心律失常电生理机制

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二十二章,抗 心 律 失 常 药,Antiarrythmic Drugs,制作：肖 逸,目的要求： 了解正常心肌电生理、心律失常发生的电生理学机制、抗心律失常药的基本电生理作用及药物分类。 掌握奎尼丁、利多卡因、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米的作用特点与应用。,一概述：,心律失常,：,节律,、,频率,异常；,缓慢型,、,快速型,；,药物基本作用：,影响,离子通道、,阻断心肌,细胞膜受体,，改变其自律性、传导性。,（一）心脏电生理,基础,：,1心肌细胞膜电位：,静息膜电位,；,动作电位时程,（,APD,）,；,快反应细胞、慢反应细胞,的,动作电位,；,2,慢反应,和,快反应,电活动：,慢反应细胞,：,快反应细胞,：,3,膜反应性,和,传导速度,的关系：,膜反应性,(,V,max,),可,决定传导速度,。,4有效不应期,（,ERP,）,：,与,心律失常有关。,5药物、静息膜电位对动作电位的影响：,静息电位,可影响钠通道,功能,和,动作电位,；,抑钠通道,或,延长,APD,都能延长,ERP。,（二）心律失常,的,电生理机制：,冲动形成,或,传导异常,，或两者,兼有,。,1,冲动形成异常：,（,1,）自律性增高,：,窦房结,功能,提高,或,潜在起搏点,的,自律性,增强,，均易致冲动形成异常。,（,2,）,后除极,与,触发,：,早后除极,：,尚未完全复极时,的去极，主要,由于,Ca,2+,内流,所致；可出现振荡电位，引起异常冲动,触发,，,致心律失常,。,迟后除极,出现在,完全复极后,的,舒张早期,；可能是,Ca,2+,超负荷,引起短暂,Na,+,内流所致,。,2,冲动,传导异常,：,（,1,）,单纯性,传导障碍：,浦氏纤维分支病变，冲动不能通过病变纤维下传到心室，即发生,单向,阻滞,。,（2）,折返激动,：,冲动,传导障碍,可引起,折返,，,致,早搏,、,心动过速,、,扑动,和,颤动,。,3. 基因缺陷：,Q-T,间期综合征可因染色体基因突变，引起,离子通道功能异常,而发生。,4. 心律失常的离子靶点假说：,离子,通道,功能改变或失去平衡，其,病变通道,即为,靶点,，靶点,针对性,药物,可能,是,未来,抗心律失常新药的,开发,方向。,（三）抗心律失常药作用及分类：,1,基本作用,：,（,1,）,降低自律性,：,促,K,+,外流，增加,最大舒张电位,；抑制,非自律细胞,Na,+,内流或,自律细胞,Ca,2+,内流，均可,降低,自律性,而,消除心律失常,。 如,受体阻断剂,、,钙拮抗剂,等。,（,2,）,改善传导,、消除折返：,奎尼丁,降低,病变部位传导性，使,单向传导阻滞变为双向传导阻滞,。,钙拮抗剂,减慢,房室传导,治疗室上性折返。,（,3,）,减少后除极,与,触发,：,如,利多卡因,促进,3,期,K,+,外流,，加速复极过程而防止早后除极。,（,4,）,改变,ERP,：,绝对延长,ERP,：,奎尼丁,延长,APD,和,ERP,，,但,显著延长,ERP,，,减少期前收缩的发生。,相对延长,ERP,：,利多卡因,缩短,APD,更明显,，对额外冲动的传播起到一定抑制作用。,提高邻近细胞,ERP,的均一性,，如,奎尼丁,。,2. 抗心律失常药分类：,（,略,）,二常用抗心律失常药：,（一）,I,类药：,1,Ia,类药：,适度阻滞,Na,+,通道,，,减慢传导,；抑制膜,K,+,、,Ca,+ +,通透性，延长,ERP,及,APD,。,奎 尼 丁,quinidine,【,药理作用,】 阻断,Na,+,通道；阻断,和,M,受体。 ,降低自律性,：心房肌、心室肌和浦氏纤维；,异位,起搏细胞。,影响,ERP,：,抑制心房肌、心室肌和浦氏纤维3相,K,+,外流,，,延缓复极,，使,APD,和,ERP,延长,。,抗胆碱,：,对抗,迷走神经,缩短,心房肌,不应期,的作用，使心房肌,不应期延长,。 心肌,局部,缺血,时，该药能,延长,ERP,并,使其均一化,，从而消除折返激动。,减慢传导,：抑制,Na,+,内流而降低,心房肌,、,心室肌,和,浦氏纤维,的动作电位振幅，减慢0相去极速度而,降低膜反应性,。 减慢传导能使,单向,阻滞,变为,双向,阻滞，消除折返激动引起的心律失常。 抑,Ca,+,内流尚可产生负性肌力作用。,【,体内过程,】,血浆蛋白结合多,，,心肌浓度比血浓高,； 弱碱性药，,酸性尿排泄增多,；肝、肾功不良、老年人,代谢,和,排泄,减慢。【,临床应用,】,广谱,，治疗急、慢性,室上性,和,室性,心律失常；房扑、房颤。 防止房颤,电转律,后复发。,【,不良反应,】 中毒量：降低,窦房结,、,房室结,和,浦氏纤维,传导性，引起,房室,及,室内阻滞,，甚至停搏； 严重中毒：浦氏纤维自律性增强，可致室动过速和室颤；奎尼丁晕厥可能为传导阻滞致；,金鸡纳反应,(耳鸣、听力减退、视力模糊、神志不清、谵妄、精神失常),。 恶心、腹泻；血小板减少、出血等。,普鲁卡因胺,procainamide,【,作用,】,与奎尼丁相似,而,较弱,。【,应用,】,房性,心律失常、室,早,、阵发性心动过速；对房颤、房扑,疗效差,。【,不良反应,】 中毒量可发生室动过速、室颤、房室阻滞；,红斑狼疮样症状,一般发生在,慢代谢型,病人；,粒细胞减少,。,2,Ib,类药：,轻度阻滞,Na,+,通道,，减慢传导；降低自律性，促,K,+,外流而缩短,APD。,利多卡因,Lidocaine,【,药理作用,】,1.,降低自律性,：,抑制,潜在起搏点,（如,浦纤）,，减少,异位冲动,；对,窦房结,自律性,异常,亦有作用。,2.,促进,K,+,外流,，影响3相复极，,相对延长,ERP,，邻近细胞复极趋,均一,，减少折返。,3.,抑制,Na,+,内流,而使0相上升速度及幅度均变小，降低膜反应性，,减慢传导,，使,单向阻滞,变为,双向,而,取消折返,。,【,临床应用,】,窄谱,，仅适用于,室性,心律失常,。 可用于胸腔手术、洋地黄中毒和急性心梗所致室性早搏、室动过速、室颤。 为,急性心梗,致,室性心律失常首选药,，可降低发病率和死亡率。,【,体内过程,】,口服仅1/3能入血；分布广，,心肌浓度为血液3倍,；血浆蛋白结合70%；经肝代谢。,【,不良反应,】 思睡、头痛、抽搐、呼吸停止等,中枢反应；,剂量过大,可引起血压下降、窦性停搏等； 、度房室,传导阻滞,病人,禁用,。,苯妥英钠,phenytoin sodium,似利多卡因；,室性心律失常,效果优于室上性（对,洋地黄中毒,效佳）；,频发,早搏,、室上性心动过速、房扑、房颤亦有效；心脏手术、急性心梗、心导管术引起的,室性,心律失常，,疗效,不如,利多卡因,。,美西律,（ mexiletine；,慢心律）,与利多卡因相似,。,维持时间,较利多卡因,久,；对急性心梗和洋地黄中毒的室性心律失常有效；,利多卡因治疗无效时,本药可有效； 对室上性心律失常疗效较差。,3,Ic,类药：明显阻滞钠通道,；,降低自律性,。,普罗帕酮,（,propafenone,；,心律平）,影响,快,Na,+,通道,，减慢心房、心室、浦氏纤维的传导性；大剂量亦,抑制慢,Ca,2+,通道,；有,膜稳定作用,和轻度,受体阻断作用,。,室上性,和,室性,心律失常有效,。,氟卡尼,flecainide,对,室上性,及,室性,心律失常有效。【不良反应】 恶心、呕吐、头痛等； 心律失常（加快室率等）、,增加,折返性室速者的,发作频率,及,心梗病人的,病死率,。,禁用,于房室传导阻滞及室内传导障碍者。,（二）类药-,受体阻断药：,阻断,-受体、抑制,Na,+,通道、促,K,+,外流。 减慢窦房结、房室结4相除极速度而,降低自律性,；降低动作电位0相上升速率而,抑制传导,；高浓度有,膜稳定作用,。,普萘洛尔,propranolol,【,作用与应用,】,降低,窦房结及浦氏纤维,自律性,。,减慢,房室结,传导,，,延长,ERP,。,缩短,浦氏纤维,APD,及,ERP，,加速复极，,提高复极均一性,，,消除折返,激动,。,用于,房颤,、,房扑,；防治,阵发性室上性心动过速,、,窦性心动过速,； 预防、控制,室性,心律失常以及焦虑症、甲亢所致窦动过速等。,阿替洛尔,为,长效,、,艾司洛尔,为,短效,药,。,（三）类-延长,APD,的药物：,胺碘酮,amiodarone,【,药理作用,】 抑制,Ca,2+,内流而,降低窦房结,自律性,。 ,减慢,房室结和浦氏纤维,传导性,。 延迟复极而,延长,心房肌、心室肌、房室结的,ERP,和,APD,，终止折返激动。,【临床应用】,房扑、房颤和室上性心动过速效果较好；室性心动过速、室性早搏亦有效。 【不良反应】,干扰甲状腺功能；间质性肺炎或肺纤维化；窦房阻滞、窦性停搏、室动过速或室颤。 房室传导阻滞和,Q-T,间期延长者禁用。,索他洛尔,阻断,-受体，抑制,Na,+,通道，促,K,+,外流，缩短复极等作用；,降低,窦房结、房室结,自律性,；降低0相上升速率而,减慢传导,，延长,APD。,多非利特,特异性钾通道阻滞,剂，其延长,APD,作用,具翻转使用依赖性,。,（四）类药,Ca,2+,通道阻滞药：,阻滞慢,Ca,2+,通道,而致,兴奋,-,收缩脱耦联,，引起心收缩力减弱，心率减慢。,维拉帕米,verapamil,【,药理作用,】,阻滞慢,Ca,2+,通道,、钾通道： ,降低窦房结自律性,，,减慢传导,而终止折返；,延长,窦房结、房室结的,不应期,。,【,体内过程,】,首过效应,；,代谢物仍有活性。,【,临床应用,】,窄谱,抗心律失常。,室上性,和,房室结性,心律失常效果好、,阵发性室上性心动过速首选,。 【,不良反应,】,便秘、眩晕；血压降低、暂时性窦性停搏；病窦综合征、严重房室阻滞、心功不全、心源性休克病人,禁用,；肾功不良慎用。,（五）其它抗心律失常药：,腺苷,adenosine,作用于,腺苷受体,，激活,K,+,通道,，增加,K,+,外流，,细胞膜超级化,而,降低自律性,；,抑制,Ca,2+,内流,，,抑制房室传导,，,延长,房室结,不应期,。,静注可终止,阵发性室上性心律失常,；,缓解,WPW,（,预激综合征）,。,E N D,!,前一章,下一章,