冠心病的诊断和规范化治疗

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,冠心病的诊断和规范化治疗,华容县人民医院心内科王先明主任,内容介绍,冠心病定义和分类,冠心病诊断常见误区,急性冠脉综合症诊治,冠心病定义,冠状动脉粥样硬化和/或冠脉,痉挛，使血管腔 狭窄、阻塞，,导致心肌缺血缺氧,甚至坏死而,引起的心脏病，统称,冠状动脉性心脏病（coronary,heart disease，CHD），简称,冠心病。,冠心病临床分型,WHO将冠心病分为以下五型：,隐匿型（无症状型）：动态ST段压低、T波低平或倒置,心绞痛型,心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致,缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常,猝死型：严重室性心律失常所致 以上5种可合并出现,冠心病危险因素（,risk factors）,高血压,糖尿病,血脂异常,吸 烟,冠心病家族史者,肥胖、从事体力活动少 、西方的饮食方式,A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，强制为成就而奋斗的人,冠心病心绞痛发生机制,心肌需氧量和供氧量之间失衡是最主要机制,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,O,2,supply,O,2,demand,典型心绞痛的诊断要点,疼痛的部位（有无放射痛）,疼痛的性质,疼痛的持续时间,疼痛的诱发因素,疼痛的缓解因素,有无伴随症状（大汗、濒死感）,胸痛的性质(Compression),压迫样，闷压感（30-40%）,紧缩、悬吊感（ 10-20 %）,烧灼样痛（ 10-20 %）,刺痛，刀割样痛（5-10%）,隐痛（10-20%）,胸部不适（10-20%）,其他可以引起胸痛的疾病,胸壁疾病,带状疱疹,肋间神经炎,肋软骨炎,胸壁外伤,心血管系统,心肌梗死？,心绞痛？,主动脉夹层？,心包炎？,肥厚性心肌病,呼吸系统,肺栓塞,胸膜炎,肺癌,气胸,消化系统,膈下脓肿,肝脓肿,脾梗死,急性胃炎,纵隔、食道疾病,食管炎,食管癌,食管裂孔疝,纵隔肿瘤,纵隔炎,神经精神系统,癔病,过度换气综合征,病史诊断心绞痛,最主要的依据是什么？,胸痛的持续时间,和,诱发因素,最重要,若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达90%以上，女性病人诊断的特异性可能为80,心绞痛可能性小（5）的疼痛表现,胸膜炎样疼痛 （ 尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发）,原发于中腹或下腹的疼痛,胸痛范围局限，可以1指尖定位,胸部有触痛或压痛,持续数小时的胸痛,持续时间非常短的胸痛15 s,向下肢放射的疼痛,冠脉狭窄程度与劳动耐力关系,50%，无症状,50%75%，中重度体力活动有症状,75%-90%， 中度体力活动有症状,90%， 轻度体力活动或休息会有症状,男性，57岁 反复胸前区闷压痛半年 均因劳累时诱发，每次持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可缓解 每月发作3-4次，近日发作频率和疼痛程度增加 无高血压、糖尿病史 门诊血脂检查正常，且部分偏低（HDL高）,Case 1,：该病人是否是冠心病？,病人平时心电图,危险因素在冠心病诊断中的作用的正确认识,没有冠心病危险因素不能排除冠心病,症状+症状性心电图改变增加冠心病诊断可靠性,单纯的冠心病危险因素，没有症状、心电图异常不能诊断冠心病,没有症状、仅有心电图改变、长期不变，也不能诊断冠心病,第一个误区：有典型心绞痛就一定是冠心病,忽略仔细询问病史,不再认真听诊,诊断思维局限于冠心病,第二个误区：ST-T改变等于心肌缺血、冠心病,哪种ST-T改变诊断冠心病心肌缺血的可靠性最高？,Case 2 体检发现“心肌缺血”,男性 46岁,县医院常规体检发现心电图胸前导联广泛T波倒置，告知患者严重心肌缺血，尽快冠脉造影检查,无症状、活动耐力很好,高血压病史5年，未服药,血脂正常、血糖正常,Case 2 一度导致患者抑郁的心电图改变,Case 2 就诊经历,在一家大学附属医院就诊,冠脉造影、心脏彩超、心脏MRI、动态心电图和心肌坏死标记物正常,告知患者有猝死可能,病人2周来抑郁恐慌、体重减轻10kg,夜不能寐,心理疏导后恢复正常：,高血压也可出现心电图异常,Case 2-启示：ST-T改变并非心肌缺血所特有,可见于其他器质性心脏病,高血压病 心肌疾病 心包疾病,可见于心肌梗死.,可见于电解质紊乱,可见于药物的影响,可见于其他系统疾病病人:胆道、脑,可见于正常人,第三个误区：疼痛都诊断为本科室疾病Case 3: 难以治愈的“咽喉疼痛”,男性，42岁,主诉： 间断咽喉部疼痛3年，加重1天,现病史：3年前咽喉部疼痛，每次半小时至2小时，休息后缓解。先后2家五官科就诊，作2次喉镜检查，发现“喉部结节、慢性咽炎”，医嘱手术治疗，病人不接受，间断服用中药。近1天咽痛加重伴出汗，急诊入院。,既往史：高血压病15年，吸烟20余年,Case 3 查体,T：36.5， P：76次/分,R：18次/分，Bp：130/80mmHg,双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音,心界不大，心率76次/分，未闻及杂音,肝脾未触及，双下肢无水肿,Case 3 实验室结果和辅助检查,D-二聚体：52.39 ng/ml,CTnI：0.155 ng/ml,ALT：27 U/L AST：21 U/L,BUN：6.6 mmol/L Cr：91 umol/L,TC：5.31 mmol/L LDL-C：3.62 mmol/L,CK：121 U/L CK-MB：19 U/L,胸部正位片未见异常,彩超：LV 50mm，EF 76%，左室肥厚,Case 3：入院ECG,Case 3 入院诊断和处理,冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性非ST段抬高心肌梗死,高血压3级 极高危组,肠溶阿司匹林片 100mg 1次/早,氯吡格雷片 75mg 1次/早,阿托伐他汀片 20mg 1次/晚,贝那普利片 10mg 1次/早,低分子肝素钙针 5000U 2次/日,硝酸甘油针 20mg 泵入维持,Case 3 冠脉造影结果和进一步处理,左主干正常,前降支近段100%闭塞,回旋支近段70%-80%狭窄,右冠状动脉中段100%闭塞,处理：,冠状动脉搭桥术，术后症状消失,Case 3-启示,注意心绞痛不典型部位： 颌、颈、耳、臂等疼痛或不适,非心脏科医生有必要了解心绞痛的基本知识,学科间知识交融、宽泛的知识面、详细询问病史,医疗机构对医生的培训，避免医疗纠纷,第四个误区：心电图没有改变就排除冠心病,不是每个病人心绞痛发作时或不发作时都有心电图改变，只要症状典型仍应考虑冠心病诊断,诊断胆囊炎，作了手术仍然疼,考虑胃病，作了胃镜、服了胃药，无效,外科手术后发生急性心肌梗死,小结 冠心病心绞痛诊断,危险因素,症 状,症状性心电图改变,进一步检查：,心脏超声、动态心电图、运动平板心电图、,冠脉CTA 冠脉造影,冠脉造影与冠脉CTA,与冠脉造影相比，冠脉,CT,对于测量冠脉钙化斑块负荷、了解冠脉管壁及冠脉外情况、检查先天性冠脉发育异常等有优势,冠脉,CT,心率超过,70,次,/,分、心律不齐或心功能衰竭时图像不清楚；清晰和准确程度不如冠脉造影，冠脉细小分支不能充分显示；对冠脉血流的动态观察不如冠脉造影；对冠脉支架内再狭窄的评估受限等。,冠脉,CT,需要造影剂量、病人接受,X,线照射量较冠脉造影多,1-2,倍。,冠脉造影与冠脉CTA,急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS)定义,以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征,根据心电图表现分为ST段抬高型（STE-ACS）和非ST段抬高型（NSTE-ACS）,ACS,ST,段持续抬高的,ACS,无,ST,段抬高的,ACS,cTnT ( cTnI ) 0.1g/L,或,CK-MB,正常上限的2倍,cTnT ( cTnI ) 0.1g/L,或,CK-MB高限两倍,ACS危险分层初步判断方法,NSTE-ACS危险分层方法: 早期CAG的意义,早期冠脉造影目的：,提供病变范围和分布、狭窄程度和部位、是否适合血管重建术等。,早期冠脉造影,- 一种有创的危险分层方法,- 可提高预后分层的可靠性,- 是制定治疗方案的有效方法：, 没有病变可迅速出院, 罪犯病变适合 PCI 者可立即介入治疗加快出院, 左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者迅速 CABG,-发现可能从早期血管重建术中获益的高危病人,NSTE-ACS介入治疗策略,不做或择期做：,无再发胸痛,无心衰的体征,无新的ECG改变（就诊6-12小时）,TnT 或I正常（就诊6-12小时）,NSTEACS介入治疗选择,NSTEACS患者的自然转归差别很大，危险分层有助于判断预后和指导治疗策略。,介入治疗是ACS现代治疗整体的一部分，更适合高危和有合并病的患者。目前更倾向于早期介入（联合支架术和GPb/a抑制剂）治疗高危患者。,辅助治疗中可以用很多药物替代，但对于高危患者尽快行心导管检查比选择哪个药物合适更重要。,出院后的治疗,消除或控制冠心病的危险因素：ABCDE方案,A：阿司匹灵、ACEI/ARB、抗心绞痛,B：受体阻滞剂、控制血压,C：降低胆固醇、戒烟,D：合理的膳食和控制糖尿病,E：健康教育、适当运动,LDLC2.6mmol/L，高危可 2.07mmol/L；,HbA1C6.5；,控制高血压130/85mmHg,急性STEMI的病理生理,冠脉斑块破裂 血小板聚集、血栓形成,冠状动脉急性闭塞,心肌坏死 恶性心律失常（如Vf）,泵衰竭（心衰和休克）,心肌缺血、ReMI；,心功能低下、心衰,心律失常、猝死,死亡,典型的临床表现,ECG动态演变 有任何2个均可确诊,心肌酶异常,持续胸痛30 ,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG 1-2不缓解，胸导联导联ST,2mm或肢体导联ST升高1mm,或CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果,只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊,STEMI,诊断,STEMI的特殊表现,以心衰为首发表现 急性肺水肿,以晕厥为首发表现 AVB伴大汗、面色苍白、HR3040bpm,以心源性休克为首发表现AVB伴BP,、HR,以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓,与心肌损伤相关的心电图改变-1,急性前壁梗死,ST,段抬高与,T,波形成墓碑样改变,STEMI的鉴别诊断,主动脉夹层动脉瘤胸痛剧烈，无ECG变化,心绞痛胸痛30min,年龄75岁,发病2,级，建议,-,受体阻滞剂,+CCB-DHP,一线药物,二线药物,长效硝酸酯类,依伐布雷定,烟酸类,雷诺嗪,*,三甲氧卞嗪,*,预防心血管事件,调整生活方式,控制危险因素,+,患者教育,阿司匹林,/,氯吡格雷,他汀类推荐用于所有,SCAD,Eur Heart J 2013;34:2949-3003.doi:10.1093/eurheart/eht296,心衰，高血压及糖尿病时考虑,ACEI,及,ARB,+,考虑血管造影,PCI,支架植入,或,CABG,根据并发症及,耐受性，某些患者,可作为一线药物,71,CAD,的药物治疗,治疗方面：多靶点治疗成为指南制定治疗策略的原则之一,72,Opie LH 2012. Nitrates and Newer Antianginals.,CAD,的药物治疗,72,Hayden M, et al. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force.,Ann Intern Med. 2002 Jan 15;136(2):161-72.,入选研究：,1,）既往无已知的心血管疾病患者应用阿司匹林至少,1,年的随机试验；,2,）评估使用阿司匹林二级预防的出血性卒中和胃肠道出血的系统性综述、近期试验、观察性研究阿司匹林减小非致命性心肌梗死和致命性冠心病的复合终点的风险；增加出血性卒中和主要胃肠道出血事件的风险。,在决定使用阿司匹林治疗时，其预防的,心血管风险和引起的相关临床危害是必须考虑的问题,。,* CHD=coronary heart disease,73,抗血小板药物阿司匹林的效应总结：利弊,John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release,被遗忘的冠心病危险因素：他汀治疗,依从性差,9%,高剂量阿托伐他汀（,80mg,）组的肝酶异常增加了,6,倍，不良事件和停药的发生率也明显增加,P,0.001,P,0.001,他汀类治疗相关不良事件及药物依从性,P=0.93,N=200,，稳定性多支冠脉病变患者，随机分入,PCI+,最佳药物治疗、,CABG+,最佳药物治疗或仅最佳药物治疗组，随访,10,年。三组患者,10,年死亡风险均超过,30%,PCI+,药物治疗,CABG+,药物治疗,仅药物治疗,无事件生存率,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0,0,2,4,6,8,10,10,年总生存率,69%,10,年总生存率,66%,10,年总生存率,63%,随访时间,(,年,),Rezende PC, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-1112,CIT2014,第,12,届中国介入心脏病学大会,老年患者的基线特征,除,PCI,组白种人比例较高外，三个治疗组间重要预后因素相关的基线特征相似，无明显差异,75,PCI/CABG+,最佳药物治疗后,10,年死亡风险仍超过,30%,75,价值,-,缓解临床症状：减轻症状和缺血发作,改善生活质量,-,降低心血管事件：预防心梗和猝死,改善生存，延长生命,-,西药治疗已有比较成熟的经验，并且在药理学和循证医学的基础上形成了相,应的诊疗规范作为临床一线医师的诊治指导。,不足,-,硝酸酯类副作用多且长期获益仍存在争议,-,他汀长期治疗依从性较差；,-,阿司匹林的胃肠道副反应较多见，出血副反应亦不罕见，尤其老年患者；,76,西药治疗的价值及不足,76,西药强调更有针对性的治疗，,靶目标明确,，起效迅速,77,郭丽娅等,.,中医药在冠心病中西医治疗中的优势,.,北京中医药,2010,；,29,（,5,）：,387-391.,徐浩，陈可冀,.,中西医结合防治冠心病研究的难点与对策,.,中国中西医结合杂志,2007,；,27,（,7,）：,647-649.,硝酸酯类扩血管,阿司匹林抗血小板,他汀类调脂及稳定斑块,中医药治疗从,多靶点的整体综合调理,，,一种中药可作用于冠心病的多个病理环节，且药物间相互协同，作用协调,活血药抗血小板，改善微循环,理气药,扩血管,芳香温通药稳定斑块,优势,互补,西药副作用较多，病人依从性差,中药副反应少，且中成药服用方便病人依从性良好,取长,补短,中西医结合治疗，取长补短，优势互补,中西医结合治疗冠心病的优势：,从,整体调节,入手，作用于冠心病的多个病理环节,促进治疗性血管新生,的中药，对相当一部分传统药物疗效不佳，而又不适宜冠脉搭桥和介入治疗的患者具有重要的意义,即使部分患者已接受冠脉搭桥或介入治疗，但在治疗后发生血管再狭窄或再闭塞时，中成药仍然可被,长期使用,，并可取得一定的疗效,中成药使用方便，提高患者的,依从性,，从而保证疗效,78,生长因子：,FGF,VEGF,治疗性血管新生,细胞活化,侧枝循环建立,心肌缺血,冠脉狭窄,冠脉病变,减轻或防止心肌缺血坏死,预防和延缓缺室壁瘤形成,改善临床症状和预后,Carmeliet P. Mechanisms of angiogenesis and arteriogenesisJ. Nature medicine, 2000, 6(4): 389-395.,2000,年，,Carmeliet,等提出了治疗性血管新生的概念，即通过干预，在缺血心肌上调促进血管生长的细胞因子或受体，促进新的小血管生长，建立能够有效供血的侧支循环，达到恢复缺血心肌血供、改善患者症状和预后的目的，也可以形象地称它为,“,药物促进的心脏自身搭桥,”,治疗性新生血管的意义,79,最快,缓解心绞痛,症状的中成药,80,最快,30,秒,起效缓解胸闷胸痛，改善心肌缺血症状,;,改善临床症状、心电图症状与硝酸酯类药物,相当,，头痛、面红等不良反应明显,低于,硝酸酯类，并且禁忌症少，使用安全,麝香保心丸与消心痛的起效时间对比,在患者对硝酸酯类药物,禁忌,、或不能耐受其,副反应,时，可使用麝香保心丸,缓解心绞痛,症状；或与硝酸酯类药物交替使用，,减少,后者,耐药性,的发生。,王受益,戴瑞鸿,金椿,.,麝香保心丸治疗冠心病心绞痛的临床观察,.,中国中西医结合杂志, 1996,16(12):717-720,麝香保心丸快速起效，缓解症状,冠心病治疗关注的重点,麝香保心丸的作用,易损斑块,炎症因子,血管内皮功能障碍,治疗性血管新生,稳定斑块,抑制炎症,保护内皮,促进治疗性血管新生,改善微循环,增加心肌梗死区血容量,抗血小板治疗,联合治疗不增加出血,麝香保心丸如何对应冠心病治疗重点,81,麝香保心丸,抑制,高血压肾病相关,炎症,状态,降低肾脏血管紧张素,水平,抑制单核细胞,/,巨噬细胞的浸润,降低肾脏炎症相关指标表达水平,麝香保心丸明显,改善肾脏功能,麝香保心丸抑制肾病病变,降低病理学评分,降低尿蛋白含量,弗瑞德,-,穆拉德,（,Ferid Murad,）,美国国家科学院院士（,1997,）,美国国家医学科学院院士（,1998,）,诺贝尔生理医学奖得主（,1998,年）,美国艺术与科学院院士（,2000,年）,2007,年获聘为中国科学院外籍院士。,2011,年，发表于,国际普通内科学杂志,麝香保心丸显著防治高血压肾脏损害,82,82,减少危险事件的发生,麝香保心丸在冠心病,治,疗中的整体作用,83,83,路漫漫其修远兮,吾将终生把书读,