC,呼吸力学：,气道压力（,Paw,）、肺顺应性（,CL,）、气道阻力（,Raw,）、呼吸中枢功能、呼吸肌功能,P-V,环从吸气起点到吸气肢终点（即呼气开始）之间连接线即斜率,右侧图向横轴偏移 说明顺应性下降,.,作为对照左侧图钭率线偏向纵轴,顺应性增加,P-V,环的斜率与肺顺应性,内源性,PEEP(PEEPi),拐点,纤维支气管镜,诊断,:,各类疑难疾病、直视与取材,治疗,:,冲洗和灌洗,异物,止血,协助插管,支架放置,三维重建,机械通气技术,1,）常频通气：,常规通气、双重通气、高级通气,2,）高频通气,3,）液体通气,4,）静脉内氧合,( intravascular oxygenato r, IVOX),5,）,NO,、肺表面活性物质,6,）小潮气量通气技术和肺复张技术,膈肌起搏技术,1,、体内膈肌起搏,1,）膈肌内电极起搏术,2,）膈肌起搏联合肋间肌起搏,2,、体外膈肌起搏,呃逆，促迸排痰，辅助通气,气道清理系统（排痰器）,1,）通过振荡促进痰液松动,2,）促进血液循环,3,）促进痰液排出,4),刺激自主呼吸,心血管系统,常见急、危重症,急性暴发性心肌炎,严重快速型或缓慢性心律失常,休克,心包填塞,心跳停止,有创监护,1,、漂浮导管,2,、,CVP,与,ABP,3,、连续监测：经肺热稀释测定技术,(PICCO,）,心脏泵血功能：前后负荷、收缩指数,外周血管阻力,血管外肺水,动态观察,漂浮导管,动脉穿刺术,动脉穿刺术,颈内静脉穿刺术,PiCCO,plus,setup,Central venous catheter,Injectate temperature,sensor housing,PV4046,Arterial thermodilution catheter,Injectate temperature sensor cable,PC80109,PULSION disposable pressure transducer PV8115,PCCI,AP,13.03 16.28,TB37.0,AP 140,117 92,(CVP) 5,SVRI 2762,PC,CI 3.24,HR 78,SVI 42,SVV 5%,dPmx 1140,(GEDI) 625,DPT Monitor cable,PMK-206,Interface cable,PC80150,Connection cable,to bedside monitor,PMK - XXX,AUX adapter,cable,PC81200,正常值,参数范围,单位,CI3.0 5.0l/min/m,2,SVI40 60ml/m,2,SVRI1200 1800 dyn*s*cm-5*m,MAP70 90mmHg,GEF25 35%,CFI4.5 6.51/min,HR60 901/min,GEDVI680 800ml/m,2,ITBVI850 1000ml/m,2,SVV,10%,EVLWI 3.0 7.0ml/kg,PVPI1.0 3.0,无创监测,1,、无创血压,2,、,ECHO,：结构与泵血功能,3,、食道超声,/,气管导管多普勒,4,、,NICCO,等：部分,CO2,重复呼吸法,5,、胸腔生物电阻抗法,6,、,B,无创血液动力学监测系统,(,美国,GE,公司,),DISQ,技术（,D,数字，,I,阻抗，,S,信号，,Q,数字化）与,ZMARC,算法（,Z,阻抗，,M,调节，,AR,主动脉，,C,还原）,氧动力学,1,、氧动力学参数：氧输送,(DO2 ),、氧消耗,(VO2 ),；,2,、氧代谢参数：血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度,( SvO2 ),或中心静脉血氧饱和度,( ScvO2 ),参数意义,1,、心脏前负荷：,CVP,、,PAWP,、心室舒张末容积、,胸内血容量,2,、心室后负荷：,SVR,、,PVR,3,、心肌收缩力：,SV/SVI,、,EF,4,、全身灌注：,DO2,、,VO2,、动脉血乳酸、,SvO2,或,ScvO2,5,、局部组织灌注指标 ：,pHi,、,PtcO2,和经皮二氧,化碳张力,(PtcCO2),胸外按压泵,1,、,ZOLL-AutoPulse,2,、美国,ResQ-Pump,心脏按压泵,3,、丹麦,AMBU,心脏按压泵,4,、萨博,临时心脏起搏,/,除颤,1,、心内起搏：右心导管,2,、经皮（胸壁）起搏,3,、单向除颤,-,双向除颤,4,、,AED,中枢神经系统,常见急、危重症,昏迷,颅内高压、脑疝,颅脑外伤,脑干脑炎,癫痫持续状态,中枢神经系统,1,）颅内压监测和脑温监测,2,）脑血流监测（,TCD,）,3,）床旁脑电图,4,）脑干诱发、听觉诱发、体感诱发,5,）脑氧监测,颅内压监护技术,多孔引流管,侧脑室压力监测与引流术,脑室内,硬膜下,硬膜外,颅内压力与容积关系,ICP,Volume,颅脑代偿功能的逐渐丧失预示着颅内高压的即将,到来,颅内压监护,指征：,1,、,复苏后,GCS25cmH2O,应减压，,35,应紧急手术,腹压监测,直接,IAP,：直接穿入腹腔测得的压力,间接间歇,IAP,：测量膀胱内的压力,间接连续,IAP,：胃内气囊导管或通过膀胱灌洗连续监测,IAP,。,间歇,IAP,参考测量标准是在膀胱最大灌注,25ml,生理盐水时，测得的膀胱压，,IAP,大致是,5-7mmHg,。,腹压监测,腹内高压,(IAH),：腹内压持续或反复的病理性升高,12 mmHg,根据腹内压力不同，,IAH,可分为四级：,I,级,12-15 mmHg,II,级,16-20 mmHg,III,级,21-25 mmHg,IV,级,25 mmHg,脏器功能不全监护,肝功能,1,）解毒功能,2,）合成功能,3,）破坏状态,4,）排泄功能,肠内肠外营养,1,、重症病例肠内外营养影响疾病进展,2,、早肠内喂养降低内源性感染和,VAP,，促进肠道功能恢复,3,、谷氨酰胺与磷制剂的提供,4,、十二指肠喂养与空肠喂养,5,、内镜技术与内镜造瘘技术,肠道保护,1,、洛赛克与西米替丁,2,、乳果糖与生大黄,3,、活菌制剂,4,、越早越好,人工肝支持系统,血浆置换技术,1,、非生物型、生物型、混合型生物人工肝,2,、为肝再生创造条件,再移植桥梁,辅助治疗,肝移植,慢性终末肝和急性肝衰,1,、异体肝移植,2,、亲体活体部分肝移植、,致死性肝脏疾病患儿的,1,年成活率可达到,90,血液系统,常见急、危重症,三系严重下降,DIC,血液粘滞综合症,血液系统,DIC,指标,1,、,“,Y,”,结构,2,、外源途径,3,、内源途径,4,、,D,二聚体,实验室监测,血管壁和血小板相互作用,出血时间、毛细血管脆性实验,血小板,血小板计数、血块收缩时间、血浆,血小板球蛋白、血浆血小板第4因子,血液凝固机制,凝血时间,TT,、激活全血凝固时间、,APTT,、凝血酶原时间,PT,、纤维蛋白原定量,实验室监测,检查纤溶的试验,凝血酶时间、,3P,、优球蛋白溶解时间、血清,FDP,抗凝血酶活性及抗原含量,降低多见于,DIC、,血栓形成、严重肝病,血浆抗凝物质（抗凝血酶,III,、蛋白,C,）水平降低,血栓弹力图,TEG5000,各类凝血功能的异常判断与治疗,TEG,特征性图形和参数值,R,值延长 高凝状态,K,值和,值 凝固成块的速度,MA,血凝块强度减少,A60,血块凝缩或破坏,DIC,治疗,不同期治疗不同,微剂量肝素,/,小剂量肝素法,低分子肝素技术：,Xa,泌尿系统,常见急、危重症,急性,/,急进型肾功能不全,HUS-TTP,透析技术,1,、腹膜透析,2,、肠道透析,3,、血液透析,腹膜透析技术,血液透析和血液滤过,1,、肾脏替代,CRRT,2,、肾外疾病：脓毒症、,ARDS,、,MODS,、严重外伤、中毒,3,、联合,ECMO,等治疗,血浆置换,1,、中毒,2,、免疫性疾病,3,、人工肝,肾脏移植技术,1,、替换,2,、血液透析肾脏移植,其他,急性肝功能衰竭,高,/,低血糖、酮症酸中毒,肾上腺危象,水电酸碱平衡紊乱,速发型过敏反应,皮肤,急性血清病与,DRESS,综合症,剥脱性皮炎,葡萄球菌烫伤样综合症,SSSS,重型多型红斑（,Stephen-Jonson,）,中毒性表皮坏死松解症（,TEN,）,大疱性表皮,坏死松解症,脓毒症休克,6h,内达到复苏目标,CVP 8,12mmHg,；,平均动脉压,65mmHg;,尿量, 0.5mL/ ( kg,h),ScvO2,或,SvO2 70%,。,若液体复苏后,CVP,达,8,12mmHg,而,ScvO2,或,SvO2,仍未达到,70%,，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到,30%,以上，或输注多巴酚丁胺,意外伤害，,ICD-10,1,、意外伤害占死亡顺位第一位,2,、严重复合伤死亡率、致残率极高,3,、团队协作,4,、延迟复苏、伤病控制期,5,、致死：头颅,/,颈部、胸腔、骨盆,意外伤害，,ICD-10,1,、外伤，包括交通事故,2,、烧烫伤,3,、电击,4,、淹溺,5,、窒息（捂热综合症、异物等）,6,、虫咬,7,、虐待,13,岁，男童,创伤急救,错误的救治,1,、外伤,/,昏迷：任意搬动,2,、复苏施救的缺失,3,、碾转转运、转运条件、转运保护,4,、急诊内部配合,5,、基本施救技能的培训,多器官功能支持系统,MOST,器官支持,器官替代,器官替换,体外循环技术,ECMO,多器官功能支持系统,MOST,1,、呼吸：呼吸机,2,、心血管：液体复苏与血管活性药物、起搏器,3,、血液：肝素、血液成份输注,4,、内分泌：胰岛素、激素,5,、神经系统：综合？,6,、消化：肠内、肠外营养，,MARS,与肝移植,7,、泌尿：血液透析与血液净化、肾移植,8,、心肺联合病变：,ECMO,肺,/,心移植技术,1,、肺移植,/,心脏移植,2,、心肺联合移植,无线人工心脏移植,内环境稳定技术,水、电解质、酸碱平衡判断,水中毒与脱水,钠、钾、镁、钙、磷,酸碱平衡（,AG,）,ICU,医院感染控制,医院感染控制,ICU,的重要内容,主要内容：,1,）手卫生,2,）导管护理（四个）,3,）流程控制,4,）细节入手,耐药菌和泛耐药菌,抗生素使用：轮转、降阶梯、窄谱,ICU,镇静镇痛技术,疼痛是第五大症状,所有儿童均存在紧张、焦虑、应激或疼痛,使用镇静催眠、镇痛、麻醉、肌松剂,兼顾药代动力学、药效动力学、脏器功能,评价体系和撤除流程,肠内肠外营养技术,内源性感染与二重感染,早期喂养的概念,十二指肠与空肠喂养：复尔凯、泰科,抗生素的合理使用,抗细菌、病毒、真菌、分枝杆菌等,经验治疗,-,药敏用药,广谱用药,-,窄谱用药,各类抗生素特点,时间依赖性,-,浓度依赖性,-,药物后效应,高潜在耐药与低潜在耐药,耐药性的质粒传递,耐药的地区差异,抗生素的合理使用,耐药四大机制,MRSA/MRSE-PRP-VRE,抗真菌、病毒药物的耐药性,降阶梯,-,轮换,-,序贯疗法,非产碱杆菌治疗的困难,规范制定与执行,心肺复苏指南,2008,年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,ARDS,诊断治疗指南,机械通气治疗指南,镇静镇痛技术指南,肠内肠外营养技术指南,。,高级培训,1,、,PALS-PBLS,培训,2,、,Simulation,培训,-Sinario,3,、,AHA-AAP-AMA,联合推广,