冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准

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J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.,Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.,ST,段抬高,入院,胸痛,拟诊,ECG,心肌损伤,标志物,诊断,非,ST,段抬高,UA,NSTEMI,STEMI,ACS,ST-T,改变,不升高,升高,不完全,闭塞,完全,闭塞,正常或不确定,UA,：不稳定型心绞痛,NSTEMI,：非,ST,抬高型心肌梗死,STEMI,：,ST,段抬高心肌梗死,ST,段抬高急性心肌梗死,症状,胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌部、背部或肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位；,疼痛常持续,20min,以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、烦躁不安、出汗、恶心、呕吐或眩晕等；,女性不典型胸痛较为常见，而老年人可能以呼吸困难为首发表现,急性,ST,段抬高心肌梗死,体征,心率多增快,少数也可减慢；,心尖部第一心音减弱；可出现第三心音或第四心音，甚至出现奔马律；,除早期血压可增高外，几乎所有患者血压都较前降低。可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的相应体征,辅助检查,心电图：,心电图特征性改变：相邻,2,个或以上的导联,:,ST,段呈弓背向上抬高,;,病理性,Q,波,;,T,波由高尖到逐渐倒置的动态变化。,部分患者在背向心肌梗死区的导联可出现相反的改变,即,R,波增高、,ST,段压低和,T,波直立并增高,也可出现新发的束支传导阻滞,辅助检查,心电图：,心电图动态性改变,起病数小时内，心电图先出现高尖,T,波；,数小时后，,ST,段出现弓背向上抬高，与直立的,T,波连接形成单相曲线；,数小时至,2d,内出现病理性,Q,波,同时,R,波减低或消失；,Q,波在,3d4d,内稳定不变,以后,70%80%,永久存在；,在早期如不进行治疗干预，,ST,段抬高持续时间较长，逐渐回到基线水平，,T,波则变为平坦或倒置。数周至数月后, T,波出现对称性倒置,可持久存在,也可在数月至数年内逐渐恢复正常,辅助检查,血清心肌损伤标记物：,诊断心肌梗死的最佳血清标记物是,cTnT,、,cTnI,，如果不能检测肌钙蛋白，替代指标是,CK-MB,；,STEMI,血清心肌损伤标记物应有动态变化；,如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定血中存在时间短的心肌损伤标记物，例如肌红蛋白、,CK-MB,等，以确定再梗死的诊断和发生时间,标志物升高和检测时间详见附件,辅助检查,超声心动图：,主要改变为梗死区心室壁出现节段性运动减低、无运动甚至反向运动；,超声心动图是诊断心肌梗死机械并发症、室壁瘤和梗死后心包炎的重要手段,急性,ST,段抬高心肌梗死诊断标准,1.,临床发作特点：,持续剧烈胸痛,20,分，含服硝酸甘油（,NTG,）不缓解,2.,心电图表现：,相邻两个或两个以上导联心电图,ST,段抬高,0.1mv,3.,心脏损伤标志物,心肌损伤标志物（肌酸激酶,CK,、,CK,同工酶,MB,、心肌特异的肌钙蛋白,cTnT,和,cTnI,、肌红蛋白）异常升高,注：,符合前两项条件时，即确定诊断为,STEMI,，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始；,急性心肌梗死最新定义,3rd 2012,ESC/ACC/AHA/WHF,心肌梗死新定义,按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于急性心肌缺血导致的心肌细胞死亡。,MI,分为如下,6,型,:,型：与缺血相关的自发性心肌梗死，由,1,次原发性冠状动脉事件（如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层）引起。,型：继发于缺血的心肌梗死。由于心肌需氧增加或供氧减少引起，例如冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压。,型：有前驱症状的心源性猝死，有心肌缺血和,ECG,缺血改变或,LBBB,。,a,型：,PCI,相关心肌梗死：心脏生物标志物,5,倍，或较基线升高,20%,以上。,b,型：支架血栓形成：造影或解剖证实，或心肌标记物升高,型,:,：,CABG,相关心肌梗死：心脏生物标志物,10,倍，或新出现的病理性,Q,波或,LBBB,；,造影证实的桥血管或原位血管闭塞；影像学示心肌活力丧失或新的区域性心壁运动异常,ESC/ACC/AHA/WHF,心肌梗死新定义,第一个“,1”,指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、,CK-MB,增高或增高后降低的动态变化为必须条件,ESC/ACC/AHA/WHF,心肌梗死新定义,急性心肌梗死诊断新模式,1+1,模式,第二个“,1”,是指下列,5,项中的,1,项：心肌缺血症状,; ,新出现病理性,Q,波,; ,新出现的,ST,段抬高或压低或新发,LBBB; ,影像学示心肌活力丧失或新的区域性室壁运动异常,; ,造影或解剖发现冠状动脉内血栓形成,1+1,诊断模式的出现：主要是敏感性和特异性很高的心肌坏死生化标志物检测方法的问世。,肌钙蛋白（,I/T,）：优选生化标志物,特异性：几乎,100%,敏感性：很高，显微镜下小灶心梗,持续时间长：,7,14,天,ESC/ACC/AHA/WHF,心肌梗死新定义,心肌损伤标记物,心肌肌钙蛋白概述,肌钙蛋白（,Tn,）是横纹肌收缩的一种调节蛋白，由,TnI,、,TnT,和,TnC,三个亚基组成复合体,心肌亚型,cTnI,和,cTnT,与骨骼肌中对应的蛋白来自不同的基因，具有独特的抗原表位，心肌特异性较高,在发病后,4,小时内即可测得,升高持续时间可长达,2,周,cTn,取代,CK-MB,成为,ACS,诊断的首选心脏标志物。,cTn,测定值应高于参考对照人群第,99,百分位值（检测方法的不精密度最好为在该值时变异系数,10%,）。,心肌肌钙蛋白概述,时间就是心肌，时间就是生命,AMI,的,早期诊断,和,早期治疗,是提高患者生存率和改善生活质量的关键；,急诊应在,10,分钟内,完成,临床检验,和,18,导联,ECG,，,做出,AMI,的诊断,，询问缺血性胸痛病史和即可描记心电图是筛查,AMI,的主要方法；,老年人和有心肌梗死病史,的患者，,心肌标志物,检查尤其是肌钙蛋白对于,AMI,有重要的诊断价值,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征 症状,UA,有以下临床表现,:,静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，持续时间通常在,20 min,以上，其中包括变异性心绞痛，通常为自发性,其特点是一过性,ST,段抬高，多数自行缓解；,初发心绞痛：,1,个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存；,恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近,1,个月内心绞痛恶化加重,发作次数频繁、时间延长或痛阈降,NSTEMI,的胸痛与,UA,相似，但是比,UA,更严重,持续时间更长。也有一些患者临床症状不典型，尤其是老年人,以较严重的胸闷、气短为首要症状,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征 体征,常伴随胸痛出现,心率加快,和,血压增高,；,高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有,新出现的肺部啰音或原有啰音增加,，也可能出现,第三心音,、,心动过缓,或,心动过速,，以及,新出现二尖瓣关闭不全,等体征,辅助检查,心电图：,对可疑,NSTE-ACS,患者应立即行心电图检查,心电图,ST-T,动态变化是诊断,NSTE-ACS,的可靠手段，但是心电图正常，不能完全排除,ACS,NSTE-ACS,患者静息心电图可出现相邻,2,个或以上的导联,ST,段下移,0.1mV,和,T,波倒置，,STEMI,的心电图,ST,段下移和,T,波倒置比,UA,更明显和持久，并有系列演变过程，偶有一过性束支传导阻滞,UA,和,NSTEMI,的鉴别除了心电图外，应根据血清心肌损伤标记物水平是否升高,辅助检查,血清心肌损伤标记物：,血清心肌损伤标记物包括肌红蛋白、,CK-MB,、,cTnT,或,cTnI,；,应密切观察心肌损伤血清标记物,注意其动态变化；,如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定血中存在时间短的心肌损伤标记物，例如肌红蛋白、,CK-MB,等，以确定再梗死的诊断和发生时间,标志物升高和检测时间详见附件,辅助检查,超声心动图：,在急性期,超声心动图有助于发现缺血性室壁运动异常,并评估左室收缩功能和患者的临床预后,辅助检查,冠状动脉造影：,NSTE-ACS,患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应证,:,心绞痛反复发作,胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者可考虑及时行冠状动脉造影，以决定是否急诊介人治疗或急诊,CABG,；,活动耐量明显减低；,梗死后心绞痛；,陈旧性心肌梗死合并新发的由非梗死区缺血所致的劳力型心绞痛；,严重心律失常、,LVEF40%,或充血性心力衰竭,不稳定心绞痛诊断标准,1.,临床发作特点：,表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解,2.,心电图表现：,心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的,ST-T,动态演变（新发或一过性,ST,压低,0.1mV,，或,T,波倒置,0.2mV,）,3.,心脏损伤标志物,心肌损伤标志物不升高或未达到心肌梗死诊断水平,注：,心电图表现为一过性,ST,段压低、抬高（变异型心绞痛）和,T,波倒置、低平、高尖等动态改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；,不稳定心绞痛的心肌损伤标志物可以轻度升高或不升高。这与心肌损伤的程度有关。反复缺血性胸痛可以导致心肌损伤累积，使,cTnT/I,、,CK-MB,水平升高，但达不到心肌梗死的诊断标准,非,ST,段抬高型心肌梗死,心肌损伤标志物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的,99,百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：,1,缺血症状（缺血性胸痛大于,15,分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）,2,心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的,ST-T,动态演变（新发或一过性,ST,压低,0.1mV,，或,T,波倒置,0.2mV,）,NSTMI,的胸痛与,UA,相似，但是比,UA,更严重，持续时间更长；,也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状；,与,STEMI,不同，此类患者心电图不表现为,ST,段抬高，而是,ST,段压低和,T,波倒置等,动态变化,ACS,危险分层有效指导临床决策,ACS,患者存在不同的临床、,ECG,、酶或标志物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大；,二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，,ECG,正常或异常）的准确性不够；,危险分层有助于正确选择早期治疗策略,(,介入或药物,),“,To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required.”,临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具,Fox KA, et al. BMJ. 2006;333:1091.,AT Yan, et al. AM Heart J .2004;148:10201007.,BM J. 2006;online,38985.646481.55,危险,级别,GRACE,评分,院内死亡风险,(%),低危,108, 140,3,危险,级别,GRACE,评分,出院后,6,个月死亡风险,(%),低危,88, 118,8,ACS,患者的危险评估标准“,GRACE ACS,风险模型”,网页版计算器,可以从,iphone,的,app store,和安卓系统的电子市场下载免费的,GRACE risk,计算器,GRACE,危险评分是,多指标,、,多级分值,的评分系统,包括年龄、心率、血压、,ECG,、心肌酶等常规指标，及,Killip,分级、心脏骤停、肌酐,值等相关危险因素,缺血风险与出血风险升高相并行：两个评分系统评价指标有四项接近,GRACE,危险评分,心率,心衰（,Killip,分级）,收缩压,血肌酐,年龄,心肌坏死标志物,心跳骤停,心电图,ST,段变化,心衰压酐，龄死停电,CRUSADE,出血风险评分,心率,充血性心力衰竭,收缩压,肌酐清除率,性别,糖尿病,血球压积,既往血管性疾病史,心衰压酐，别尿球史,ACS,危险分层对治疗策略的影响,国内外权威指南推荐：,首次评估应在,入院,24,小时,内完成，复查应在,出院前,1,周内,进行,急性期有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略,(,保守或介入治疗,),对于,STEMI,患者,：应该积极进行再灌注治疗，,PCI,能有效降低,STEMI,总体死亡率,对于,NSTE-ACS,患者,：中高危患者，建议选择早期,PCI,治疗；低危者，建议早期保守治疗,在病情相对稳定后采取更为个体化的长期二级预防治疗,中华医学会心血管病学分会,.,中华心血管病杂志,. 2009;37(1):4-25.,急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组,.,中华内科杂志,.2009;48(9):793-8.,Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,冠状动脉粥样硬化性心脏病鉴别诊断,排除疾病,鉴别诊断要点,主动脉夹层,胸痛剧烈，常放射到背、肋、腰、腹和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别；,可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现，但无血清心肌坏死标志物升高；,超声心动图检查、,X,线和磁共振体层显像有助于诊断,急性肺栓塞,临床多表现为阵发或持续憋闷、呼吸困难,活动时加重；,有右心负荷急剧增加的表现；,查体可见颈静脉充盈、肺动脉瓣区第二心音亢进和肝大；,心电图示,SIQIII TIII,，窦性心动过速和右束支传导阻滞；,超声心动图检查发现右室扩大、肺动脉增宽,冠状动脉粥样硬化性心脏病鉴别诊断,排除疾病,鉴别诊断要点,心包炎,可有性质尖锐而持久的心前区疼痛；,心包炎的疼痛常与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重；,听诊心率增快，早期有心包摩擦音；,心电图有,ST,段弓背向下抬高，无异常,Q,波；,超声心动图检查见液性暗区可确定诊断,血清损伤标志物升高时间及建议检测时间,升高时间,血清标志物,肌红蛋白,肌钙蛋白,CK-MB,cTnT,cTnI,开始升高时间（小时）,12,24,24,6,峰值时间（小时）,48,1024,1024,1824,持续时间（天）,0.51.0,514,510,24,注：,cTnT,，心脏肌钙蛋白,T,；,cTnI,，心脏肌钙蛋白,I,；,CK-MB,，肌酸激酶同工酶,血清损伤标志物升高时间,距症状发生时间,肌红蛋白,cTnT/CTnI,CK-MB,即刻,26,小时,612,小时,1224,小时,血清损伤标志物建议检测时间,心绞痛严重度分级,加拿大心血管学会,(CCS),心绞痛严重度分级,I,级,一般体力活动不引起心绞痛，如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作,II,级,日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行,200m,以上或登一层以上的楼梯受限,III,级,日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行,100m-200m,或登一层楼梯时可发作心绞痛,IV,级,轻微活动或休息时既可以出现心绞痛症状,遵循规范,及时诊治,分层施治,小 结,谢谢大家！,结 语,