心脏移植医学课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心脏移植,心脏移植心脏移植1961年 Calne医生发现巯唑嘌呤能延长移植肾存活时间,免疫学、病理学、药理学的发展脏器移植由动物实验进入临床,1964年 美国Hardy医生把黑猩猩的心脏植入人体,1968年 南非Barnard医生开创同种异体心脏移植,1961年 Calne医生发现巯唑嘌呤能延长移植肾存活时间,免疫学、病理学、药理学的发展脏器移植由动物实验进入临床,1964年 美国Hardy医生把黑猩猩的心脏植入人体,1968年 南非Barnard医生开创同种异体心脏移植,70年代心脏移植陷入低潮,1973年 Caves医生提出心内膜活检是诊断心脏移植排异反应的金标准,Shumway医生等改进手术方法、研究心肌保护、探索排斥监测方法及预防免疫排斥最佳药物组合等,1981年 Stanford大学医学院根据肾移植的经验首先把环孢素应用于心脏移植,1978年 我国首例心脏移植在上海完成,1992年3月 安贞医院完成我国第二例心脏移植，同年4月哈医大附属二院开展心脏移植,目前世界上已进行7万多例心脏移植,目前移植患者存活率：1年87%，3年82%，5年81%,适应症,终末期心力衰竭伴或不伴有室性心律失常，经系统完善的内科治疗或常规外科手术均无法使其治愈，预测寿命1年。,其他脏器(肝、肾、肺等)无不可逆性损伤。,患者及其家属能理解与积极配合移植手术治疗。,常见病症,晚期原发性心肌病,心力衰竭型冠心病,无法用纠治手术根治的复杂先天性心脏病,无法用换瓣手术治疗的终末期多瓣膜病,其他难以手术治疗的心脏外伤、心脏肿瘤等,心脏移植后移植,特殊类型的心肌病及心肌炎,禁忌症,绝对禁忌症,相对禁忌症,绝对禁忌症,急性严重感染性疾病,恶性肿瘤,HIV阳性者,PVR持续高于8wood,供受体间ABO血型不一致,活动性消化性溃疡病,严重的结缔组织病,严重的脏器功能不可逆损伤者,不配合治疗滥用毒品者,精神病及心理不健康者,相对禁忌症,近期肺梗死或肺感染者,年龄大于60岁,PVR在5-7wood之间者,糖尿病,中重度脑血管或外周血管病变,消化道憩室炎,慢性肝炎,活动性心肌炎或巨细胞性心肌炎,术前检查,常规检查：三大常规、肝肾功能电解质、凝血四项、传染病全套、胸部平片、心电图、心脏超声。,特殊检查：Tni，血沉。病毒学指标（CMV、EBV），痰、烟拭子、尿培养，Holter，24h动态血压，静态核素心肌显像，MRI。,有创检查：漂浮导管测CVP、PAP、PCWP、CI、CO、SVR、PVR，冠脉造影检查。,免疫学检查：HLA抗原，抗群体反应性抗体，淋巴细胞毒性试验。,术前治疗,强心、利尿、扩张血管、维持内环境稳态治疗，机械循环支持治疗,供心选择,年龄,供受体匹配情况,有无传染病,血培养情况,有无心脏疾病,缺血时间,供心切取,尸体心脏切取,脑死亡病人心脏切取,手术方式,原位心脏移植,异位心脏移植,术后处理,近期处理（住院期间）,1、循环功能监测及维持稳定的处理,2、呼吸道的管理,3、感染的预防,4、排斥反应检测,5、免疫抑制药物应用,6、术后物理治疗,术后护理分级,特/一级 手术当日及术后5-7日,患者状态：生命征不稳定，带有气管插管，使用有创检查导管，保留深静脉穿刺，有创动脉血压监测等，使用大剂量免疫抑制剂（舒莱、甲强龙、口服大剂量强地松等）血管活性药物等。,护理要求：严格无菌操作，室内严格消毒、隔离。,术后护理分级,二级 术后8-14日,患者状态：生命征基本平稳。拔除了气管插管、有创检测导管、深静脉穿刺导管、有创动脉血压监测，拔除了尿管及胸腔引流管，免疫抑制剂已开始减量，无需血管活性药物支持，生活能够自理，可以床上运动和下床活动。,护理要求：护理人员严格无菌操作，进行操作时穿手术衣，带口罩、帽子，穿鞋套，接触患者时必须用消毒凝胶洗手、戴手套，可开窗通风（通风时隔离室和病房不相通），室内保持清洁干燥，用消毒液擦地板2次/班，每日更换吸氧管、消毒湿化瓶。患者可以穿着隔离衣外出活动及做各项检查，外出时避免阳光直射，返回时更或衣裤。,术后护理分级,三级 术后15-21日,患者状态：生命征平稳，免疫抑制剂减量，停抗菌素等静脉输液，可以在房间内自由活动。,护理要求：护理人员严格无菌操作，进行操作时穿刷手服，接触患者时必须用消毒凝胶洗手，室内保持清洁，消毒液擦地（1次/日），家属可以陪护，但要经过简单的培训，严格洗手、带口罩、帽子，要遵守无菌操作原则，为出院后的继续治疗做好前期准备工作，患者可以穿着病号服外出活动及进行各项检查，返回后更换衣裤。,术后护理,排斥反应,排斥反应护理很关键，护理过程中要严密地观察病情，详细地记录，正确地收集化验标本，这样才能准确地提供依据，及早地确诊排斥反应的类型，合理用药，使病情得以逆转。,术后护理,饮食护理,患者于术后第二天拔除气管插管后给予全粥饮食，术后第四天可根据患者的喜好选择以高蛋白、高碳水化合物、多种维生素、低脂肪为主的饮食，鼓励患者多进食含钾高的水果如香蕉、葡萄等，忌促进免疫功能的食物或滋补品如人参、蜂皇浆等。病人的食品均应经微波炉消毒后食用，患者进餐前后用口泰液漱口，每日进行口腔护理4次，并观察口腔有无溃疡、白斑。,术后护理,晨晚间护理要加强,术后服用免疫抑制剂和激素会导致机体换抗力降低，口腔内极易引起溃疡和霉菌生长，因此，口腔护理非常重要。术前2日开始即可用口泰溶液漱口，术后常规口腔护理每日2次。每次服药和进食前后都要漱口。在执行褥疮护理时，要检查皮肤有无毛囊炎、皮损给予对症处理。有导尿管者对尿道口、会阴部加强护理，勤换衣裤，保持会阴部的清洁干燥，以免造成感染的扩散。,术后护理,心理护理及健康教育,心脏移植病人术前长期患病，体质虚弱，有的对治疗缺乏信心，对移植有恐惧感。术后隔离时间较长，环境单一，加上免疫抑制剂的不良反应，病人的负担往往很重，容易产生孤独感、抑郁和焦虑，甚至可出现明显的精神症状，严重影响休息和睡眠，加重心脏负担，不利于康复。,术后处理,远期处理（出院以后）,1、出院标准,2、出院宣教,3、出院药物维持,4、随访,心脏移植完整流程,（1）心衰患者可通过心衰或移植门诊、急诊来院就诊并联系住院。,（2）进行相关检查（心电图、超声心动图、心脏核磁、Swan-Ganz导管、心肺运动试验、化验等），明确心衰病因、病情严重程度。,（3）专家联合会诊，确定诊断及治疗方案，推荐进行心脏移植的患者进入心脏移植流程；暂时不需要心脏移植的患者，心衰经治疗改善后可出院继续治疗，门诊随诊并保持定期随访。,心脏移植完整流程,4）进入心脏移植流程的患者，由移植专家负责谈话，交代心脏移植手术风险、近远期并发症及费用情况，术后生活质量及远期生存率情况，并给予一定的心理咨询与辅导。,（5）患者及家属充分考虑心脏移植的风险及费用后，签署心脏移植知情同意书，进一步完善心脏移植相关检查（包括配型检查）。,（6）确定心脏移植适应证，并除外移植禁忌症。,心脏移植完整流程,（7）术前提交伦理委员会进行论证。,（8）通过伦理论证，等待合适的供体进行心脏移植治疗。,（9）检查及等待心脏移植手术期间，继续抗心衰治疗，使病人尽可能在术前调整到最佳状态进行心脏移植手术，治疗期间如心衰进行性加重并出现心源性休克，可及时进行ECMO（体外膜肺氧合）支持治疗并过渡至心脏移植。,心脏移植完整流程,（10）心脏移植术后恢复顺利，一般2-3周左右即可出院，门诊随诊，根据环孢素或FK506浓度调整免疫抑制剂用量，同时进行相关的抽血化验及辅助检查，评价供心功能情况、监测排异反应，终生进行随访。,移植排斥,超急性排斥反应,急性排斥反应,慢性排斥反应,排斥反应监测,临床表现：症状、体征,X-Ray,ECG,UCG,放射核素,血液及免疫学,心内膜活检,免疫抑制疗法,CsA+AZA+Pred,CsA+MMF+MP,分子工程人源化单克隆抗体：OKT3,新型免疫抑制剂：RPM,谢 谢 ！,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,