冠心病介入治疗指南与适应证

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,冠心病介入治疗指南与适应证,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,冠心病介入治疗指南与适应证,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,冠心病介入治疗指南与适应证,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,冠心病介入治疗指南与适应证,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,冠心病介入治疗指南与适应证,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,冠心病介入治疗指南与适应证,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材,冠心病分册,版,1,冠心病分册编写人员名单,主编,霍勇方唯一,编者,(,按姓氏笔画排序,),于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民,毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾,刘健杜志民李浪李为民李占全李建平,李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏,陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑 杨 洪涛,钱菊英 高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波,韩雅玲 窦克非颜红兵霍勇,学术秘书,曲新凯,2,冠心病血运重建有关指南,2001年,ACC/AHA,经皮冠状动脉介入治疗指南,2002,年,ACC/AHA,稳定型心绞痛患者的处理指南,update,2002,年,ACC/AHA,不稳定型心绞痛与非,ST,段抬高心肌梗死的处理指南,update,2004,年,ACC/AHA ST,段抬高心肌梗死的处理指南,2004年,ACC/AHA,冠状动脉旁路移植术指南,update,2005,年,ESC,经皮冠状动脉介入治疗指南,2006,年,ESC,稳定型心绞痛处理指南,2007,年,AHA-ACC-SCAI-ACS-ADA,关于支架术后停用双联抗血小板药物的建议,2007,年,ACC-AHA-SCAI PCI,经皮冠状动脉介入治疗指南,Update,2007,年,ACC-AHA,慢性心绞痛,Focused Update,2007,年,ACC-AHA UA,与,NSTEMI,处理指南,2007,年,ACC-AHA STEMI,处理指南,Update,2007,年,ESC NSTE-ACS,诊断与治疗指南,2008,年,ESC ST,段持续抬高急性心肌梗死指南,2009,年,ACCF-SCAI-STS-AATS-AHA-ASNC,冠脉血运重建适宜性标准,2009,年,ACCF/AHA,关于,ACC-AHA,有关,STEMI,处理以及,ACC-AHA-SCAI,有关,PCI,指南的更新,2010,年,ESC/ECATS,心肌血运重建指南,3,Do they meet clinical practice ?,冠心病血运重建有关指南,4,适应证分类,定义,I,已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗,II,有用性或有效性的证据相矛盾和存在不同观点的操作或治疗,IIa,有关证据或观点倾向于有用/有效,IIb,有关观点或证据不能充分说明有用/有效,III*,已证实和一致公认没有用/无效并在有些病例可能是有害的操作或治疗,证据等级,定义,A,资料来自多中心大规模临床随机试验,B,资料来自单个随机试验或非随机试验,C,来自专家的一致意见,*ESC,指南无,III,类适应证；,ESC,指南证据等级与,ACC/AHA,相同,ACC/AHA,与,ESC,指南适应证分类与证据等级,5,Classification of Recommendations,Class I,Class I,Benefit Risk,Rx SHOULD,be performed,Class IIa,Class IIa,Benefit Risk,IT IS REASONABLE,to perform Rx,Class IIb,Class IIb,Benefit Risk,Rx MAY BE,CONSIDERED,Class III,Class III,Risk Benefit,Rx SHOULD NOT,BE PERFORMED,6,冠心病血运重建方式,7,临床因素,病变因素,稳定型冠心病,慢性完全闭塞病变（,CTO）,UA/NSTEMI,左主干病变（,LM）,急性心肌梗死,多支病变,糖尿病,分叉病变,其他（高龄，心、肾功能不全、,COPD）,开口病变,小血管病变,弥漫长病变,支架内再狭窄病变（,ISR）,桥血管病变,临界病变,血运重建方式的有关因素,8,稳定型冠心病的病理特点,9,Med vs PCI,相关随机试验,10,PCI vs Med,的荟萃分析,Katritsis. Circulation. 2005;111: 2906.,11,试验,N,入选条件,主要结果,ACME,1,212,SAP/,心肌缺血/单支病变,PTCA,缓解症状和改善运动试验优于药物治疗,MASS,2,*,214,SAP/LAD,近段病变,药物、,PTCA,和,CABG,的3年死亡和,MI,发生率相当，,PTCA,再次血管重建较多,ACIP,3,#,558,无症状性心肌缺血,血管重建（,PTCA,或,CABG）,改善预后,AVERT,4,341,SCAD/1,处狭窄、,EET,无缺血,与,PCI,相比，强化降脂组因心绞痛再住院更少，,PCI,组随访心绞痛缓解更好,Hambrecht,5,101,SCAD/EET(+)/,单个病变,与,PCI（,支架）相比，为期1年的运动训练能减少再住院和再次血运重建，提高运动耐量,1. Parisi et al. NEJM, 1992, 326:10-6. 2. Hueb et al. JACC, 1995, 26:1600-5.,3. Davies et al. Circulation, 1997, 95:2037-43. 4. Pitt et al. NEJM, 1999, 341:70-6.,5. Hambrecht R, et al. Circulation, 2004, 109:1371-8.,* 药物治疗、,PTCA,和,CABG,的比较；,#,药物治疗与血管重建（,PTCA,或,CABG）,的比较；,PCI,与运动训练的比较,稳定型冠心病: 药物治疗与PCI,12,研究,例数,年度,主要结果,荟萃分析（含,11,项）,1,2950,2005,在无新近心肌梗死的慢性稳定型冠心病患者，与药物保守治疗相比，,PCI,并不减少死亡、心肌梗死与血运重建,COURAGE,2,2287,2007,在最佳药物治疗的基础上行,PCI,并不降低死亡、心肌梗死与其他主要不良心血管事件风险,COURAGE,核医学,3,314,2008,在理想药物治疗的基础上行,PCI,能明显减轻心肌缺血，尤为治疗前存在,中、重度心肌缺血,的患者,COURAGE,生活质量,4,2287,2008,在理想药物治疗的基础上行,PCI,能更好地改善,24,个月内心绞痛症状和自测健康状况，,术前心绞痛症状较严重或较频繁者从,PCI,获益更大,荟萃分析（含,17,项）,5,7513,2008,与单纯药物治疗相比，以,PCI,为基础的侵入策略,有可能改善稳定型冠心病患者的长期生存率,Katritsis DG, et al. Circulation, 2005, 111:2906-2912. Boden WE, et al. NEJM, 2007, 356:1503-1516. Shaw LJ, et al. Circulation, 2008, 117:1283-1291. Weintraub WS, et al. N Engl J Med, 2008, 359:677-687. Schomig A, et al.,J Am Coll Cardiol, 2008, 52:894-904.,稳定型冠心病: 药物治疗与PCI,13,COURAGE:,无死亡及心梗生存情况,14,COURAGE,核素亚组,:PCI,改善心肌缺血,15,COURAGE:,心绞痛发作频率,16,COURAGE:,生活质量,17,适应证,临床,/,解剖,I,无糖尿病,无或中度心绞痛症状, 1,支或,2,支,冠脉中,1,或,1,处以上病变,血管,供血范围大, PCI,成功可能性高,危险性低,IIa,有,糖尿病,无或中度心绞痛症状, 1,支或,2,支冠脉中,1,或,1,处以上病变,血管,供血范围中等, PCI,成功可能性高,危险性低,IIb,无或中度心绞痛症状,3,支或以上,冠脉病变,血管,供血范围中等, PCI,成功可能性高,危险性低,无创检查发现明显心肌缺血,III,无或中度心绞痛症状,但不符合上述,I,及,II,级标准,或者伴以下情况者,血管支配心肌面积小,成功率低,危险性高,左主干病变,狭窄程度小于,50%,2001年,ACC/AHA PCI,指南,稳定型心绞痛,PCI,的适应证,18,稳定型心绞痛PCI的适应证,适应证/证据,临床,/,解剖,I/B,无糖尿病,左室功能正常, 2,支或,3,支血管,伴有前降支近端狭窄病变适合,PCI,治疗,I/B,1,支或,2,支冠脉血管病变,不伴有前降支近端狭窄,血管支配范围大,无创试验检查为高危组,I/C,既往,PCI,或,CABG,后再狭窄,血管支配心肌面积大,无创试验检查为高危组,I/B,药物治疗有效,但能接受,PCI,的可能风险,IIa/A,1,或,2,支血管病变,不伴有前降支近端狭窄,无创检查存在心肌缺血,或者伴前降支近端的单支病变,2002年,ACC/AHA,稳定型心绞痛指南,19,稳定型心绞痛,PCI,的适应证,适应证,/,证据,临床,/,解剖,IIb/B,合并糖尿病,左室功能异常, 2,支或,3,支血管,伴有前降支近端狭窄病变适合,PCI,治疗,IIb/C,左主干病变,但不适合,CABG,治疗,IIb/C,1,或,2,支血管病变,不伴有前降支近端狭窄,但为心脏猝死幸存者或存在持续性室速,III,1,或,2,支血管病变,不伴有前降支近端狭窄,但症状不明显或无创检查提示心肌缺血不明显,或没经过药物治疗,III,临界冠脉狭窄,(50-60%,左主干除外,),无创检查提示心肌缺血不明显,III,明显的左主干病变,适合,CABG,者,2002年,ACC/AHA,稳定型心绞痛指南,20,2006,年,ESC,稳定型心绞痛处理指南,稳定型心绞痛的血运重建,21,稳定型心绞痛,PCI,的适应证,适应证/证据,临床,/,解剖,I/A,已确诊的大面积心肌缺血,自身冠脉血管,De novo,病变,常规置入支架,静脉桥血管,De novo,病变常规置入支架,IIa/B,外科手术高危组,包括,LVEF,35%,IIa/C,慢性完全闭塞病变,IIb/C,多支血管病变,/,糖尿病,无保护左主干但缺乏其它血运重建方式,2005年,ESC PCI,指南,22,稳定型心绞痛,PCI,的适应证,2006,年,ESC,稳定型心绞痛处理指南,适应证,改善预后,改善症状,研究,PCI (,解剖、危险分层合适，患者同意,),ACME,，,MASS,单支病变，药物治疗仍,CCS I,IV,I/A,多支病变，药物治疗仍,CCS I,IV,（非,DM,）,I/A,1/2/3,支病变但存在大面积缺血证据，尽管药物治疗后症状轻微（,CCSI,）,IIb/C,ACIP,CABG (,解剖、危险分层合适，患者同意,),左主干病变伴心绞痛,I/A,I/A,CASS,等,3,支病变，心绞痛，大面积心肌缺血,I/A,I/A,3,支病变，心绞痛，左室功能差,I/A,I/A,2-3,支病变，,LAD,近段严重狭窄，心绞痛,I/A,I/A,多支病变，,CCS I,IV,，糖尿病,IIa/B,I/B,BARI,GABI, ERACI-1, SoS, ARTS,多支病变，,CCS I,IV,，非糖尿病,I/A,单支病变，含,LAD,近段严重狭窄，,CCS I,IV,I/B,MASS,单支病变，无,LAD,近段严重狭窄，,CCS I,IV,IIb/B,1/2/3,支病变但存在大面积缺血证据，尽管药物治疗后症状轻微（,CCSI,）,IIb/C,ACIP,23,2006,年,ESC,稳定型心绞痛处理指南,1-2,支病变（不包含,LAD,近段严重狭窄），症状轻微或无症状，未经充分药物治疗，或无创检查未发现缺血或仅有小范围缺血,/,存活心肌,非左主干临界狭窄（,50%,70%,），无创检查无缺血证据,非严重（,10%,15%,），除非预期能明显改善预后或不行血运重建则生活质量极差,稳定型心绞痛的血运重建的禁忌证,24,Indications for revascularisation in stable angina or silent ischaemia,* With documented ischaemia or Fractional Flow Reserve(FFR)140,分）采取早期侵入策略能减少主要不良事件,140,分,140,分,初级终点 （）,41,Intended Early Invasive vs. Conservative Strategy,Long term outcome by initial Risk Score Meta-analysis of 3 major trials,高,中,低,随访时间,(,年,),累计发生率,Cumulative Risk of CV Death or MI,Fox KA et al. JACC 2010;55(22):2435-45,42,Timing of Angiography and Intervention,Early vs. delayed revascularisation-Death/MI/Stroke at 180 days,累计风险,24h,36h,Methta,et al. NEJM 2009; 360:2166-75,43,NSTE-ACS,危险分层,:GRACE Score,44,Arch Intern Med. 2003;163:2345-2353,NSTE-ACS,危险分层：,GRACE Score,45,不稳定型心绞痛与非,ST,段抬高,MI,适应证,/,证据,临床,/,解剖,I,1,支或,1,支以上冠脉中,1,或,1,处以上病变,血管支配范围大, PCI,成功可能性高,危险性低,IIa/C,局限静脉桥血管狭窄,或者多处狭窄但不适于再次搭桥手术,IIb/C,血管病变,1,但成功可能性低,支配心肌范围较小,或,2-3,支病变,伴有前降支近端病变,左室功能异常及糖尿病,III,客观检查发现无心肌损伤或无明显心肌缺血,血管支配心肌面积小,所有病变或罪犯病变,PCI,成功可能性低,危险性高,(,证据等级,C),左主干病变,(,证据等级,B),狭窄程度小于,50%(,证据等级,C),2001年,ACC/AHA PCI,指南,46,不稳定型心绞痛与非,ST,段抬高,MI,病变,血运重建,适应证/证据等级,左主干病变（,50%）适合,CABG,CABG,I/A,PCI,III/C,3支病变，,EF0.5,CABG,I/A,含,LAD,近端的多支病变，伴,EF0.5,且无,DM,PCI,I/A,不含,LAD,的1支或2支病变，支配大量存活心肌或无创检查高危,CABG/PCI,I/B,无,LAD,的1支或2支病变，无创检查无缺血或小面积心肌缺血,CABG/PCI,III/C,LAD,近端狭窄1支病变,CABG/PCI,IIa/B,2002年,ACC/AHA UA/NSTEMI,指南,47,不稳定型心绞痛与非,ST,段抬高,MI,适应证/证据,临床,/,解剖,支持的试验,I/A,高危患者,早期介入,(,48小时,),FRISC II, TACTICS, RITA-3,I/C,对所有,NSTE-ACS,患者的,De novo,病变常规支架,IIa/B,极高危患者,立刻介入,（,2,.5,小时）,ISAR-COOL,2005年,ESC PCI,指南,恶化为,MI,和死亡的血栓高危因素：,再发静息性心绞痛；,ST,段动态改变：,ST,段压低0.1,mV,或一过性（30,min）ST,段抬高0.1,mV；,肌钙蛋白或,CK-MB,升高；,观察期内血流动力学不稳定；,严重心律失常（室速、室颤）；,早期梗死后不稳定型心绞痛；,糖尿病,应于48,h,内行冠状动脉造影！,48,不稳定型心绞痛与非,ST,段抬高,MI,早期侵入,早期保守,静息时反复发作心绞痛或心肌缺血或充分药物治疗仍活动耐量低下,低危风险评分（如,TIMI,、,GRACE,）,心脏标志物（,TnI,或,TnT,）升高,无高危特征，但患者或医生优先选择,新出现,ST,段压低,出现心力衰竭的体征或症状或新出现二尖瓣反流或原有反流恶化,无创检查结果显示高危,血流动力学不稳定,持续性室速,6,个月内曾行,PCI,曾行,CABG,高危风险评分（如,TIMI,、,GRACE,）,左心室功能减低（,LVEF40%,）,200,7,年,ACC/AHA UA/NSTEMI,指南,49,不稳定型心绞痛与非,ST,段抬高,MI,类型,适应证,证据,I,顽固性心绞痛或血动学,/,电学不稳定（无严重合并症或操作禁忌证）,B,初步稳定但临床事件风险较高（无严重合并症或操作禁忌证）,A,IIb,初步稳定但临床事件风险较高的患者也可采取早期保守策略（包括,Tn,升高的患者），策略选择取决于医师与患者,C,慢性肾功能不全患者也可采取早期侵入策略,C,III,广泛合并症（肝衰竭、肺衰竭、癌症），血运重建或合并症的风险明显超过获益,C,ACS,可能性较低的急性胸痛,C,无论结果如何均不接受血运重建,C,200,7,年,ACC/AHA UA/NSTEMI,指南,:,早期侵入建议,50,不稳定型心绞痛与非,ST,段抬高,MI,200,7,年,ESC NSTE-ACS,指南,:,早期侵入策略建议,类型,适应证,证据,I,顽固或反复发作的心绞痛伴,ST,段动态改变、心力衰竭、致命心律失常或血流动力学不稳定,C,中高危患者早期（,72h,）造影，必要时血运重建,A,无创评价可诱发心肌缺血,C,III,无中高危特征患者常规早期侵入,C,非严重病变,C,51,200,9,年,ACC/AHA STEMI,和,PCI,指南,Update,不稳定型心绞痛与非,ST,段抬高,MI,高危,UA/NSTEMI,患者（,GRACE,积分,140,）经初步稳定后可在入院,12,24h,内采取早期侵入策略，非高危患者也可采取早期侵入策略（,a /B,）,基于,EARLY ACS,研究、,ACUITY,研究和荟萃分析的结果，拟行侵入策略的,NSTE-ACS,患者,PCI,前不宜常规使用血小板糖蛋白,b/a,受体拮抗剂，尤其是基线肌钙蛋白正常、年龄,75,岁以及无获益证据且出血风险较高的患者。基线肌钙蛋白升高和糖尿病患者可能获益,52,Recommendations for revascularisation in NSTE-ACS,European Heart Journal (2010) 31, 2501-2555,European Journal of Cardio-thoracic Surgery (2010)38,S1-S52,53,ST,段抬高心肌梗死,溶栓,直接,PCI,溶栓后,PCI,CABG,STEMI,的血运重建方式,54,STEMI:TIMI,血流与死亡率,TIMI 0:,闭塞,TIMI 1:,通过,TIMI 2:,慢血流,TIMI 3:,正常血流,Gibson CM, Braunwald Heart Diseases, 2001.,55,ACC/AHA Guidelines, 2000 & Clin Cardiol, 2001, 24:577-84.,溶栓治疗的,TIMI 3,级血流率最多只能达到63%,STEMI: 溶栓的TIMI 3级血流率,56,Am J Cardiol, 1996, 78(6):623-6.,直接,PCI,的,TIMI 3,级血流率达到90%以上!,STEMI: PCI,的,TIMI 3,级血流率,57,直接,PCI vs,溶栓的荟萃分析,Keeley. Lancet, 2003;361:13,58,Boersma E,.,EHJ 2006;27:779,PCAT2:PCI vs,溶栓降低死亡风险,59,De Luca G. Circulation 2004;109:1223,就诊时间延迟降低,PCI,获益,60,NRMI-2: DBT,延长增加死亡风险,Cannon. JAMA 2000;283:2941.,61,Brodie BR. JACC, 2006;47:289,DBT,延迟降低,PCI,获益,62,Anderson HR. NEJM, 2003;349,733,DANAMI-2:,溶栓,vs,转院,PCI,63,Widimsky. Eur Heart J 2003;24:94,PRAGUE-2:,溶栓,vs,转院,PCI,64,Widimsky Eur Heart J 2003;24:94,PRAGUE-2:,转院,PCI,生存获益增加,65,2001年,ACC/AHA PCI,指南,ST,段抬高心肌梗死: 直接,PCI,适应证,临床,/,解剖,IA,起病,12,小时内,或者起病超过,12,小时但缺血症状持续存在,并就诊于有条件的医院，替代溶栓治疗,IA,起病,36,小时内的,ST,抬高或者新出现的,LBBB,伴心源性休克,患者年龄小于,75,岁,能在休克发生后,18,小时内行,PCI,术,IIa/C,作为溶栓禁忌证患者的再灌注措施,III/C,急性期非梗塞相关血管,PCI, 12,小时内溶栓成功无症状者,适合溶栓治疗且直接,PCI,术者经验不足,起病超过,12,小时无缺血症状,66,2004年,ACC/AHA STEMI,指南,ST,段抬高心肌梗死: 直接,PCI,适应证,/,证据,临床,/,解剖,IA,起病,12,小时内的,STEMI,或新出现,LBBB,的,MI,应尽快行直接,PCI,就诊医院应有一支反应快、经验丰富的团队,IA,起病,36,小时内的,ST,抬高或者新出现的,LBBB,伴心源性休克,患者年龄小于,75,岁,能在休克发生后,18,小时内行,PCI,术,除非循环支持无效或患者不愿意或存在禁忌证,I/B,尽可能快的直接,PCI,使“,medical contact to ballon”,时间及“,door to ballon”,时间在,90,分钟内,I/B,症状出现在,3,小时内,如果“,door-to-balloon ”,时间减去,“,door-to-needle,”,时间在,1,小时内,行直接,PCI;,如果超过,1,小时,溶栓首选,67,2004年,ACC/AHA STEMI,指南,cont,ST,段抬高心肌梗死: 直接,PCI,适应证,/,证据,临床,/,解剖,I/B,症状超过,3,小时,首选直接,PCI,I/B,起病,12,小时内出现心力衰竭和,/,或肺水肿,（Killip3,级,）,的患者应尽快行直接,PCI,IIa/B,起病,36,小时内的,ST,抬高或者新出现的,LBBB,伴心源性休克,患者年龄,75,岁以上,临床状态稳定,适合血运重建治疗,能在休克发生后,18,小时内行,PCI,术,IIa/C,症状出现,12-24,小时内,伴有以下中的一种或多种情况者：严重心力衰竭,血流动力学或电学不稳定,持续心肌缺血,68,2004年,ACC/AHA STEMI,指南,ST,段抬高心肌梗死:直接,PCI,适应证,/,证据,临床,/,解剖,IIb/C,适合溶栓的,STEMI,患者直接,PCI,的获益不明确,且术者,PCI,经验不足,(PCI,手术量低于,75,台,/,年,),IIIC,在无血流动力学障碍时，在直接,PCI,时对非梗死相关动脉行,PCI,III/C,对起病,12,小时以上,血流动力学及电学稳定的无症状患者行直接,PCI,69,2005年,ESC PCI,指南,ST,段抬高心肌梗死:直接,PCI,适应证,/,证据,临床,/,解剖,I/A,起病,12,小时内,最好已开始合格治疗达,90,分钟,有一支,PCI,经验丰富的团队,I/A,直接,PCI,时,直接置入支架,I/C,存在溶栓禁忌证,I/C,起病,3-12,小时,首选,PCI,70,200,7,年,ACC/AHA STEMI,指南,ST,段抬高心肌梗死:直接,PCI,就诊于有,PCI,条件的医院的,STEMI,患者，在初次医学接触（,FMC,）后应于,90min,以内行直接,PCI,（,I/A,）,就诊于无,PCI,条件且无法转运到,90min,以内行,PCI,医院的,STEMI,患者，应在,30min,以内接受溶栓治疗 （,I/B,）,71,200,7,年,ACC/AHA STEMI,指南,ST,段抬高心肌梗死的早期处理流程,72,ST,段抬高心肌梗死的早期处理流程,200,8,年,ESC STEMI,指南,73,ACS,的早期处理流程,2009,年,ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC,冠脉血运重建适宜性标准,74,STEMI,的早期处理流程,200,9,年,ACC/AHA,指南,Update,75,76,200,9,年,ACC/AHA,指南,Update,ST,段抬高心肌梗死的处理流程,就诊于无,PCI,条件的医院并已接受溶栓治疗的,高危,STEMI,患者，应尽早转入有,PCI,条件的医院，以便需要时行,PCI,或采取药物侵入策略。转入导管室前或转运途中应考虑预先使用抗血栓治疗（抗凝与抗血小板）（,a /B,）。高危,STEMI,可采用,CARESS-in-AMI,或,TRANSFER-AMI,研究中的定义,就诊于无,PCI,条件的医院并已接受溶栓治疗的非高危,STEMI,患者（尤为缺血症状持续或怀疑再灌注失败者），也可考虑尽快转入有,PCI,条件的医院，以便需要时行,PCI,或采取药物侵入策略（,b /C,）,77,200,9,年,ACC/AHA,指南,Update,ACC/AHA Guidelines, 2009;,Di Mario C, et al. Lancet, 2008, 371:559-568;,Cantor WJ, et al. N Engl J Med, 2009, 360:2705-2718.,有关高危,STEMI,的定义,CARESS-in-AMI,研究,TRANSFER-AMI,研究,具备,1,项下列高危特征,2,个前壁导联,ST,段抬高,2mm,或下壁导联,ST,段抬高,1mm,，伴,1,项高危特征,广泛,ST,段抬高、新发左束支阻滞、陈旧性心肌梗死、,Killip,分级,2,、下壁心肌梗死并左心室射血分数,35%,、单纯前壁心肌梗死伴,2,个导联,ST,段抬高,2mm,收缩压,100mmHg,、心率,100bpm,、,Killip ,级、前壁导联,ST,段压低,2mm,，或右侧,V4,导联出现,ST,段抬高,1mm,提示右室受累,78,溶栓后,PCI,的类型,79,2001年,ACC/AHA PCI,指南,:,挽救性,PCI,ST,段抬高心肌梗死,:,溶栓后,PCI,适应证,/,证据,临床,/,解剖,I/B,有明显证据表明再发心梗或心肌缺血,IIa/B,心源性休克或血流动力学不稳定,IIb/C,再发胸痛但无明显证据证明缺血或心梗,IIb/B,对溶栓后无胸痛症状或不能诱发心肌缺血者,在数小时或数天内,(48,小时,),内行梗塞相关血管,PCI,术,III/B,溶栓失败后,48,小时内常规,PCI,III/A,溶栓后立即对梗塞相关血管,PCI,80,2004年,ACC/AHA STEMI,指南,:,挽救性,PCI,ST,段抬高心肌梗死: 溶栓后,PCI,适应证,/,证据,临床,/,解剖,I/C,患者病变适合,PCI,有客观证据证实存在再发心梗,I/C,患者病变适合,PCI,在心梗恢复期临床上存在中,-,重度自发或诱发的心肌缺血者,I/B,患者病变适合,PCI,临床上存在心源性休克或血流动力学不稳定,IIa/C,LVEF,0.4,慢性心力衰竭,或严重室性心律失常,IIa/C,临床上心力衰竭急性发作,随后发现,LVEF,0.4,IIb/B,溶栓治疗后,常规,PCI,81,2004年,ACC/AHA STEMI,指南,:,挽救性,PCI,ST,段抬高心肌梗死: 溶栓后,PCI,等级,适应证,I,类,年龄75岁的,STEMI、,若休克发生在,MI,后36,h,以内、血管重建能在休克发生18,h,以内完成，除非存在禁忌证，应行挽救性,PCI（I/B）,合并严重,CHF,和（或）肺水肿（,Killip 3,级）且症状发作在12,h,以内的患者应行挽救性,PCI（I/B）,II,类,年龄75岁的,STEMI、,若休克发生在,MI,后36,h,以内、适合且能在休克发生18,h,以内行血管重建，若患者此前功能状态良好，适合且同意侵入治疗，可选择挽救性,PCI（IIa/B）,存在以下1项可行挽救性,PCI：,血流动力学或电学不稳定；心肌缺血症状持续存在（,IIa/C,）,82,SHOCK,试验,急诊血运重建术可以降低,AMI,合并心源性休克患者的6个月死亡率,Hochman JS, et al. N Engl J Med, 1999, 341: 625,302例,AMI,合并心源性休克的患者随机接受药物治疗和急诊血运重建(,PTCA,或,CABG,),AMI,合并心源性休克：溶栓治疗与,PCI,药物治疗,血运重建,P,值,30天死亡率（%）,56,46.7,NS,6,个月死亡率（%）,65,54,0.04,6个月死亡率（75,y),69,48,0.05,83,2005年,ESC PCI,指南,:,挽救性,PCI,ST,段抬高心肌梗死: 溶栓后,PCI,适应证,/,证据,操作,临床,/,解剖,I/A,溶栓后常规造影,必要时,PCI,溶栓后达,24h，,无论有无心绞痛和,/,或心肌缺血,I/B,溶栓成功后若缺血则行,PCI,初次,MI,溶栓后,在出院前发生心绞痛或心肌缺血,84,2005年,ESC PCI,指南,:,挽救性,PCI,ST,段抬高心肌梗死: 溶栓后,PCI,适应证,/,证据,操作,临床,/,解剖,I/A,挽救性,PCI,开始给药后,45-60,分钟内溶栓失败,I/B,急诊,PCI,心源性休克,IABP,后,12-36,小时,85,200,7,年,ACC/AHA STEMI,指南：挽救性,PCI,ST,段抬高心肌梗死,:,溶栓后,PCI,溶栓后若出现以下一项，应行冠状动脉造影与,PCI,（,类适应证）：年龄,75,岁以下、出现心源性休克、患者适合血运重建（证据等级,B,）；严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿（,Killip ,级）（证据等级,B,）；影响血流动力学的室性心律失常（证据等级,C,）。,接受溶栓且年龄在,75,岁以上的心源性休克（,a/B,）、伴有血流动力学或电学不稳定（,a/C,）或缺血症状持续存在（,a/C,）的患者，也可行挽救性,PCI,86,200,8,年,ESC STEMI,指南：挽救性,PCI,ST,段抬高心肌梗死,:,溶栓后,PCI,溶栓失败的大面积心肌梗死患者，可在症状发作,12,小时以内行挽救性,PCI,（,a/A,）,87,200,9,年,ACC/AHA,指南,Update:,挽救性,PCI,ST,段抬高心肌梗死,:,溶栓后,PCI,基于,REACT,试验、,CARESS-in-AMI,试验和,TRASNSFER-AMI,试验的结果，就诊与无,PCI,条件并已接受溶栓治疗的患者（尤为高危患者），在充分使用抗血小板和抗栓药物的基础上，应,常规、尽快转入有,PCI,条件的医院行冠状动脉造影和早期,PCI,，而不是等待再灌注失败后再转院行挽救性,PCI,88,2004年,ACC/AHA STEMI,指南：易化,PCI,Facilitated PCI might be performed as a reperfusion strategy in high-risk patients when PCI is not immediately available and bleeding risk is low,Class IIb/B,Upcoming Trials,ASSENT-4, ADVANCE, TIGER, TITAN, FINESSE,ST,段抬高心肌梗死,:,溶栓后,PCI,89,200,7,年,ACC/AHA STEMI,指南：易化,PCI,ST,段抬高心肌梗死,:,溶栓后,PCI,满足以下所有要求的患者，可在使用血栓溶解药物（全量溶栓剂除外）后行易化,PCI,（,b/C,）,高危患者（如大面积心肌梗死、血流动力学或电学不稳定）,无法在,90,分钟内行,PCI,出血风险低（年轻、无难以控制的高血压、体重正常）,使用全量溶栓剂后立即行,PCI,则被列为禁忌证（,/B,）,90,Evolution of mortality,Mortality by site of enrollment,Gender and mortality,于,2003-2005,年间在,24,个国家入选,1667,例症状发作在,6h,以内、拟行,PCI,的,STEMI,患者，随机分为易化,PCI,（全量,TNK-tPA+PCI,）和单纯,PCI,（,UFH+PCI,）两组，试验因易化,PCI,组结果较差而被,DSMB,提前终止,易化,PCI,组主要终点,(90d,死亡、休克和,CHF),，显著高于单纯,PCI,组（,18.8%vs 13.7%, P = .0055,）,ASSENT-4 PCI,试验,Frans Van de Werf. 2005.,91,FINESSE,试验,入选,1693,例胸痛发作在,6h,以内,能在,1-4h,到达导管室的,STEMI,患者，随机分为直接,PCI,、阿昔单抗易化,PCI,、阿昔单抗,/reteplase,易化,PCI,三组,主要临床终点为,90d,全因死亡、因,CHF,再入院、,48h,后因室颤复苏、心源性休克,易化,PCI,明显增加大、小出血,结论：,能在,4h,内接受直接,PCI,的患者在导管室给予阿昔单抗行,PCI,由于易化,PCI,92,TRANSFER-AMI,试验,在加拿大的,3,个省完成，入选例高危,STEMI,患者（大面积,MI,、血流动力学或电学不稳定），主要临床终点为,30d,死亡、再次,MI,、,CHF,、严重再发缺血、休克,溶栓后标准策略（,N=498,）：溶栓失败行挽救性,PCI,，,24h,后（平均,27h,）成功再灌注者行择期,PCI,。有,62%,的患者接受,PCI,，,47%,使用,GP 2b3a,抑制剂（是否使用取决于术者）,药物侵入性策略（,N=512,）：溶栓后,6h,内（多为,2-4h,）转院行,PCI,。有,84%,的患者接受,PCI,，,73%,使用,GP 2b3a,抑制剂,标准策略（,%,）,药物侵入（,%,）,P,值,主要终点,16.6,10.6,0.0013,死亡,3.6,3.7,0.94,再梗死,6.0,3.3,0.044,再发缺血,2.2,0.2,0.019,颅内出血,1.2,0.2,0.066,TIMI,小出血,4.6,4.3,0.88,TIMI,大出血,3.2,2.2,0.33,就诊于无,PCI,条件的高危,STEMI,患者，在接受溶栓后,6h,以内转院行,PCI,优于标准的,wait-and-see,策略，能减少缺血事件，且不增加出血,Warren J Cantor, ACC, 2008.,93,Reperfusion Strategies following fibrinolysis,Cantor WJ et al. N Engl J Med. 2009; 360:2705-18,Primary Endpoint:30-Day Death, re-MI,CHF, Severe Recurrent Ischaemia, Shock,94,200,9,年,ACC/AHA,指南,Update:,易化,PCI,ST,段抬高心肌梗死,:,溶栓后,PCI,拟行造影和,PCI,的,STEMI,患者到达导管室前预先使用,GP b/a,抑制剂的价值尚未明确（,b /B,）,基于,ASSENT-4 PCI,试验和,FINESSE,试验的结果，该指南已,不再提出有关易化,PCI,的建议,就诊于无,PCI,条件的医院并已接受溶栓治疗的高危,STEMI,患者，应尽早转入有,PCI,条件的医院，以便需要时行,PCI,或采取药物侵入策略。转入导管室前或转运途中可考虑预先使用抗血栓治疗（抗凝与抗血小板）（,a /B,）。非高危患者（尤为缺血症状持续或怀疑再灌注失败者）也可考虑尽快转入有,PCI,条件的医院（,b /C,）,95,New recommendations for PCI in STEMI,In order to reduce delay for patients with no reperfusion, transfer to PCI center of all post-fibrinolysis patients is recommended,European Heart Journal (2010) 31, 2501-2555,European Journal of Cardio-thoracic Surgery (2010)38,S1-S52,96,Organisation of STEMI patient disposal describing pre- and in-hospital management, and reperfusion strategies within 12h of FMC,Joint 2010 ESC-EACTS Guidelines on Myocardial Revasculaisation,97,研究与结果,1. Saia F, et al. Circulation, 2003, 108:1927-9. 2. Lemos PA, et al. J Am Coll Cardiol, 2004, 43:704-8. 3. Valgimigli M, et al. JAMA, 2005, 293:2109-17. 4. TCT, 2008.,DES,能改善直接,PCI,的造影与临床结果!,STEMI:,直接,PCI,使用,BMS,还是,DES?,例数,（DES+BMS）,DES,类型,结果,Saia,1,96+0,SES,6个月无再狭窄,Lomos,2,186+183,SES,支架血栓无增加，300天事件减少,STRATEGY,3,87+88,SES,SES,降低再狭窄率；与,abciximabBMS,相比，,SES+Tirofiban,减少,MACE,事件,HORIZONS AMI,4,3,202,PES,Taxus,的,1,年缺血性,TLR,率低于,BMS,，两组安全结果相当,98,200,9,年,ACC/AHA,指南,Update,STEMI:,直接,PCI,使用,BMS,还是,DES?,对于,STEMI,患者，直接,PCI,时可使用,DES,替代,BMS,（,a /B,）,在某些临床或解剖条件下，若,DES,的疗效或安全性获益更大（如小血管病变、长病变、糖尿病），也应选择,DES,（,b /B,）,99,Hochman JS. NEJM,2006;355:2395,OAT: PCI降低再次血运重建,100,SWISSI II:PCI,改善无事件生存情况,101,SWISSI II:PCI改善临床结果,102,STEMI:,未行急诊,PCI,的血运重建,103,MACCE to 2 Years by SYNTX Score Tercile,Cumulative KM Event Rate 1.5 SE; log-rank P value,Calculated by core laboratory,ITT population,European Heart Journal (2010) 31, 2501-2555,European Journal of Cardio-thoracic Surgery (2010)38,S1-S52,104,MACCE to 2 Years by SYNTX Score Tercile,Cumulative KM Event Rate 1.5 SE; log-rank P value,Calculated by core laboratory,ITT population,European Heart Journal (2010) 31, 2501-2555,European Journal of Cardio-thoracic Surgery (2010)38,S1-S52,105,Indications for CABG versus PCI in stable patients with lesions suitable for both procedures and low predicted surgical mortality,In the most severe patterns of CAD, CABG appears to offer a survival advantage as well as a marked reduction in the need for repeat