心血管病人手术麻醉教学

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心血管病人手术的麻醉,1,心血管病人手术的麻醉,本课主要内容：,1,麻醉前评估及准备,40,分钟,2,非直视心脏手术的麻醉,20,分钟,3,先天性心脏病心内直视手术的麻醉,20,分钟,2,心血管病人手术的麻醉,概念,心血管手术,:,手术部位在心脏或大血管,心血管疾病,:,心脏和大血管的疾病,包括先天性和后天性,-,心血管手术死亡率高,麻醉风险大,3,心血管病人手术的麻醉,-,麻醉前评估及准备,1,麻醉前评估,1.1,病史,心脏病的症状和发病经过,是否伴心功能不全和治疗经过,过去疾病及治疗情况,既往和近期的药物治疗,1.2,体检,1.3,心功能分级及危险因素计分,4,心血管病人手术的麻醉,5,心血管病人手术的麻醉,心功能分级及,CI,、,EF,、,LVEDP,6,心血管病人手术的麻醉,-,麻醉前评估及准备,1,麻醉前评估,1.4,特殊检查,心电图和,24,小时动态心电图,房颤、频发室早、多,源性早博等,完全性房室传导阻滞,心电图的缺血性改变,1.4.2 X,线胸片,:,显示,心脏大小、肺血多少等,7,心血管病人手术的麻醉,-,麻醉前评估及准备,1,麻醉前评估,1.4,特殊检查,超声心动图,:,显示心脏结构、测量射血分数和瓣膜狭窄程度,心导管检查和,心血管造影,可诊断复杂的心脏畸形和显示阻塞的冠状血管,心血管病人的危险因素,:,心功能差、心脏扩大、严重紫绀、肺动脉高压、心室流出道阻塞、复杂畸形以及瓣膜狭窄程度等,8,9,心血管病人手术的麻醉,-,麻醉前评估及准备,2,麻醉前准备,-,总目标,:,改善心功能和全身情况,控制并发症,稳定情绪,2.1,调整心血管治用疗药,2.1.1.,洋地黄类 术前,2448h,停药,2.1.2.,-,受体阻滞药和钙拮抗剂 术前不宜停药,抗高血压药 术前不宜停药,2.1.4.,利尿药 易致低钾或低血容量,术前,23d,停药,10,心血管病人手术的麻醉,-,麻醉前评估及准备,2,麻醉前准备,2.2,麻醉前用药,足够镇静，但避免呼吸循环抑制。成人常用吗啡,510mg,、东莨菪碱,0.3 mg,冠心病可加,-,受体阻滞药 和硝酸酯类药，如美多心胺,12.525 mg,、消心痛,10 mg,。,2.2.2.,婴幼儿不必常规使用术前药,但法四患儿可使用,-,受体阻滞药,11,心血管病人手术的麻醉,-,非直视心脏手术的麻醉,1,慢性缩窄性心包炎手术麻醉,12,心血管病人手术的麻醉,-,非直视心脏手术的麻醉,1,慢性缩窄性心包炎手术麻醉,核心问题,：心脏的舒张和充盈受限。继发的病理生理改变是,1,每搏量降低，增快心率是提高心输出量的唯一依靠,;,2,血液淤积在各脏器中产生大量的胸水和腹水。,13,心血管病人手术的麻醉,-,非直视心脏手术的麻醉,1,慢性缩窄性心包炎手术麻醉,麻醉处理,1,术前尽可能改善全身情况（包括胸腹水的处理）,2,避免选择抑制心肌的麻醉药物，氯胺酮可作为麻醉诱导的首选，特别要防止心动过缓和低血压。,3,密切注意手术操作 如放置胸骨牵开器。采用头高位，防止心包切除后静脉回流骤增；下腔静脉回流障碍解除前,15,分钟，可给予洋地黄预防心衰,4,适当控制输液,5,手术刺激引起心律失常时，使用利多卡因喷撒或静注。,14,心血管病人手术的麻醉,-,非直视心脏手术的麻醉,动脉导管的解剖,病理生理,左右分流，左室负荷左室肥厚,左右分流，体循环血左室代偿做功,-,左心衰,肺血流,-,肺动脉高压,麻醉处理,关键是控制降压,降压时机 导管过带或结扎,降压药物 硝普钠,2,动脉导管结扎术麻醉,15,心血管病人手术的麻醉,直视心内手术麻醉的,共同特点,核心问题 ：血流动力学稳定,监测 有创血压、,ECG,、,CVP,、,SP02,、血气、,T,、 尿量、电解质、,LAP,、,PAP,呼吸管理 轻度过度通气（冠心病除外）,循环管理 维持适当前后负荷和心肌收缩力，避免肺血管阻力和体循环阻力的明显波动,心脏停跳或不停跳,?,16,心血管病人手术的麻醉,直视心内手术麻醉共同特点,常用药物（剂量仅供参考）,增加心肌收缩,多巴胺、多巴酚丁胺,肾上腺素,降低体肺循环阻力,硝普钠,硝酸甘油,心动过速 新斯的明、,-,羟基丁酸钠、艾司洛尔,心动过缓,654-2,、异丙肾上腺素,17,心血管病人手术的麻醉,-,先天性心脏病内直视手术的麻醉,1,病理生理,1.1,分流,左向右,:,房缺、室缺,右向左,:,法洛四联症,1.2,血液混合,肺静脉异位引流,1.3,血液阻塞,:,主、肺动脉狭窄,1.4,瓣膜反流,:,三尖瓣下移,18,心血管病人手术的麻醉,-,先天性心脏病内直视手术的麻醉,2,麻醉处理,2.1,术前,:,禁食、输液、用药,2.2,诱导,:,氯胺酮,46mg/kg,芬太尼,45g/kg,非去极化肌松弛药,2.3,维持循环稳定,:,偏快心率、适当前负荷和体循环阻力,2.4,通气,:,肺高压或充血则适当过度,;,肺缺血则减低气道压,19,心血管病人手术的麻醉,-,先天性心脏病内直视手术的麻醉,2,麻醉处理,2.5,减低肺动脉压,NO,、前列腺素,E,、血管扩张药等,2.6,避免气栓 主动脉插管和静脉用药,2.7,监测,ECG,、,ABP,、,CVP,、,LAP SPO2,、,T,、尿量血和气电解质等,20,21,直视心内手术麻醉（,后天性心脏瓣膜病）,22,心血管病人手术的麻醉,-,心脏瓣膜病手术的麻醉,1,二尖瓣狭窄,1.1,分级 正常：,46cm,2,轻度：,1.52.5cm,2,中度,: 1.51.1cm,2,重度,: 1.0cm,2,1.2,病理生理 主要是左房容量负荷增加和左室充盈不足,慢性变化,:,狭窄,-,左房压,-,肺静脉压,-,肺动,脉压,-,右心衰,急性变化,:,心率,-,舒张期缩短,-,左房压急剧肺毛细血管压急剧,-,肺水肿,-,左室充盈不足,-,每搏量,-,低血压,23,心血管病人手术的麻醉,-,心脏瓣膜病手术的麻醉,1,二尖瓣狭窄,1.2,麻醉处理,术前充分镇静,:,吗啡,510mg,东莨菪碱,0.3mg,力避免心动过速,:,镇静和减慢心率,(,艾洛,1020mg),降低肺动脉高压（吸氧纠正高碳酸血症和酸中毒）,保持适当的前负荷,体外循环后给予正性肌力药和扩血管药如,:,多巴胺,310g/kg,硝酸甘油,0.52g/kg,术后呼吸支持,24,心血管病人手术的麻醉,-,心脏瓣膜病手术的麻醉,2,主动脉瓣狭窄,2.1,病理生理,:,主动脉瓣狭窄,-,左室收缩期压力,-,左心室肥厚,肥厚的心肌引起两方面变化,1,左室舒张功能降低,其被动充盈减慢,左房的主动收缩显得更重要,(3040%);2,容易出现心绞痛,2.2,麻醉处理要点,(,不包括共同点,),维持窦性心率,避免心动过速、过缓、低血压或心肌抑制,狭窄解除前避免使用扩血管药,?,3,二尖瓣关闭不全和主动脉关闭不全,瓣膜关闭不全比狭窄麻醉总体危险性要小,25,心血管病人手术的麻醉（冠脉解剖）,26,心血管病人手术的麻醉,冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外）,1,术前病情估计,A,心肌氧供和氧耗是否平衡？,B,心脏泵血功能如何？,1.1,心绞痛 稳定劳力型心绞痛,:,胸痛和心肌耗氧关系固定,不稳定型,:,胸痛无明显诱因,变异型,:,休息时胸痛发作,心脏功能,:,是否有左或右心衰的临床表现,心电图 是否存在心肌缺血,?,必要时动态,ECG,27,心血管病人手术的麻醉,冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外）,1,术前病情估计,左室功能,测定左室射血分数,(EF) :,漂浮导管或彩超,左室舒张末压,(LVEDP):,漂浮导管,冠状动脉造影,显示病变的冠状动脉分支和阻塞程度,主要分支有,:,左主干、前降支、右冠状动脉、回旋支和对角支,28,心血管病人手术的麻醉,冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外）,2,术前治疗 增加氧供和降低氧耗，常用硝酸甘油类、,受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）,3,术前用药（供参考）：安定,5 mg,雷尼替丁,150 mg,晚服 消心痛,10 mg,倍他乐克,12.5 mg,晨服 吗啡,5 mg,东莨菪碱,0.3mg,术前,30,分钟肌注,.,29,心血管病人手术的麻醉,冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外）,4,麻醉处理,核心原则：增加氧供，降低氧耗,麻醉选择 气管内静,-,吸复合麻醉,监测,心电图 除监测心率和心律外，须注意对,、,和,V5,导联,ST,段的监测。,常规有创动脉测压和中心静脉测压，对,EF,0.4,的还应留置漂浮导管，检测,CO,、,PAP,、,PCWP,。,血气、电解质,30,心血管病人手术的麻醉,冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外）,5,特别需注意的问题（方法供参考）,避免低温,避免心律失常 利多卡因,100120mg/h,静脉注入,避免过度通气 动脉二氧化碳分压,40mmHg,左右,避免低钾 血清钾,4.05.0mmol/L,避免心脏过胀 应保持,80%,左右充盈,如果补液过多应限制液体,;,如果心功能不良应适当给予多巴胺和多巴酚丁胺。,31,心血管病人手术的麻醉,冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外）,5,特别需注意的问题（方法供参考）,增加心肌血流 给予硝酸甘油,0.20.5g/kg/min,控制性降压以收缩压,90100mmHg,为度,翻动心脏时血压降低可给予苯肾上腺素,20100g,。,术后给予,PCA,镇痛。,32,心血管病人手术的麻醉,大血管手术麻醉（胸降主动脉以下部位肿瘤）,1,麻醉前评估,以老年病人较多，多合并动脉硬化、高血压以及心、脑、肺、肾、内分泌等方面的疾病。,2,麻醉选择,一般采用全身麻醉， 肾动脉水平以上的腹主动脉瘤需考虑局部低温或全身体表降温。胸降主动脉瘤需在全身低温（,3032,左右）、双腔支气管插管麻醉下手术。,根部、升部和弓部的主动脉手术需体外循环,33,胸主动脉瘤,- ,型,主动脉,壁剥离始于升,主动脉，内膜,破口多在升主,动脉近端，向,主动脉远端延,伸至降主动脉。,34,胸主动脉瘤,- ,型,主动脉壁剥离,局限于升主动,脉，伸延多止,于无名动脉起,始部，内膜常,在主动脉瓣上,35,胸主动脉瘤,- ,型,剥离始于左,锁骨下动脉,下方开口的,远端，亦可,向下延伸,36,37,心血管病人手术的麻醉,大血管手术麻醉,3,胸降主动脉瘤的麻醉处理,全身麻醉 双腔插管，准备大的输血通道,降温 可采用体表降温（冰浴或变温毯加冰敷）,血流动力学的维持 ：阻断前降压，开放前补足血容量，开放后升压,监测,ECG,、,SPO2,、,CVP,、有创动脉压、血气电解质、尿量、温度,脊髓保护：低温（直肠温度,3234,），上下肢收缩压,140mmHg,，股动脉灌注，引流脑脊液,保护肾功能 阻断前给予利尿药和肾血管扩张药或肾区局部低温。,38,体外循环,（,cardiopulmonary bypass,CPB),体外循环环路,39,体外循环,（,cardiopulmonary bypass,CPB),基本装置,泵,氧合器,鼓泡式、膜式,变温器,贮血器,滤过器,附属装置,(,管道、储血室、温度监测等,),40,41,体外循环,2,体外循环,(CPB),的实施,2.1,管道连接、机器预充、肝素化,2.2,分类,:,常温、浅低温（,28),深低温（,480,秒,4.2 CPB,期间,MAP,成人,6080mmHg,小孩更低,;,灌注流量,50200ml.kg.min,小孩较高,随温度变化,;,红细胞压积,25%,左右,4.3 CPB,的停止,:,观察心肌收缩力、血压、温度、血气电解质和血红蛋白浓度是否达标,43,体外循环,5CPB,的并发症,5.1,神经系统,:,血栓低、灌注等引起,5.2,低心排综合征 因心肌保护不良、畸形矫正不满意等致,5.3,肺并发症,:,肺不张肺水肿,5.4,肾并发症,44,体外循环,6,心肌保护及进展,6.1,传统方法,:4,高钾冷停跳液,6.2,进展,A,温血停跳液,B,冠状静脉窦逆行灌注,C,添加剂,:,如葡萄胎,-,胰岛素、镁离子,45,心血管病人非心脏手术的麻醉,Goldman,非心脏手术危险因素计分法,因素 分值,术前有充血性心衰体征，如奔马律、颈静脉压力增高,11,分,6,个月内发生心梗,10,分,室性早搏,5,次,/,分钟,7,分,非窦性心律或房性早搏,7,分,年龄,70,岁,5,分,急诊手术,4,分,主动脉瓣显著狭窄,3,分,胸腹腔或主动脉手术,3,分,全身情况差,3,分,累计,53,分，分,4,级。,05,分为,级；,612,分,级；,1325,分,级 ；,26,分级 。,46,心血管病人非心脏手术的麻醉,心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则,1.,核心原则,保持氧的供需平衡,。衡量标准是血流动力学稳定。具体要求：麻醉诱导平稳、麻醉深浅适度、容量平衡、心肌收缩有力、通气和血管阻力适度。,2.,麻醉选择,根据病人的具体情况、手术的范围、麻醉者的专业水平和条件。,47,心血管病人非心脏手术的麻醉,心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则,3,全身麻醉的管理,全麻药选择,异氟醚、依托咪酯、芬太尼,麻醉诱导,力避插管反应（芬太尼和表麻）,呼吸管理,循环管理 输血、输液适量，保持适当的前负荷；根据心肌收缩力、血管阻力状态适量使用强心药和血管活性药；注意纠正电解质和酸碱平衡失常；出现心律失常应积极寻找原因后处理。,48,心血管病人非心脏手术的麻醉,高血压病人的麻醉原则,高血压（,hypertension ),定义,：以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合症。,高血压分类,原发性高血压,(,essential hypertensio),继发性高血压,(,secondary hypertension),49,心血管病人非心脏手术的麻醉,血压水平的定义和分类,(WHO)1999,_,类别,SBP (mmHg ) DBP(mmHg),_,理想血压,120 80,正常血压,130 85,正常高值,130139 8589,1,级高血压,(,轻度,) 140159 9099,亚组,(,临界高血压,) 140149 9094,2,级高血压,(,中度,)160179 100109,3,级高血压,(,重度,) 180 110,单纯收缩期高血压 ,140 90,亚组,(,临界收缩期高血压,) 140149 90,高血压病人的麻醉原则,50,心血管病人非心脏手术的麻醉,高血压病人的麻醉原则,1.,对病情详细评估,高血压程度、靶器官受累程度、并存疾病。,2.,术前准备,血压控制适当水平：中青年,130/85mmHg,老年人,140/90mmHg,51,心血管病人非心脏手术的麻醉,高血压病人的麻醉原则,3,麻醉选择,原则 根据病情和手术的要求选择对循环影响最小的麻醉方法和药物。,麻醉方式 对手术创伤大、范围广、比较复杂的手术宜选用全身麻醉或硬外,-,全麻复合麻醉模式,麻醉药物 氯胺酮不宜用于高血压；异丙酚,-,芬太尼,-,吸入麻醉药的静,-,吸复合麻醉模式较为合理，也可采用全麻药加局麻药（硬外给药）的方式。局麻药中不宜加肾上腺素。,52,心血管病人非心脏手术的麻醉,高血压病人的麻醉原则,4,麻醉管理,麻醉期间维持血压于基础水平或略低。血压下降的幅度不宜超过基础血压水平的,20%,，低于,25%,应视为低血压，低于,30%,则为显著低血压。高血压病人对全麻药和局麻药的交感阻滞以及血管活性药物相当敏感,53,Thank you for listening,！,54,