狂犬病预防控制技术指南2016版解读

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2016,版狂犬病预防控制技术指南解读,北京大学人民医院,王传林,人间狂犬病的预防建议,暴露前预防,暴露后预防,暴露前预防,基础免疫,加强免疫,使用禁忌,暴露前预防,:,基础免疫,适用人群,:,高概率接触到病毒的人,所有持续、频繁暴露于狂犬病病毒危险环境下的个体均推荐进行暴露前预防性狂犬病疫苗接种,新版增加：建议到高危地区旅游的游客、居住在狂犬病流行地区的儿童或到狂犬病高发地区旅游的儿童进行暴露前免疫。,免疫程序,:,第,0,、,7,、,21,天（或,28,天）分别接种,1,剂，共,3,剂,暴露前预防,:,加强免疫,定期加强：,风险极高、频繁接触： 如接触狂犬病病毒的实验室工作人员和兽医,免疫程序：,接触狂犬病病毒的实验室人员风险极高，建议每,6,个月监测一次血清中和抗体水平；,兽医、动物疫控部门等建议每,2,年监测一次血清中和抗体水平。,当血清中和抗体水平,0.5 IU/ml,时需加强接种,1,剂。如大于等于,0.5IU,无需加强,暴露前预防,:,使用禁忌,狂犬病是致死性疾病，暴露后无任何禁忌,但暴露前使用需要风险评估，有一定禁忌，禁忌如下：,对疫苗过敏者,患急性发热性疾病、急性疾病、慢性疾病的活动期,妊娠,免疫缺陷者和使用免疫抑制剂者完成暴露前接种后建议进行抗体检测。,对一种品牌疫苗过敏，可更换另一种品牌疫苗继续接种。,暴露后预防,暴露的定义与分级,暴露后处置,再次暴露后的处置,不良反应的临床处置,狂犬病暴露预防处置服务实施,暴露的定义,狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。,新版增加：罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒,真正的暴露必须符合两个条件：,一、,接触到狂犬病病毒,二、皮肤有破损或粘膜接触,有可能提供病毒的动物,高风险：,犬和猫,野生哺乳动物,蝙蝠（,属于,III,级暴露,）,低风险：,家畜：牛、羊、马、猪,无风险：,哺乳动物以外的动物,特例,：,人,新版增加：,暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防。（只适用美国）,个人建议划归低风险,十日观察法,目的：用于确定,启动,还是,终止,？,新版指南只是给大家一个了解，并没有要求必须执行，况且我国目前没有执行的条件（谁观察？哪里观察？哪里检测？失败后的法律风险谁承担？况且我国情况复杂，动物淘汰率高，免疫覆盖率非常低）,积极意义，,消除,部分恐狂症患者的,疑虑,我国属于狂犬病高风险地区,WHO,按风险将上述国家和地区分为无风险、低、中、高风险四个类别。,高风险：持续的犬与犬间传播狂犬病病毒的国家或地区和,/,或有吸血蝙蝠狂犬病报告的地区。,十日观察法,WHO,建议：在犬和,/,或野生动物狂犬病存在地方性流行的地区，当疑似暴露后应立即进行暴露后预防！,我们国家目的是；用于确定,终止,十日观察法具体操作,在不能找到伤人动物进行实验室检测或观察的情况下，应完成整个暴露后治疗程序,下列情况下，在保证正确伤口处理的前提下，可终止或推迟暴露后治疗,1,）,.,在,10,日观察期内能够确认伤人动物（主要是可限制其活动的家养犬、猫和雪貂）曾连续,2,次接受过有效的狂犬病疫苗免疫，且仍健康存活时。,2,）,.,在可以对伤人动物实施安乐死的情况下，如通过实验室检测，确认该动物狂犬病阴性时。,在过去,3,个月内,，接受过暴露前预防免疫或暴露后治疗时可以,不启动,暴露的分级,暴露类型,2016,版指南,2009,版规范,I,有接触未受伤,完整皮肤接触,接触或喂养动物；,完好的皮肤被舔；,完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。,接触或者喂养动物，,完好的皮肤被舔。,II,受伤没有出血,裸露的皮肤被轻咬；,无出血的轻微抓伤或擦伤。,裸露的皮肤被轻咬，,无出血的轻微抓伤、擦伤。,III,出血的损伤或者粘膜接触,单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤；,破损皮肤被舔舐；,粘膜被动物唾液污染；,暴露于蝙蝠。,发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤,单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，,破损皮肤被舔，,开放性伤口、粘膜被污染。,暴露后处置,处理一：最大限度降低污染于伤口内病毒的含量,尽早进行伤口局部处理；,需要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）,处理二：尽快提高机体免疫能力,尽早进行狂犬病疫苗接种；,2024/9/20,16,暴露后处理的目标,100%,不得病,处理一：最大限度,降低,污染于伤口内,病毒,的含量,(,通过伤口处理及及时应用被动免疫制剂）,处理二：尽快,提高,机体,免疫能力,（应用高质量疫苗及及时应用被动免疫制剂）,伤口的外科处置,目标：,预防狂犬病的发生,预防伤口发生继发细菌感染,处置,（降病毒）,物理性：伤口冲洗,肥皂水,15,分钟（新版指南,无浓度,限制），生理盐水冲洗,化学性：消毒处理,具有病毒灭活的消毒剂（稀碘伏、苯扎氯铵、,删除酒精,）,免疫性：局部被动免疫制剂,伤口处理具体步骤方法（,处理一降病毒,）,1,、首先检查受伤情况并且记录：,特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据,伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理,患者拒绝必须签字,伤口处理具体步骤方法（,处理一降病毒,）,2,、用无菌敷料保护伤口,3,、用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围,15cm,，最好是两遍,伤口处理具体步骤方法（,处理一降病毒,）,4,、消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围,5,、麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦,注：,II,级暴露或者不严重的,III,级暴露可以不经过这个步骤,伤口处理具体步骤方法（,处理一降病毒,）,6,、使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口,7,、用肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口， 较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底,交替至少,15,分钟,8,、用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水,伤口处理具体步骤方法（,处理一降病毒,）,9,、消毒伤口,彻底冲洗后用,消毒剂（稀碘伏、苯扎氯铵、或其他具有病毒灭活功效的皮肤黏膜消毒剂）消毒,新版规范已删除,75%,酒精涂擦伤口,如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理,门诊现状：诊疗水平参差不齐,隐藏着巨大的,法律风险,可能导致医疗纠纷和诉讼失败,缺乏专业的伤口清洗设备,门诊现状,部分,有条件的狂犬病预防门诊开始使用专业,医用创口冲洗机,部分,有条件的狂犬病预防门诊开始使用专业,医用创口冲洗机,2024/9/20,32,被动免疫的原理：,处理一降病毒,在第,0,3,7,14,28,天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化,在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（,7,天），抗狂犬病免疫球蛋白局部应用起到重要作用,2024/9/20,33,被动免疫,制剂,在体内代谢图,2024/9/20,34,被动免疫,制剂,的原理：,处理一降病毒,被动免疫的真正原理,；通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度,降低伤口内病毒含量,，从而,降低发病率,延长潜伏期,2024/9/20,35,2024/9/20,36,被动免疫制剂适用人群,级暴露者,严重的,免疫功能低下者的,级暴露,长期大量免疫抑制剂,伤口位于头面部、,手、生殖器,且致伤动物高度怀疑为疯动物时的,级暴露者,所有被动免疫制剂只在,首次,暴露后应用，完成过暴露前或暴露后免疫的人群均不需要使用,2024/9/20,37,被动免疫制剂的种类,比较项目,ERA,HRIG,医学伦理,无,存在,免疫用抗原要求,制备简单,制备要求高,来源限制,相对充足,来源受限,血源感染风险,无,潜在风险（如艾滋病，乙肝，丙肝等）,不良反应率,过敏反应，甚至血清病,几乎无,使用花费,低,高,人体半衰期,14,天,21,天,2024/9/20,38,被动免疫制剂的剂量,人源免疫球蛋白,20IU/kg,动物源性抗血清,40IU/kg,2024/9/20,39,被动免疫制剂的注射方法和要求（,处理一降病毒,）,应与首针疫苗接种同时（同一天）进行（暴露后尽早实施）,开始疫苗接种后,7,天内注射血清仍有效,尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清,实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须,具备对过敏反应的抢救能力,2024/9/20,40,被动免疫制剂的注射方法和要求（,处理一降病毒,）,尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围,避免多次重复针刺进伤口,所有伤口均需覆盖,2024/9/20,41,被动免疫制剂的注射注意事项（,处理一降病毒,）,避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织,进针深度应超过伤口的深度,浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内,2024/9/20,42,被动免疫制剂的注射注意事项（,处理一降病毒,）,手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血,对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上,当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉,2024/9/20,43,被动免疫制剂的注射注意事项（,处理一降病毒,）,远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响,深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可,2024/9/20,44,被动免疫制剂的注射注意事项（,处理一降病毒,）,剩余被动免疫制剂推荐注射部位,头面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧,下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群,被动制剂可与麻醉剂联用,2024/9/20,45,被动免疫制剂的注射注意事项（,处理一降病毒,）,伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂,适当稀释,到足够量，再进行浸润注射,需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射,2024/9/20,46,被动免疫制剂的注射注意事项（,处理一降病毒,）,被动免疫制剂不足怎么办,?,伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗,先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口,高度怀疑是疯狗时建议使用,2-1-1,或按说明书首剂加倍的,5,针法,2024/9/20,47,被动免疫制剂的注射注意事项（,处理一降病毒,）,不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位,禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用,能否与疫苗在同侧注射,？,冲洗和消毒后伤口处理,何种情况下缝合,任何预防伤口感染,伤口复原及美容目的,狗咬伤特点,伤口：大相对是表面挤压伤、比较少损伤肌腱、骨关节及神经、穿刺伤相对少、经常伤口周围淤血、血肿,细菌学：多种微生物,感染率：面部5%以下、手部10%-30%。感染潜伏期2-3天,偶见二氧化碳噬纤维菌：可以引起严重感染致死率30%以上,猫咬伤特点,伤口：伤口较深（由于猫牙锋利）多数是刺伤、也常常并发擦伤、撕裂伤、撕脱伤。多见穿透肌腱、关节、骨骼及神经,细菌学：出血败血性巴氏杆菌是感染重要因素、毒性极强70-90%猫口腔有该菌、大部分抗菌素敏感。,感染率：30-50%甚至高达80%以上、感染潜伏期6小时、24小时很明显（普通感染要3天）,哺乳动物咬伤感染危险因素,危险因素,高危,低危,物种,猫、人、灵长类、猪,狗、啮齿类,伤口部位,手、膝盖以下、口部贯穿、关节,头面部、口腔粘膜,伤口类型,穿刺伤、大面积挫伤、重污染、时间长久,表浅、清洁、新鲜,患者,老年人、糖尿病、外周血管病、应用激素及免疫抑制剂、营养不良、放化疗等,伤口处理及抗生素应用建议,物种 缝合 预防性抗生素,狗 所有的 存在高风险因素,猫 只有头面部 所有的,人 除外手咬伤 手部及存在高风险因素,本人 所有 贯穿伤,啮齿 所有（很少需要） 否,预防伤口感染,狗、猫咬伤后发生感染,3%,18%,，,3%,80%,，猫咬伤是 深的刺伤 而狗咬伤多为开放性撕裂伤,规范的清创术是预防感染的基础,合理选择抗生素,疫苗接种（,处理二：尽快提高机体免疫能力）,接种程序,：,5,针法程序：第,0,、,3,、,7,、,14,和,28,天各接种,1,剂，共接种,5,剂,2-1-1,程序：第,0,天接种,2,剂（左右上臂三角肌各接种,1,剂），第,7,天和第,21,天各接种,1,剂，共接种,4,剂。,疫苗接种（,处理二：尽快提高机体免疫能力）,新版指南增加,2-1-1,，,同等推荐,但使用,“,2-1-1,”,程序的,狂犬病疫苗产品,，需经过国家药监局批准,为什么新增,2-1-1,程序？,“,2-1-1,”,程序是,WHO,推荐程序,全球,20,个国家使用超过,30,年，安全有效,我国已大规模使用,“,2-1-1,”,5,年以上，安全有效,使用禁忌,暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）。,即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗。,如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗品种。,接种延迟,狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键,。,前三针至关重要！,如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延,。,疫苗品牌更换,尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗继续按原程序完成全程接种,原则上不建议就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射,再次暴露后的处置,伤口处理,任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理。,被动免疫制剂,以前完成,暴露前或暴露后,的,接种者，均无需使用被动免疫制剂。,以前没有完成的记录，或用不可靠的疫苗按首次暴露后处理,接种期间再次暴露，已注射被动免疫制剂无需增加，未注射,7,天内应追加，,7,天以上可不注射,再次暴露后的处置,疫苗接种,可,按,09,规范,或药品说明书处置,按,WHO,执行：,3,个月内,观察不加强，,超过,3,个月以上第,0,天和第,3,天各接种,1,剂疫苗；,依据,:,对,6,个国家,1983-2010,年的,66,个临床研究,(,肌内和皮内,),进行汇总,暴露后,(2795,人,),接种,3,个月后仅,0.14%,的接种者抗体水平低于保护标准,(0.5IU/ml),暴露前,(577,人,),全部不低于保护标准,Sudarshan MK, Ravish HS, Ashwath Narayana DH. Time interval for,booster vaccination following re-exposure to rabies in previously,vaccinated persons.,Asian Biomedicine, 2011, 5(5):589,593.,个人建议按,09,规范,，等待药典更新后统一,不良反应处理,局部：,注射部位疼痛，红斑,水肿，搔痒，硬结,不能轻率诊断感染,全身：,轻度发热，寒战,头疼，关节疼痛，全身肌肉酸痛,胃肠道功能紊乱：呕吐，腹泻,皮疹，荨麻疹,不良反应处理,一般,反应不需处理即可自行消退。,中度以上发热反应：可先采用物理降温方法，必要时可以使用解热镇痛剂。,过敏性皮疹：接种疫苗后,72,小时内出现荨麻疹，出现反应时，应及时就诊，给予抗过敏治疗。,极罕见不良反应,过敏性休克,过敏性紫癜,血管性水肿,2024/9/20,65,过敏性休克抢救（一）,立即停用引起过敏的药物,保持呼吸道通畅以防窒息,紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开,药物抢救,:,一定是先用肾上腺素而不是激素,，,还可用抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂,2024/9/20,66,过敏性休克抢救（二）,具体步骤,1.,平卧，吸氧，抬高下肢，以保证脑和重要脏器血供,2.,心电监测，注意观察生命体征变化,3.,开放静脉；大号输液针快速大量输入等渗液体,4,肾上腺素和激素的应用,:,首先必须是肾上腺素,留观,24,小时以上，约,25%,患者初期成功救治后,8,小时内可再发危及生命的过敏症状,2024/9/20,67,过敏性休克抢救（三）,肾上腺素应用,快速皮下或者肌肉注射,0.3,0.5mg,，必要时每,15,分钟重复，,2,3,次,严重者,0.1mg,，,5,分钟内静脉缓慢注入（,1,：,10000,）及,5,GS250ml,1mg,，以,1,4ug/min,持续静脉滴注,无心跳：参照心肺复苏指南，以,1mg,静脉推注,2024/9/20,68,过敏性休克抢救（四）,肾上腺皮质激素应用,氢化可的松：,200,400mg/,次，静脉滴入，可每,6,小时重复,1,次，维持,24,48,小时,地塞米松,：,10,20mg,静脉注射,甲基强的松龙,：,80,120mg,静脉滴入，,8,12,小时重复一次，,维持,24,小时或更长,激素,4-6,小时才奏效,过敏性紫癜,一般治疗：急性期卧床休息。,对症治疗：有荨麻疹或血管神经源性水肿时，应用抗组织胺药物和钙剂；有腹痛时应用解痉挛药物，消化道出血时应禁食。,抗血小板凝集药物：阿司匹林,3-5,mg/kg,d,或,25-50mg/kg,d,，每日一次口服；潘生丁,3-5mg/kg,d,，分次服用。,抗凝治疗：,有严重消化道病变,、,肾病综合征,、,急进性肾炎可用,肾上腺皮质激素,冲击治疗。激素治疗无效者，可加用环磷酰胺等免疫抑制剂；,有肾功能衰竭时，可采用血浆置换及透析治疗；,其他：反应严重的病例可用大剂量丙种球蛋白冲击治疗，剂量为,400mg/kg,d,，静脉滴注，连用,2-3,天。对急进性肾炎可进行血浆置换疗法。,血管神经性水肿：,可应用抗组织胺药物治疗，必要时可联合使用糖皮质激素类药物（如甲泼尼龙琥珀酸钠）给予抗过敏治疗。,血清病,注射抗血清后,发生率约,1-3%,，主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部水肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿，一般在注射后,7-14,天发病，称为延缓型；亦有在注射后,2-4,天发病者，称为加速型。治疗主要是对症处理和抗组织胺药物治疗，必要时可联合使用糖皮质激素类药物（如甲泼尼龙琥珀酸钠）和钙剂给予抗过敏治疗。一般数天至十余天可痊愈。,推进规范化犬伤门诊建设,整体解决方案,硬件,清洗机,清洗床,清洗液,消毒液,接问诊台,接种台,.,软件,信息监测系统,处方系统,库存管理系统,数据分析系统,sdc,谢 谢,!,