心脏起搏技术刘启明

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,心脏起搏技术,需要我们理解什么？,起搏器发展史,临床诊断及患者基本状态,适应症与起搏器选择,术前准备,手术及患者管理要点,并发症防治,术后监护及管理要点,起搏器随访及相关功能程控,起搏心电图检查及识图,起搏器植入技术,术前准备工作,术前常规检查（血、尿、便、ECG、胸片、超声心动等）,术前停药及用药,备皮,术前谈话非常重要，经验不足的医生常常不重视此步骤，但它是术中及术后病人能否正确面对手术并发症的,非常关键的步骤,，因此应当引起高度重视,！,谈话内容：介绍手术如何进行以及术中及术后可能出现的并发症。,手术并发症讲得越透彻，术后的麻烦越少,！,让病人或家属在手术同意书上签字。签字意味着病人及家属已熟知了手术可能存在的风险并愿意承担这种风险,设备及相关物品,相关物品,手术器械,连接线（消毒的）,各种钢丝,（包括细钢丝，泥鳅钢丝）,各种扳手,各种规格的撕开鞘、扩张鞘,穿刺针,临时起搏导线,心肺复苏用品,抢救用药,其他（一般医疗用品）,设备,X线设备（C形臂）,监护设备（ECG、血压、氧饱和度）,除颤器,起搏系统分析仪（PSA）,临时起搏器,麻醉机/呼吸机,直径：8F 9F 10F 11F,导引钢丝,外鞘,内芯,穿刺针,注射器,锁骨下静脉穿刺撕开鞘,撕开鞘,测试起搏导线阈值测试,测量内容：,电压,电流,阻抗,P/R波,斜率,起搏系统分析仪 ERA 300,起 搏 导 线,被动固定导线,主动固定导线,被动固定型起搏导线,单极 Unipolar,双极 Bipolar,Polyrox(PX),主动固定型起搏导线,Elox(EX),Retrox(RX),冠状窦起搏导线,CX LA,LV-S,LV-P,LV-H,COROX系列导线,起 搏 导 线,导线插头,IS-1,或 5mm,远端电极,(头端电极),近端电极,(环状电极),起搏导线体,固定套管,叉齿,起搏导线的接头,3,2,mm,Bipolar,IS-1 BI,Unipolar,IS-1 UNI,+,-,-,+,1,6,mm,5,mm,Sealing rings,5,mm,接头的规格：5 mm ；6 mm；,VS-1 3.2 mm小截面(voluntary standard)： VS-1A； VS-1B；VS-1,国际标准接头(International standard)：,IS-1,细钢丝（Mandrin）,起搏导线的静脉入路,切开法,穿刺法,头静脉,锁骨下静脉,腋静脉,颈内静脉,颈外静脉,相关静脉解剖,锁骨下动脉,锁骨下静脉,头静脉,主动脉,肺动脉,颈外静脉,颈内静脉,上腔静脉,下腔静脉,膈肌,肺,静脉解剖,正中静脉,腋静脉锁骨下静脉无名静脉上腔静脉 。锁骨下静脉从第一肋骨的外缘到锁骨的内端。锁骨下动脉位于静脉的后上方,切开法与穿刺法比较,切开法,优点：,并发症少，不会引发气胸、血胸,远期不会发生“锁骨下挤压现象”,缺点：,寻找头静脉费时费力,过细、痉挛、走行异常、缺如 (10%),优点：,简便、快捷,缺点：,易引发气胸、血气胸、血栓、气栓,锁骨下动脉损伤,远期易发生“锁骨下挤压现象”,穿刺法,穿刺法血管选择,锁骨下静脉途径： 传统锁骨下静脉穿刺部位是锁骨中内1/3交界处。由于骨质增生或锁骨前弓畸形导致锁骨与第一肋骨间隙变窄，远期临床观察发现易发生锁骨下挤压现象，导致起搏导线故障（导线断裂和绝缘层破损）。,目前很多学者提倡首选头静脉,腋静脉途径：,近来比较提倡,。可很好地解决了锁骨下挤压现象。但盲穿刺定位比较困难，借助腋静脉造影或导引钢丝标记有助于穿刺成功。比穿刺锁骨下静脉更易发生气胸、血胸,颈内/外静脉途径：,目前比较少采用,方,穿刺途径与方法,穿刺步骤,起搏导线的定位,心室起搏导线固定于右室心尖部,心房起搏导线固定于右心耳内,导线头端,感知度(R波) 5mv,电压阈值： 2mv,电压阈值: 1.0-1.5V,(脉宽在0.5ms左右),阻抗：300,1000 ohm,起搏器与起搏导线的连接,BIOTRONIK,注意事项：,心房、心室不要接反,连接前，要擦净插头上的血迹,3. 插头的前端一定要越过紧固螺丝（从螺丝的另一侧能看见插头头端）,4. 顺时针拧动螺丝扳手，直到听到扭矩限定的“嗒嗒”声为止,5. 插/拔紧固扳手时，不要损坏硅胶密封帽,心房导线插头,心室导线插头,术 后 处 置,术后告知病人应注意的事项(体位、伤口加压、预防感染等),将相关资料转交给病人（如起搏器临时识别卡、患者须知等）,出院前测试起搏器功能,嘱病人复查的时间，,建立定期随访机制,务必将起搏器回执单交给厂家，以便病人能够得到担保,将起搏器担保卡转交給病人,建立病人档案，将每次随访资料存档，备日后查询,手 术 后 处 理,局部沙袋压迫6hr,抗菌素短期运用,次日伤口换药，7-8后日拆线,术后除右侧卧位外,患者体位不限并鼓励尽早下床活动，注意上肢及肩关节的活动,总结置入手术重点步骤,器械的术前准备（TSR、Dealer）；,静脉途径选择（头静脉、锁骨下静脉及撕开鞘的使用）；,导线的安置及测试参数（心房、心室）；,起搏器的埋置（接头正确连接的重要性）；,手术后的处理；,相 关 并 发 症 及 防 治,与静脉入路有关的并发症,气胸，血气胸，血胸,动静脉瘘,神经损伤,气栓，血栓及栓塞,出血,与植入有关的并发症,心律失常（室速、室扑、室颤、心脏停搏）,药物过敏反应,心肌穿孔，心包填塞,起搏系统并发症,脱位（完全脱位，微脱位）,阈值升高,绝缘层破损，起搏导线断裂,脉冲发生器故障,连接故障,与囊袋有关的并发症,血肿,感染（局部甚至全身）,破溃，坏死,与起搏有关的并发症,起搏器综合征,神经/肌肉刺激,感知问题,PMT,起搏器植入过程,锁骨下动脉,锁骨下静脉,头静脉,主动脉,肺动脉,颈外静脉,颈内静脉,上腔静脉,下腔静脉,膈肌,肺,植入起搏器术中测试,起搏器基本概念,与起搏心电图阅图,患者、起搏系统与起搏心电图之间的关系,患者的心律变化,+,时间间期,特殊功能,参数设置,Pacing ECG变化,“固有”的起搏程序,医生识别起搏心电图的困难在哪里？,医生最大的难题可能在于,对起搏基础概念的缺乏（时间间期）,对某些起搏特殊功能的不了解,无法得到起搏器目前被程控的参数,程控参数对于分析起搏心电图是至关重要的帮手！,结合大家的难题，共同学习通常可用于起搏心电图识别,1、起搏器基本概念与时间间期,2、起搏器自动化功能,3、起搏心电图阅图及起搏故障分析,起搏器类型,一、单腔起搏器,二、双腔起搏器,三、三腔起搏器（CRT 抗心衰起搏器）,四、起搏除颤器（ICD）,单腔起搏系统 (Single Chamber),起搏导线植入心房或心室,根据需要起搏或感知的心腔而定,识别起搏节律,AAI / 60,识别起搏节律,VVI / 60,在心房和心室都植入起搏导线,双腔起搏系统 (Dual Chamber),识别起搏节律（双腔）,DDD / 60 / 120,识别起搏节律（双腔）,DDD / 60 / 120,识别起搏节律（双腔）,DDD / 60 / 120,识别起搏节律（双腔）,DDD / 60 / 120,起搏心脏，使之除极,感知心脏自身活动,提供频率适应性起搏,提供诊断信息,绝大多数起搏器具有四个功能,第二节 起搏器时间间期,单腔时间间期术语,低限频率间期,不应期,空白期,高限传感器频率间期,低限频率间期,低限频率间期,心室起搏,心室起搏,VVI / 60,起搏器起搏的最低频率,不应期,低限频率间期,心室起搏,心室起搏,VVI / 60,由起搏或感知事件开始的间期,用来防止心脏或非心脏事件引起的抑制,不应期,空白期,低限频率间期,心室起搏,心室起搏,VVI / 60,不应期的最开始部分,起搏器“看不见”任何活动,用来防止过感知起搏刺激,空白期,/,不应期,高限传感器频率间期,低限频率间期,心室起搏,心室起搏,VVIR / 60 / 120,起搏器按传感器指定起搏的最短间期（最高频率）,（AAIR / VVIR 模式）,高限传感器频率间期,空白期,/,不应期,单腔起搏模式,VOO 模式,空白期,心室起搏,心室起搏,低限频率间期,VOO / 60,不管心脏自身活动如何，非同步发放脉冲,VVI 模式,低限频率间期,心室起搏,心室感知,心室起搏,VVI / 60,起搏器受自身活动抑制,空白期,/,不应期,VVIR模式,心室起搏,心室起搏,低限频率间期,高限传感器频率间期,VVIR / 60/ 120,以高限传感器频率起搏的频率适应性起搏,以传感器指定的频率起搏,空白期,/,不应期,AAIR模式,低限频率间期,心房起搏,心房起搏,高限传感器频率间期,AAIR / 60 / 120,基于心房的起搏能够产生正常的房室激动顺序,空白期,/,不应期,双腔起搏的优势,提供房室同步,减少房颤的发生,降低栓塞和中风的风险,减少新的充血性心衰发生,降低死亡率提高生存率,AS/VS 心房感知/心室感知,AS/VP 心房感知/心室起搏,AP/VS 心房起搏/心室感知,AP/VP 心房起搏/心室起搏,双腔起搏的四种形式,频率（窦驱动） = 70 bpm / 857 ms,以 150 ms 自发传导,A-A = 857 ms,心房感知,心室感知,心房感知,心室感知,V-A,AV,AV,V-A,心房感知，心室感知 (AS/VS),1、心房感知，心室感知 (AS/VS),心房感知，心室感知 (AS/VS),心房感知，心室感知 (AS/VS),心房感知,心室起搏,心房感知,心室起搏,频率（窦驱动） = 70 bpm / 857 ms,A-A = 857 ms,心房感知，心室起搏 (AS/ VP),V-A,AV,AV,V-A,2、心房感知，心室起搏 (AS/VP),心房感知，心室起搏 (AS/VP),心房感知，心室起搏 (AS/VP),频率 = 60 ppm / 1000 ms,A-A = 1000 ms,心房起搏,心室感知,心房起搏,心室感知,V-A,AV,V-A,AV,心房起搏，心室感知 (AP/VS),3、心房起搏，心室感知 (AP/VS),心房起搏，心室感知 (AP/VS),心房起搏，心室感知 (AP/VS),频率 = 60 bpm / 1000 ms,A-A = 1000 ms,心房起搏,心室起搏,心房起搏,心室起搏,V-A,AV,V-A,AV,心房起搏，心室起搏 (AP/VP),4、心房起搏，心室起搏 (AP/VP),心房起搏，心室起搏 (AP/VP),心房起搏，心室起搏(AP/VP),双腔时间间期参数,低限频率,房室间期和心房逸搏间期,高限频率间期,不应期,空白期,低限频率间期,心房起搏,心室起搏,心房起搏,心室起搏,低限频率,在没有自身心房事件时起搏器起搏心房的最低频率,DDD 60 / 120,心房起搏,心室起搏,心房感知,心室起搏,PAV,SAV,200 ms,170 ms,低限频率间期,AV 间期,由起搏的或非不应期感知的心房事件启动,可分别设定的 房室间期 感知后房室间期 (SAV) / 起搏后房室间期 (PAV),DDD 60 / 120,低限频率间期,心房起搏,心室起搏,心房起搏,心室起搏,AV,Interval,VA Interval,心房逸搏间期（V-A 间期）,由起搏的心室事件或感知的心室事件开始到下一个心房事件之间的间期,DDD 60 / 120,PAV 200 ms; V-A 800 ms,200 ms,800 ms,DDDR 60 / 120,A-A = 500 ms,心房起搏,心室起搏,心房起搏,心室起搏,高限活动频率极限,低限频率极限,V-A,PAV,V-A,PAV,高限活动（传感器）频率,频率适应性模式，高限活动频率提供对传感器指定起搏的极限,心房感知,心室起搏,心房感知,心室起搏,DDDR 60 / 100 （高限跟踪频率）,窦房结频率：100 bpm,低限频率间期,高限跟踪频率极限,高限跟踪频率,SAV,SAV,VA,VA,心室对心房事件反应起搏的最大频率,心室后心房 不应期 (PVARP),不应期,心室不应期和心室后心房不应期由感知的或起搏的心室事件启动,心室不应期是用来防止如 T 波感知之类的自抑制,心室后心房不应期是主要用来防止,感知逆传 P 波,AP,VP,心室不应期 (VRP),房室间期,（心房不应期）,空白期,不应期的最开始部分 - 不能感知,心房起搏,心室起搏,心房起搏,心室后心房空白期 (PVAB),心房后心室空白期,心室空白期,（不可程控）,心房空白期（不可程控）,PVARP,高限跟踪频率,低限频率间期,P 波阻滞,心房感知,心房感知,心室起搏,心室起搏,SAV = 200 ms,PVARP = 300 ms,因此 TARP = 500 ms (120 ppm),DDD,LR = 60 ppm (1000 ms),UTR = 100 bpm (600 ms),窦房结频率 = 66 bpm (900 ms),SAV,TARP,PVARP,心房总不应期 (TARP),房室间期和心室后心房不应期的总和,SAV,第二节,起搏器自动化功能对体表心电图的影响,心室起搏,心室起搏,心室感知,心室起搏,低限频率间期 - 60 ppm,频率滞后,可在感知自身搏动后使频率降到设定的低限频率以下,滞后频率 - 50 ppm,频率滞后,打开滞后功能会允许感知事件之后发生较低频率，目的是鼓励自身心律,低限频率间期850 850 ms,逸搏间期1200 ms,睡眠功能,低限频率,睡眠频率,入睡时间,30分,解决的临床问题：a.病人睡眠起搏频率更生理,b.起搏器更省电,噪声转换,心室起搏,心室起搏,SR,SR,SR,SR,感知的噪声,低限频率间期,VVI/60,连续的,不应期,感知将引起以低限频率或传感器驱动的频率起搏,噪声转换,噪声转换,VVI/60，VRP 330ms,起搏器频率应答功能（频率适应性起搏）,起搏频率的加速或减速可能被误认为是异常起搏器行为,VVIR / 60 / 120,起搏器频率应答功能（频率适应性起搏）,临床问题：PSVT(阵发性室上速)被跟踪,患间歇性房性心律失常的病人在发作时可能会感到心悸,在跟踪模式下，会产生高频率起搏,DDD / 60 / 140,自动模式转换,无模式转换,病人SVT，起搏器无模式转换功能，将出现：,有模式转换,1,X,Mode Switch,SVT,模式转换启动 心室率减慢,病人SVT，起搏器有了模式转换功能：,启用自动模式转换：DDIR以打断不正常的房室跟踪，规整心室频率(尤其是在III,o,AVB病人),模式转换,自动模式转换,真性和假性融合波的鉴别点,真性融合波心电图表现,QRS,波主要由心室起搏图形构成，介于完全心室起搏和窦性激动的,QRS,波形态之间。,假性融合波心电图表现,当起搏脉冲发放较迟时，由于自身的心室电活动已经使电极部位的心肌除极，该脉冲正落入电极周围和心肌组织的有效不应期，因此该此起搏为无效起搏，起搏信号在时间上与心室已激动产生的,QRS,波融合。,起搏夺获波识别,例,10,VVI 起搏方式， 起搏频率: 62 ppm,自身 QRS 波,假性融合 QRS 波,起搏夺获波,融合 QRS 波,结束语,综上所述，客观地描述起搏心电图中的,模式,、,感知,和,起搏,表现，但由于诊断分析资料的局限性，必要时需结合临床参数设置及制造商的专用设备作进一步分析!,新年愉快！,