关节置换术后的防栓与治凝

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,关节置换术后的防栓与治凝,王北岳,南京军区南京总医院骨科,WHAT IS VTE,VTE,：静脉血栓栓塞症,（,Venous ThromboEmbolism,）,深静脉血栓行成（,Deep Venous Thrombosis,，,DVT,）是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块（血栓），,DVT,多发生于下肢深静脉,VTE,：,DVT,PE,VTE,的两种临床表现形式,DVT,:,Deep Vein Thrombosis,，深静脉血栓形成,血液在深静脉内不正常凝结引起的病症,PE,:,Pulmonary Embolism,肺栓塞,来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,静脉血流滞缓,静脉壁损伤,血液高凝状态,病因病理,血栓,红血栓血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内；,白血栓基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组成，极少量红细胞；,混合血栓由白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。,分类,周围型 中央型 混合型,临床表现,80%,的,DVT,临床无症状,症状,体征,患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转,主要特点：,血栓远端肢体或全肢体肿胀,其他,皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低；,如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失；,血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛,(Homans,征和,Neuhofs,征阳性,),。,检查,彩色多普勒超声检查（无创，敏感性、准确性较高）,静脉造影,DVT,诊断“金标准”,血浆,D-,二聚体：敏感性高（,99%,），特异性差,临床表现,周围型：小腿肌肉静脉丛血栓形成,Homans,征,：膝关节伸直位，将足急剧背屈，出现腓肠肌部疼痛。,Lukes,征,：腓肠肌疼痛，前后位压迫时疼痛增加。,中央型：髂股静脉血栓形成,左侧多见，起病急；局部疼痛，压痛；患肢肿胀明显；浅静脉扩张；,在股三角区，可扪及条索状物；伴有发热，一般不超,38.5,。,顺行可侵犯下腔静脉。血栓脱落，可形成,PTE,，出现咯血、胸痛、呼吸困难、紫绀、休克、猝死。,混合型：累及整个下肢深静脉系统,发病急骤，静脉系统处于阻塞状态，动脉强烈痉挛。疼痛剧烈，肢体广泛肿胀，紫绀，称,股青肿,，皮温降低，足背、胫后动脉搏动消失。,全身反应明显，体温常达,39,以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。,诊断,危险因素：遗传性和获得性，后者多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者,2.,典型的症状：肢体肿胀、疼痛和压痛，,Lukes,征，,Homans,征；,DVT,后综合征,:,静脉机能不全，色素沉着、溃疡、肿胀等；,PTE,相应症状,3.D-Dimer,初筛，对有症状的,DVT,，以,500ng/ml,为阈值，诊断的敏感性为,97%,，特异性为,35%,到,45%,。,临床特征,评分,肿瘤,1,瘫痪、或近期下肢石膏固定,1,近期卧床,3,天，或大手术后,12,周内,1,沿深静脉走行的局部压痛,1,整个下肢的水肿,1,与健侧相比，小腿肿胀,3cm,（胫骨粗隆下,10cm,处测量）,1,既往有,DVT,病史,1,凹陷性水肿（有症状腿部更严重）,1,有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张性）,1,其他诊断（可能性,DVT,）,-2,诊断：,临床可能性：低度,o,；中度,l,2,分；高度,3,。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。,进一步诊断需要客观检查,多普勒血管超声检查（,DVUS,）：近端下肢静脉血栓阳性率,95%,。,放射性核素下肢静脉显像（,RDV,）：诊断的准确性达,80,90%,，灵敏度,90%,。适用怀疑,PTE,、但无下肢,DVT,症状和体征的病人。,诊断,CT,静脉造影（,CTV,）：,CTV,由,Loud,等于,1998,年首先提出，可以同时获得,PTE,及,DVT,的情况。,MR,静脉造影（,MRV,）：同时显示双下肢静脉，确定盆腔和下腔静脉的血栓。对有症状的急性,DVT,诊断的敏感性和特异性可达,90%,100%,。,MR,在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势。,诊断,X,线静脉造影（,Contrast venography ,CV,）：,CV,是诊断,DVT,的,“,金标准,”,，断敏感性和特异性接近,100%,。,通过以上手段可基本明确,DVT,诊断，同时可行血浆蛋白,S,、蛋白,C,、抗凝血酶,（,AT-,）和抗心磷脂抗体（,PA,）等检查以达到求因诊断。,诊断,PE,是,VTE,最常见的死因,肺栓塞是,5-10%,住院患者死亡的直接原因,AIDS,乳腺癌,前列腺癌,交通事故,2,死亡人数,肺栓塞,(PE),迁移,栓子,Tapson,N Engl J Med,2008; Anderson & Audet,深静脉血栓,(DVT),90%,的肺栓塞栓子来源于,DVT,PE,是骨科围手术期的,重要死亡原因,PE,误诊率高达,70%,症状,无特异性临床症状,诊断难,呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等,出现三联征（胸痛、咯血、呼吸困难）,症状,体征,主要是呼吸系统和循环系统体征,呼吸频率,20,次,/min,、心率,90,次,/min,、血压下降及发绀,检查,D-,二聚体（,500g,L,可排除）,动脉血气分析、心电图、超声心动图、,CT,肺动脉造影,肺动脉造影,“金标准”,PE,的诊断,致死性肺栓塞,通常情况下，我们没有足够的抢救时间！,DVT,的远期后遗症,累计发生率,生存率,DVT,再发,血栓后综合征,2,年,17%,25%,80%,5,年,24%,30%,74%,8,年,30%,30%,69%,Prandoni,et al,.,Haematologica,1997,内皮损伤,循环淤滞,高凝状态,骨科手术影响维柯氏三角的所有三方面因素,（,Virchows,三角）,下肢扭曲的体位,使用止血带,术后活动减少,术后组织水肿,静脉淤滞,高凝状态,术后,烧伤,肿瘤,妊娠,损伤,感染,肾病综合症,口服避孕药,血管壁,（静脉内膜）损伤,骨水泥的放热反应,使用电刀,使用止血带,术中肢体极度扭曲,21,中国骨科大手术后,DVT,发生率较高,吕厚山等，中华骨科杂志,1999;19:155-156.,余楠生等，中国骨科,2005; 1: 44-48,邱贵兴等，中华骨科杂志,2006;26;819-822.,陆 芸等，中华骨科杂志,2007;27:693-698.,DVT发生率,THR,：,全髋关节置换术,TKR,：,全膝关节置换术,无法预测,PE,无症状的,DVT,何时会发展成为肺栓塞？,降低无症状性,DVT,的发生率能平行降低致死性肺栓塞的发生率,Data from Collins R,et al,.,N Engl J Med.,1988;318:116273.,OR, % odds reduction; UFH, unfractionated heparin.,近端,DVT,的发生率,(%),无症状性,DVT,0,5,10,15,20,25,30,26.7,11.1,OR = 68%,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,致死性,PE,PE,的发生率,(%),OR = 64%,0.8,0.3,对照,普通肝素,纳入普外科、骨科或泌尿外科,行,手术的患者,骨科大手术后,DVT,预防方法,基本,预防,物理,预防,药物,预防,基本预防措施,手术操作,轻巧 避免静脉内膜损伤,规范下肢,止血带,的应用,术后,抬高,患肢,鼓励患者,主动活动,尽早下床,术中和术后补液 多饮水,避免脱水,改善,生活方式,戒烟戒酒 控制血糖血脂,物理预防方法,梯度压力弹力袜,（,GCS,）,间歇充气加压装置,（,IPC,）,足底静脉泵,（,VFP,）,药物预防方法,普通肝素,低分子肝素,(LMWH,）,维生素,K,拮抗剂,:,华法林,Xa,因子抑制剂,间接,:,磺达肝癸钠,直接,:,利伐沙班,低分子肝素,独立使用：,不同,LMWH,的疗效没有明显差别,。,中危：,LMWH3400U,，高危：,LMWH3400U/,天，,1/d,治疗开始时间,:,对于择期,THR/TKR,患者，术前,12,小时或术后,12-24,小时开始使用，或术后,4-6,小时首次给予较高预防剂量的半量，次日应用较高预防剂量。,髋部骨折：无活动性出血证据，即给予短效抗凝剂,THR,或,HFS,患者建议延长预防时间至,28-35,天。,利伐沙班片,用于行择期行髋膝关节置换手术的成年患者，预防静脉血栓形成（,VTE,）,10mg,，每日一次，如伤口已止血，应于手术后,6-10,小时首次用药,疗程：全髋关节置换术,35,天；全膝关节置换术,14,天,适应证,给药方案,关于指南的几点说明,不建议,单独采用物理预防*或单独使用阿司匹林预防,VTE,严密观察药物副作用，,如出现严重出血倾向及时检查、会诊及处理,药物联用会增加出血的可能性 故,不推荐,联合用药,*,：只要患者不存在抗凝禁忌证,DVT,的治疗,急性期治疗,:,目的：预防,PE,，减轻血栓后并发症，缓解症状。积极治疗,DVT,，降低死亡率和致残率,方法：主要是非手术疗法：溶栓、抗凝、滤器置入以及其他介入治疗手段，偶需手术治疗。,DVT,的治疗,一般治疗：卧床和抬高患肢，急性,DVT,需卧床休息,1,2,周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。,抗凝治疗：基本治疗，,适应证,：,(1),静脉血栓形成后,1,月内；,(2),有肺栓塞可能时；,(3),血栓取除术后。,禁忌证,：,(1),出血素质；,(2),流产后；,(3),溃疡病。,DVT,的治疗,抗凝药物：肝素、低分子量肝素和华法林等。,Low-molecular-weight-heparin,（,LMWH,）：抗因子,Xa,，无需监测。皮下注射,1,2,次,/,日，按体重给药；不通过胎盘屏障，孕妇可用。极度肥胖（体重,100kg,）、极度消瘦（体重,40kg,）及肾功能不全病人按体重给药的剂量要减少；内生肌酐清除率,30ml/,分时应慎用。,DVT,的治疗,Warfarin Sodium,：抑制维生素,K,依赖的凝血因子合成，长期抗凝治疗的成本,-,效益比最佳。最初,4,5,天须用肝素重叠，一般首剂,5mg,，以后据,INR,调节，连续两天,INR,达到,2.0,3.0,，或,PT,延长至,1.5,2.5,倍时，即可停用肝素，单独口服华法林。,Hirudin,：是一种直接抑制凝血酶活性的的肽类，可抑制血栓形成过程中纤维蛋白的沉积。,DVT,的治疗,抗凝治疗的疗程,:,对有症状的小腿,DVT,，疗程,6,12,周左右；,术后或某些内科疾病，导致的下肢近端,DVT,，危险因素去除后继续抗凝,3,6,个月；,无明确原因的,(,特发性,)DVT,，疗程需,6,个月；,复发性,DVT,，危险因素持续存在如恶性肿瘤、易栓症、抗心磷脂酶抗体综合征或,因子缺乏、慢性栓塞性肺动脉高压、深静脉血栓后综合征、下腔静脉滤器置放后应终身抗凝。,DVT,的治疗,溶栓治疗,:,髂股静脉的血栓，全身溶栓效果欠佳。,45%,的血栓明显或完全溶解，抗凝治疗,4%,。,急性,DVT,的溶栓,尚存争议。美国,ACCP,抗栓会议建议,DVT,溶栓方案同,PTE,，给药时间适当延长。国内尚缺乏自己的标准治疗方案。,最危险并发症是颅内出血，发生率,1%,2%,，尤其是老年人和有潜在出血危险者。,DVT,的治疗,有创治疗,介入治疗,导管血栓抽吸术,导管血栓粉碎术,下腔静脉滤器置入,手术治疗,手术治疗：,48,小时内的广泛性髂股静脉血栓形成伴动脉血供障碍而肢体趋于坏疽者，可直接切开静脉手术取栓。术后应辅以抗凝治疗，早期和远期的血管再通率近,80%,，而抗凝治疗仅达,30%,。,手术取出静脉血栓,一项入组,4840,例关节手术患者术后迟发症状性,DVT,的前瞻性研究,所有患者均接受,LMWH,预防约,10,天,结果,发生率,2.1%,平均发生时间,TKR:,17,(6-30)d,THR:,27,(3-150)d,NHF:,36,(3-150)d,关节置换术后,症状性,DVT,发生风险持续约,35,天,Acta Orthop Scand.2000;71(1):47-50.,中国指南指出,VTE,风险可持续,3,个月,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,：,关节置换术后凝血过程持续激活可达,4,周，术后深静脉血栓形成的危险性,可持续,3,个月,全髋关节置换术后抗凝预防时限要长于全膝关节置换术后,DVT,预防时限，,最少,10,天，最长至,35,天,中华骨科杂志,2009;29(6):602-604,肺血栓图片,应用,LMWH,后渗血图片,