关节疾病诊断治疗及进展

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,中南大学湘雅二医院 骨科,*,Click to edit Master title style,关节检查的步骤,检查主要集中于引起患者不适的关节部位，也必须包括该关节运动的肌肉和神经，同时应适当注意检查其他关节，了解是否受到影响。,望诊,触诊,活动检查,特殊试验,X线，CT及MRI等影像检查,关节穿刺及关节镜检,望诊,仔细观察需要检查的关节，并注意：,有无肿胀,有无擦伤,有无皮肤颜色改变及水肿,有无肌肉的萎缩,有无形态及姿势的改变，有无肢体短缩,触诊,需注意,关节的温度有无升高,有无触痛,运动检查,有无关节活动受限,有无超出正常范围活动,测量异常活动范围并对固定畸形加以记录,检查异常平面上的活动,注意有无感觉减退和其他神经损害,肌力检查,运动检查,特殊试验,麦氏征,特殊试验,感觉检查,影像检查,关节穿刺及关节镜,髋关节置换及新进展,髋关节置换术,分类：,全髋置换术,半髋置换术,表面置换,骨水泥型(非生物型),半髋骨水泥型(非生物型),假体的选择,骨水泥型全髋关节,非骨水泥型全髋关节,混合型全髋关节,假体的选择,骨水泥型还是非骨水泥型？,年龄,预期寿命,运动量,疾病性质及合并症,对关节置换的期望和要求,经济偿付能力,假体的选择,年龄在65岁以上或预期寿命在15年左右患者，可采用骨水泥型假体,年龄小于65或预期寿命在25年以上患者，可考虑采用非骨水泥型或混合型假体,患者已有严重的骨质疏松，且术后活动需求量低时，宜采用骨水泥型假体,对有些骨质较好、预期寿命较长的老年患者也可考虑用非骨水泥型假体,人工髋关节置换适应症,骨性关节炎；,类风湿性关节炎；,创伤性关节炎；,股骨头无菌性坏死；,强制性脊柱炎影响髋关节,某些髋关节骨折,；,先天性髋关节发育不良或脱位,其它,术前准备,术前将对患者作全面评估，,包括评估患者的残疾程度及其对生活的影响、,术前身体状况和心肺功能，,以判定他是否应该接受髋关节置换手术。,术前功能锻练,手术前，病人可以进行,直腿抬高等训练，加强,伸膝力量，为手术后恢,复打下基础。,出院计划,对初次人工髋关节置换术病人，要求出院时达到:,病人出院后有生活自理能力,扶拐能自己行走，无需他人帮助，能独立坐起。,没有任何术后早期并发症迹象。,病人、家属已经掌握或了解出院后的康复计划，并能较好地实行。,出院后的康复,注意事项,使用拐杖至无疼痛及跛形时，方可弃拐，弃拐行走前可先借助双拐行走6周，再借助单拐行走6周(使用单拐时嘱患者拐杖应握于健侧位)，最后可完全弃拐。最好使用单手杖，可减少术侧关节的磨损。,避免重体力活动以及参加诸如跳迪斯科等需要髋关节大范围剧烈活动的运动项目，以减少发生关节脱位、骨折、假体松动。,避免在不平滑不平整路面行走。,预防并及时控制感染。,肥胖患者减肥。,6个月内避免做内收、内旋、外旋、曲髋大于90度的动作。,平缓的锥度下沉后也能达到稳定,领,有领：防止假体下沉有的还有防旋附件,无领：允许下沉,应力均匀分布,锥形,高抛光,第三代骨水泥技术,膝关节置换及新进展,适应症,与禁忌症,膝关节置换手术适应症,膝关节各种炎症性关节炎，包括类风湿性关节炎、骨性关节炎等；,部分创伤性关节炎；,胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎；,部分老年人的髌骨关节炎；,其它。,人工全膝关节置换术禁忌症,膝关节周围肌肉瘫痪；,膝关节已长时间融合于功能位，没有疼痛和畸形等症状。,其它。,人工膝关节构造,人工膝关节构造,股骨组件,垫片,胫骨组件,假体的分类,置换部位,单髁(一侧关节面),双髁(上、下关节面),全膝假体(上下关节面和髌骨),固定方式：,骨水泥,多孔表面,压配合,制约程度：,非制约,半制约,全制约,根据病人情况确定使用何种人工假体,单髁,表面,可旋转,铰链,稳定性,活动度,单髁磨损，另一髁和髌股关节基本完好者适宜单髁置换。,内髁磨损，外髁、髌股关节尚好,单髁置换术,关节间隙消失并伴有关节不稳定,非负重位负重位,膝关节置换术,内翻超过25 30,外翻超过15 ，屈曲挛缩超过 25 ,膝关节不稳或大块骨缺损者适宜可旋转铰链膝置换。,外翻37,膝关节置换术,膝关节术后康复原则,精湛的手术技术只有结合完美的术后康复治疗才能获得最理想的效果,个性化原则,循序渐进原则,全身锻炼原则,人工全膝关节置换术后康复,避免摔倒,避免剧烈跳跃，急转急停运动,避免过多的负重，并且避免在负重的情况下反复屈伸膝关节。,避免进行剧烈的竞技体育运动。,保持体重，避免骨质疏松,术后六周后，注意预防和控制全身各部位炎症的发生，防止造成人工关节感染,据病人的具体情况，个性化康复指导,人工全膝关节置换术后康复,人工全膝关节置换术（TKR）的目的在于缓解膝关节疼痛，矫正膝关节畸形，改善患膝功能状态，从而提高患者的生活质量。,TKR术后进行康复活动，可以最大限度地改善假体膝关节功能。,TKR术后康复是否恰当，不仅对手术效果有很大影响，而且直接影响患者膝关节功能恢复，因此需进行有计划的康复锻炼。,前交叉韧带损伤诊疗进展,前交叉韧带损伤,前交叉韧带损伤,1.对日常行走功能影响不大，对运动功能影响大，,2.重建有利于恢复运动能力和水平，防止关节过早病损，,3.前内侧束有利于维持膝关节屈膝位的稳定性，,4.后外侧束有利于维持膝关节伸膝位的稳定性。,检查,前抽屉试验（Lachman）阳性。,轴移试验阳性。,侧方应力试验可阴性。,X线可阴性。,关节镜检查：,MRI：,前交叉韧带损伤,前交叉韧带断裂镜下重建术,前交叉韧带断裂镜下重建术,重建材料,自体材料,骨髌腱骨(BPTB),四股腘绳肌肌腱（HT）,股四头肌腱髌骨(QTPB),异体材料,BTB,跟腱,胫前肌和胫后肌肌腱,半腱肌肌腱（HT）,人工韧带,重建材料,骨-髌腱-骨，ACL重建金标准,优点：移植物强度高，刚度大，移植物与骨隧道的愈合方式为速度较快的骨-骨愈合。,缺点：易造成伸膝无力，诱发膝前痛，跪地痛，造成供区病损，局部皮肤感觉减退面积较大，无法进行ACL的解剖重建,进展,采用界面螺钉固定，有隧道壁破裂及固定可靠性不确切等缺陷,改用悬吊式固定，避免界面螺钉的缺点,重建材料,腘绳肌腱,优点：移植物强度和刚度较大，横截面积较大，供区病损小，对伸膝装置无干扰,缺点：移植物和骨隧道愈合时间长，会造成腘绳肌无力，女性关节松弛率较高，股骨端隧道扩大发生率较高,进展,ST的单独使用,双股ST重建,四股ST重建,8股HT双束重建,重建材料,股四头肌肌腱，应用全层厚的中13股四头肌肌腱修复ACL，可增加移植物强度，临床应用较少，应用于后交叉韧带重建较多,异体组织,优点：缩短手术时间，可据需要选择相应大小的移植物，无供区病损,缺点：传染疾病可能，免疫反应，消毒及相关处理过程中造成移植物组织及物理特性改变，移植物塑性及愈合慢，费用增加,过顶法重建ACL,过顶法重建ACL：移植物的股骨端不是固定于股骨外髁的隧道中，而是穿过髁间凹，从髁间凹后开口的外侧（过顶点）绕过，固定于关节外的股骨上。,适用于骨骺线未闭的青少年患者,允许韧带重建翻修时将移植物定位在合适的生物力学位置上,可使用任何移植物和固定方法,前交叉韧带翻修术,分期进行,一期修复,后交叉韧带损伤诊疗进展,后交叉韧带损伤,前方暴力：,多合并其他损伤。,体征：后抽屉试验阳性。,特点：前交叉韧带导致膝的不稳定；后交叉韧带则引起病废，又多并发半月板破裂,。,后抽屉试验,后交叉韧带重建及进展,胫骨隧道技术,胫骨嵌入技术,单束重建,双束重建,后交叉韧带加强术,保留残存纤维的后交叉韧带重建,不保留残存纤维的后交叉韧带重建,重建材料,自体材料,骨髌腱骨(BPTB),半腱肌肌腱（HT）,股四头肌腱髌骨(QTPB),腘绳肌腱,人工韧带,异体材料,BTB,跟腱,胫前肌和胫后肌肌腱,半腱肌肌腱,