冠心病介入治疗的术前准备和术后处理

术 前 准 备,一、 正确选择适应证、识别高危病人,二、 术前常规药物治疗,三、 特殊病情病人的术前处理,四、 心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论,五、 阅片及器械准备,各种,AP,（,SAP,、,UAP,）、,MI,（,AMI,、,OMI,）、,CABG,桥病变引起的,AP,及,AMI,被桥血管保护的冠状动脉本身血管病变（含,LM,）,心功能不全（,LVEF45,弯曲、次全或完全闭塞、口部病变,年龄无上限,适,应 症,一、正确选择适应证、识别高危病人,溃疡及偏心病变,分叉病变,严重钙化病变,血栓病变,50%LM,末端病变或,LM,等同病变；严重弥漫性多支病变（尤其,DM,病人，累及,LAD,口部或近端），且,LVEF3m,，闭塞段,20mm,，闭塞段前有分支、无残端或已形成桥侧支，估计成功率不高者。,AMI,急诊介入时的非,IRA,病变,禁 忌 症,绝 对,相 对,一、正确选择适应证、识别高危病人,高 危 病 人,年龄,65,岁、女性、,LVEF0.35,的充血性心衰、三支病变、,LM,病变及供血范围较大的,RCA,或,LAD,口部病变、桥病变、,AMI,（尤其,Killip 3,级以上者）、,UAP,、有,OMI,史、,DM,史较长、左心室增大，合并肾、肺、脑等其他重要器官疾病、多支,CTO,无侧支循环保护、,B2/C,型复杂病变（如血栓、成角、分叉、长病变、偏心、开口、钙化）、有严重室性心律失常等。,1,抗血小板治疗,择期,PTCA,：,阿斯匹林,（巴米尔）,0.3,，至少术前日晚及术日晨各,1,次；,氯吡格雷,75-150mgqd,，术前至少,48h,开始服用。,急诊,PTCA,：,尽早顿服,阿斯匹林,0.3,及,抵克立得,（后者不能马上起效）；或,氯吡格雷,300mg,（,4,片）顿服，可在,4h,发挥作用。,二、术前常规药物治疗,2,溶栓治疗,二、术前常规药物治疗,对,AMI,拟行急诊介入者，,无介入治疗条件,的医院可立即静脉用溶栓剂（,UK,、,SK,、,rtPA,等），然后,尽早转送至有介入治疗条件,的医院，以便,争取早期再通,并提高急诊介入治疗的成功率、缩短手术时间、并可能减少术中微血管栓塞造成的无灌流、慢灌流现象。,3,治疗心肌缺血的常规药物,：,硝酸酯类、钙拮抗剂、,-,阻滞剂。手术当日停,-,阻滞剂。,4,抗凝药物,：,肝素、低分子肝素，可用于,UAP,。,5,镇静剂,6,抗生素,：,不常规使用，老年人、,DM,、原有感染、免疫力低下者须用。,二、术前常规药物治疗,1,DM,：,术前最好将空腹血糖,降至接近正常,，术当日上午追加常规用量半量的中、长效胰岛素，适量用抗生素预防感染。,2,严重高血压,：,应将血压,降至,160/100mg,时再行手术比较安全。,三、特殊病情病人的术前处理,3,换瓣术后口服法华林者,：,术前,34,天,停服华法林,，当日改用,静滴肝素,1000u/h,左右，维持,ACT300,秒以上，或,PTT,比正常延长,23,倍,，待,INR,降至,2.0,时，次晨即可考虑,PTCA,。术前,INR,须降至,1.5,，停肝素,2h,，在此期间内完成,SCA,及,PTCA,，术后拔管后继续静滴肝素，并从术后当日起恢复,口服华法林,（,510mg/,日），两药并用至,INR,达,2.53.0,时停肝素。,三、特殊病情病人的术前处理,4,慢性肾功不全,：,术后,急性肾衰,发生率约,916%,。故,CCr50Bpm,；,VT,、,Vf,者,可用可达隆、心律平、利多卡因或,DF,使其恢复窦律；,快速房颤,可用西地兰、倍他乐克等使心率,100Bpm,。,三、特殊病情病人的术前处理,1,术前心理教育,：,由,医生、护士,共同完成，尤其,对,首次接受介入治疗,并拟将,SCA,与,介入治疗同台完成的病人，向其说,明介入治疗的必要性、简单过程、手术前后,配合注意事项,（如台上屏气、术后床上排便等），以及手术成功后将为其带来的益处等，使其保持镇静、增强信心。,四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论,2,术前医嘱,：,常规药物,（,阿斯匹林和波立维片,）,充足血容量,检测血清离子、肝肾功能、血脂分析、血液分析、心肌酶、尿常规、特殊免疫学检查,（甲、乙、丙肝炎抗元、抗体、,HIV,、梅毒血清学等）,18,导心电图,心脏超声及,X,胸片,四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论,与家属谈话,高危病人查血型和配血,，必要时通知外科备台,双侧腹股沟备皮,检查两侧股动脉及足背动脉搏动,如拟行桡动脉介入治疗，应行,Allen,试验（同时按压桡、尺动脉，嘱病人连续伸屈,5,指至掌面苍白时松开尺侧，如,10sec,内掌面颜色恢复，说明尺动脉功能好，可行桡动脉介入治疗）,。,不需禁食水,，仅嘱其适当限制摄食量，饮水量如常。,四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论,3,家属签字,：,严格履行签字手续，签字单上注明介入治疗的各种风险和并发症，对高危病人要反复交待，要求直系亲属签字同意。,需要接受特殊介入治疗方法（如,IVUS,、,Rota,、,CB,、,DCA,等） 的病人，向其家属说明原因、费用、并发症等。,需要分次完成者向其说明原因及间隔时间。,交待再狭窄的可能性、处理方法及高危者行紧急,CABG,的可 能性。,四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论,4,术前讨论,：,由上级医生召集各级分管医生及导管室人员，认真讨论是否为适应证、手术时机是否合适、有无反指征、预计手术并发症出现的机率、识别高危病人并给予特殊重视、检查各项术前医嘱及签字是否完成、根据不同病情安排合适的手术人员、提前完成器械准备。,四、心理教育、术前医嘱、家属签字及术前讨论,五、阅片及器械准备,1,仔细阅读,SCA,影像,：,充分了解冠脉,病变部位,（血管、节段）、,支数,（单、双、三支）、,病变数,（含同支多处）、,狭窄程度,、,病变特征,（如是否有分叉、钙化、血栓、桥病变、偏心、成角、长病变）、,血管直径,、,TIMI,血流、,CTO,者有无侧支及侧支血流。有无冠脉畸形,（瘘、异常开口、动脉瘤等）及其循环优势型等。,五、阅片及器械准备,2,仔细阅读,LVG,或主动脉根部造影影像,：,了解左心室大小、,LVEF,、,LVEDP,，有无,LV,血栓、二尖瓣返流、主动脉瓣返流、室壁运动（低、无、反向运动及其部位）、有无室壁瘤及其大小。,五、阅片及器械准备,3,根据临床及冠脉影像学决定介入治疗方案,，,并做好相应器械准备,：,如长病变准备长球囊、长支架；钙化病变准备,Rota,；分叉病变准备,CB,；休克、肺水肿及充血性心衰病人准备,IABP,；心脏传导阻滞或准备扩张较大的优势,RC,或优势,LC,病变时，要准备临时起搏；外周病变准备长鞘、泥鳅导丝、桡动脉穿刺器械。完成高危复杂病变的导管室必须设备齐全、器械完备。,一、 监护、拔管、压迫、包扎,二、 术后常规药物治疗,三、 特殊病情病人的术后处理,四、 恢复活动能力,五、 出院前教育,术 后 护 理,一、监护、拔管、压迫、包扎,监护内容：,密切观察腹股沟插管处有无渗血及血肿、下肢颜色、温度、足背动脉搏动及下肢静脉回流情况,监测心电血压呼吸、保持静脉通路、随时调整给液量，记录尿量,常规查心肌酶、血清离子、,ACT,严密观察心律失常、心肌缺血，及时识别和处理拔管时出现的迷走反射,所有介入治疗术后病人最好入,CCU,或,ICU,至少,24h,术后,46hACT150sec,时拔除动脉鞘,：,拔管前,准备阿托品、多巴胺、除颤仪、保证充足血容量，以防迷走反射。,拔管时,先用,1%,利多卡因局麻，徒手或用器械压迫,30min,，压迫部位要准确以防出血、血肿，力要适中以防迷走反射。,压迫后加压包扎,24h,。,AMI,、,UAP,或手术结果不理想、有并发症者应延至术后,1224h,病情稳定后再拔管，并在拔管前,持续静滴肝素,。,有条件者可用术后血管封闭器械（,Perclose,等）封堵穿刺处。,一、监护、拔管、压迫、包扎,二、术后常规药物治疗,1,阿斯匹林,：,0.3,，,qd,，,4W,后减至,0.1,，,qd,，长期。带膜支架需服,0.3,，,qd,，半年。,2,抵克立得,：,用于支架术后。,250mg,，,Bd,，连服,46W,，或,4W,后减半量服至,6W,。或氯吡格雷,75mg,，,qd,，,1,年。带膜支架需服,250mg,，,Bd,，半年。,3,肝素,：,只用于急诊,PTCA,、,UAP,、小血管、长病变、多支架使用，多支多处病变行不完全血运重建者。拔管后,30min,开始静滴,6001000u/h,，维持,ACT200300sec,，,2448h,后改用皮下肝素,7500u,，,Bd,，,23,天。简单病变可不用肝素。,4,低分子肝素,：,克赛,40mg,，,Bd,，皮下，连用,37,天。优点：简便，不需监测，疗效优于肝素，出血副作用少。,5,其他辅助用药,：,右旋醣酐、潘生丁、华法林等一般不用，华法林仅用于对抵克立得、阿斯匹林严重过敏者或已行换瓣术、,PTCA,前已长期服用者。,1,慢性肾功不全,：,适量扩容补液、小剂量多巴胺扩张肾血管、适当增加静注速尿剂量以促进造影剂排出。定期监测肾功，如肾功持续恶化应及时行腹透或血透。,2,慢性心功能不全者,：,洋地黄、利尿剂、扩血管剂、,ACEI,、,PDE,抑制剂，必要时加用,IABP,。,3,AMI,并心源性休克,：,常规药物治疗基础上用,IABP12,周可取得较好疗效。,三、特殊病情病人的术后处理,4,未行完全血运重建者,：,继续抗缺血治疗（,CCB,、硝酸酯、,-,阻滞剂等），完全且理想的血运重建者可停用抗缺血药。,5,术中出血较多或术后消化道出血者：适当输血，消化道出血可给洛赛克,。,6,老年人、,DM,、原有慢性感染病灶、留置鞘管时间较长者：术后抗生素,3,5,天,。,三、特殊病情病人的术后处理,