冠心病诊断常见误区

,单击此处编辑母版标题样式,2021/1/12,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,冠心病诊断常见误区,冠心病诊断常见误区冠心病诊断常见误区 确诊冠心病 急性心肌梗死,既往明确心梗史,既往PTCA/支架或CABG史临床根据冠脉造影 提示冠脉50以上狭窄2021/1/122,确诊冠心病,急性心肌梗死,既往明确心梗史,既往PTCA/支架或CABG史,临床根据,冠脉造影,提示冠脉50以上狭窄,2021/1/12,2,至少具备2条,缺血性胸痛的临床病史,心电图的动态演变,心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变,AMI诊断,2021/1/12,3,典型心绞痛,部位,性质,时间,诱因,心电图,2021/1/12,4,误区一,对不典型胸痛的临床表现认识缺乏，造成漏诊,2021/1/12,5,漏诊常见情况,以肢体疼痛、发麻、头晕为主 颈椎病、肩周炎,颊部、下颌痛或牙痛、咽喉痛、咽喉发紧感,腹痛 、恶心、呕吐 消化系统疾病,头痛、晕厥、昏迷 神经系统疾病,糖尿病：伴发神经病变，无痛性心肌缺血,老年人心绞痛甚或心梗以呼吸困难或心衰为主要表现,2021/1/12,6,1,患者，男，53岁,连续头晕及左上肢发麻一月,体检无阳性体征，拟诊为“颈椎病,给予理疗及颈椎牵引一周，病症未见改善,颈椎CT无异常,给予硝酸甘油治疗，病症消失,冠脉造影证实前降支狭窄70,诊断为冠心病，心绞痛,病例,2021/1/12,7,2,患者，女，71岁,连续双上臂剧烈疼痛伴麻木1月，加重1天,既往高血压病史多年,疑诊“UAP “AMI，但屡次ECG及心肌酶、肌钙蛋,白均无动态变化,常规抗栓治疗、抗心绞痛包括静点NTG无法控制发作,持续静点Diltiazem48h内控制发作，停顿静点12h后再发,入院第4日行CAG示LAD近段狭窄80，LCX中段次全 闭塞，成功行PTCA及支架植入后病症停顿发作,病例,2021/1/12,8,3,病例,患者，男，69岁,主诉阵发性呼吸困难，考虑“心功能不全,既往无心绞痛发作，且从未诊断过冠心病,冠脉造影证实为3支病变，左室EF下降为38，植入,支架后病症明显改善,2021/1/12,9,4,病例,患者，女，72岁,反复发作性头痛1周，每次发作持续数分钟，剧烈难,忍，伴大汗,既往有起搏器植入史,冠脉造影证实为LAD近段次全闭塞，行PTCA+Stent,术后病症未再发,2021/1/12,10,5,病例,患者，男，66岁,突发意识丧失40分钟至急诊科,既往有TIA史，高血压史,血压220/150mmHg，浅昏迷，谵妄，右侧巴氏征,初步诊断：脑血管意外,脱水、镇静、对症处理,一度出现呼吸停顿、面色青紫、SaO270%，予气管插管,呼吸机辅助呼吸,2021/1/12,11,5,病例,颅CT示“双侧基底节区腔梗,血常规示白细胞20.6109/L，中性80,ECG示V1-4ST段弓背向上抬高，导联ST段压低,首次心肌酶、肌钙蛋白无异常,(0-0.4)、肌红蛋白1000g/l0-116.3),诊断：冠心病 AMI(前壁,2021/1/12,12,5,病例,因入院时距发病已25小时，且神智仍恍惚，未行溶栓,或急诊PCI治疗,常规心梗药物治疗，入院次日神智清楚，病情稳定,半月后UCG示室间隔、左室前壁、心尖部运动减弱，,左室前壁、心尖部室壁变薄，室壁瘤形成，EF39,半月后行PCI:LAD中段狭窄8090，LCX远段狭窄,80，RCA中段局限性狭窄80，行PTCA+Stent术,2021/1/12,13,6,病例,患者，男，54岁,突发右上腹痛伴恶心呕吐2小时,门诊以“急性胆囊炎收住消化内科,至病房后出现猝死，心电监护示室颤,死因推断为冠心病、心源性猝死,2021/1/12,14,7,病例,患者，女，60岁,高血压病史6年，糖尿病史5年,腹泻3天，突发晕厥3小时,门诊以“低血糖昏迷收入院,入院血压100/70mmHg，心率72次/分,血糖5.6mmoL/L ，电解质等正常,能量合剂处理，血压持续下降至80/50mmHg，诉细微胸闷,ECG示 aVF导联ST段弓背上抬急性下壁心梗,2021/1/12,15,误区二,对“类似 心绞痛的病变鉴别不慎，造成误诊,2021/1/12,16,心神经官能症或更年期综合症：年轻或中年妇女，常有短暂的心前区刺痛,胆心综合征：胆囊病变引起心脏植物神经失衡，心肌代谢紊乱，心肌供血缺乏导致心电图异常，应用扩血管药物无效,其他消化系统疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等,老年性钙化性主动脉瓣狭窄：心搏出量减少，冠脉灌流缺乏,带状疱疹：先疼痛，后出疹，早期确诊困难,误诊常见情况,2021/1/12,17,病例,患者，男，65岁,劳累后右上腹、心前区闷痛伴心慌1天,外院诊断为冠心病，心绞痛,经休息、吸氧，静滴硝酸甘油24小时后病情无好转，,疼痛阵发性加重，时有恶心呕吐，遂转入我院,8,2021/1/12,18,病例,查体：T37.5 C，P98次/分，Bp135/85mmHg,心肺，腹肌紧张，右上腹压痛，莫非氏征,ECG示ST、avF程度下移0.751.0mv，T波低平,血常规示WBC 9.8109/L，N75,腹部B超示胆囊增大，囊壁增厚，无结石影像,UCG未发现器质性病变,诊断：急性胆囊炎，胆心综合征,8,2021/1/12,19,反流性食管炎：指胃、十二指肠内容物反流至食管内而引起的食管粘膜发生的消化性炎症,食管裂孔疝指部分胃囊经膈食管裂孔而进入胸腔所致的疾病，可与反流性食管炎互为因果互相促进,胸骨后或剑突下烧灼感或烧灼痛，可扩散至背、颈、颌部、胸上部及左肩臂处，且病症多在饱餐后半小时至1 小时发生，故颇似心绞痛,但病症可因站立、漫步、呕吐食物而缓解，因平卧、弯腰、咳嗽而诱发或加重，可与典型心绞痛相鉴别,反流性食管炎与食管裂孔疝,2021/1/12,20,约有1/3 的患者可有心前区痛、阵发性心律失常，疼痛时刺激迷走神经可反射性引起冠状动脉供血缺乏，心电图出现心肌缺血样病变而心脏无器质性病变，称之为“食管-冠状动脉综合征,反流性食管炎确诊靠食管内镜,食管裂孔疝主要依靠X线检查确诊，一次检查为阴性不能排除本病，需再次复查，且须做立卧位摄片,反流性食管炎与食管裂孔疝,2021/1/12,21,误区三,对辅助检查未能正确分析应用，尤其ECG，造成误诊,2021/1/12,22,非特异性ST-T改变：无视动态变化,早复极综合征：ST段呈J点抬高或弓背向下抬高,误区三,2021/1/12,23,误区四,对特殊疾病认识缺乏，造成误诊,2021/1/12,24,主动脉夹层,急性重症心肌炎：可表现急性心衰、心源性休克、由于停搏及心律失常而猝死,肥厚型心肌病：类似心绞痛病症，ECG可有ST-T改变，UCG有助于鉴别,肺栓塞：明显胸痛，多有静脉栓塞病史，典型ECG变化出现晚，胸片、肺通气灌注扫描、肺动脉CTA等有助于鉴别,误区四,2021/1/12,25,病例,患者，男，51岁,突发持续性胸痛12小时，弯腰拾物诱发,既往多年“高血压病史，控制不佳,BP90/60mmHg，双上肢血压对称，HR110bpm，心脏听诊无杂音,白细胞20.59109/L，N86.8,9,2021/1/12,26,病例,疑诊“NSTEMI而行急诊PCI，但CAG未见左冠各支病变，透视过程中发现纵隔影增宽，右肺纹理增强模糊，右肺叶间裂积液，从而疑心“主动脉夹层,JR4.0造影管小心送入主动脉根部，但造影无法显示右冠状窦口，考虑夹层撕裂累及右冠开口，使右冠无法显影,急诊主动脉CT增强示升主动脉夹层动脉瘤，主动脉弓、降主动脉及腹主动脉形态正常,9,2021/1/12,27,病例,患者，男，51岁,突发胸闷、胸痛、气短9小时，,ECG:、aVL、V46导联ST段弓背上抬,心电监护示短阵室速,肌钙蛋白I、CK-mb均异常升高,疑诊“冠心病，AMI,急诊PCI，但结果仅示LAD轻度狭窄,次日因顽固性室颤死亡,死后推断诊断：重症心肌炎,10,2021/1/12,28,患者，男，55岁,阵发胸闷、胸痛7年加重5天，劳累诱发，休息后缓解,诊为冠心病 心绞痛，长期服用硝酸异山梨酯、阿司匹林等药物,查体：Bp120/75mmHg，心界向左下扩大，心音有力，胸骨左缘第3、4肋间可闻及粗糙的收缩期喷射样杂音,辅助检查：ECG示T、avF平坦或倒置，STV3V5下移0.10.2mv，T波倒置，屡次复查均为上述表现,UCG提示 肥厚性梗阻型心肌病，给予维拉帕米、普萘洛尔，病症缓解,病例,11,2021/1/12,29,对 策,详问病史仔细体检必要的辅助检查，包括ECG静息、运动，UCG，B超，X线等,科学的临床思维方式，防止定向思维，先入为主，只重视某一器官、脏器,正确分析辅助检查，注意动态观察，去伪存真,重视老年或DM患者无病症性或无痛性心梗,重视心绞痛等同病症,2021/1/12,30,Thanks,2021/1/12,31,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,