心力衰竭患者的心律失常治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心力衰竭患者的心律失常治疗,心力衰竭患者的心律失常治疗心力衰竭患者的心律失常治疗心律失常抑制与生存率的矛盾现象CAPS, CAST, CAST II, IMPACT等临床试验显示：,在缺血性心律失常治疗中，I 类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高,上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。,心律失常抑制与生存率的矛盾现象,CAPS, CAST, CAST II, IMPACT等临床试验显示：,在缺血性心律失常治疗中，I 类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高,上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。,CAST GESICA CHF-STAT V-HEFT,CIBIS- MERIT-HF,Class Ic , ,Amiodarone ,B ,猝死、死亡率,PVCs, NSVT,心律失常抑制与死亡率的矛盾,PVCs, NSVT的出现或增多是心衰加重或进展的反映，,并不一定是致死原因,某些抗心律失常药物的致心律失常作用，对心肌及传,导的抑制，死亡率,Message and Messenger,尚未证实长期抗心律失常药物,治疗可改善心衰预后,对无症状、非持续性室性/室,上性心律失常不主张积极抗,心律失常药物治疗,心衰合并心律失常的治疗要点,积极治疗心力衰竭、原发病、诱因、纠正电介质紊乱,ACEI、受体阻滞剂联合应用显著降低猝死及总死亡率 （与改善心室重构有关）,受体阻滞剂与胺碘酮联合应用显著降低猝死率,避免应用c类药物,心衰病人需积极治疗的心律失常：,心房颤动,持续性快速室性、室上性心动过速,心衰合并房颤,危害：,使心功能进行性恶化 脑栓塞年发生率16%（2%）,治疗策略：,1 . 尽可能复律并维持窦性,不主张复律：不易维持 药物心肌抑制,主张复律： 心衰改善 脑栓塞 不必终身抗凝,生活质量 胺碘酮（心肌抑制少）,AF-HeFT Study 心力衰竭伴房颤,Rhythm vs Rate 2005年结束,2. 如不宜转复、或难以维持窦性，必需,持续抗凝治疗 华法令 INR 2-3,抗血小板？,药物控制心室率 洋地黄类为主,CCB不宜用 B不同用法 Clonidine?,房室结消融 + VVI R起搏，尤适用于心衰,心衰合并持续性快速室性、室上性心律失常,药物治疗,类、 类、 类 类？,非药物治疗,ICD CRT + ICD,类 a, b, c 钠通道阻滞剂,显著心律失常 猝死、死亡率,钠通道阻滞，显著负性肌力作用(Na-Ca交换),钠通道阻滞，O相上升速率，传导,折返 室内阻滞,致心律失常作用 (尤其是心衰患者),除少数急诊应用外，一般不宜使用用,推荐级别：级， B级证据,类,b,受体阻滞剂,并不显著心律失常（轻、中度改善），但猝死、死亡率,单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘酮、c, CAST）,使用心衰耐受的剂量,同时对心衰治疗有益,推荐级别：I， A级证据 a、c （联合治疗）,CAST 亚组分析,CAST,总入选病例：,3549,例,Ic vs placebo,亚组分析：,1735,例,AMI,后室性心律失常，,EF,40,，长期治疗,Ic vs placebo,BB,组（,516,例）,vs,无,BB,组（,1219,例）年,Kennedy HL, et al. Am J Cardiol 1994; 74: 674-680,Survival to Cause Death,100,90,80,70,60,50,Percent Survival,00.511.522.5,YEARS,N Survival,Placebo, BB 275 (100)203 (97)141 (94) 70 (90)29 (88)19 (88),Placebo, No BB582 (100)434 (96)285 (92)147 (90)81 (84)51 (79),AntiA, BB241 (100)186 (96)121 (94) 59 (89)27 (85)13 (85),AntiA, No BB 627 (100)436 (93)283 (86)163 (81)84 (77)49 (70),Placebo-BB,ANtiA-BB,Placebo,AntiA,P=0.0016,Kennedy HL et al. Am J 1994; 74:674-680,Survival to Arrhythmic Death or Cardiac Arrest,100,90,80,70,60,50,Percent Survival,00.511.522.5,YEARS,N Survival,Placebo, BB 275 (100)203 (99)141 (98) 70 (96)29 (96)19 (96),Placebo, No BB582 (100)434 (97)285 (95)147 (93)81 (88)51 (86),AntiA, BB241 (100)186 (98)121 (96) 59 (92)27 (88)13 (88),AntiA, No BB 627 (100)436 (95)283 (91)163 (89)84 (86)49 (81),Placebo-BB,ANtiA-BB,Placebo,AntiA,P=0.004,Kennedy HL et al. Am J 1994; 74:674-680,III 类,延长动作电位时间药物 - 钾通道阻滞,Amiodarone, Dofetilide, Ibutilide, Azimilide, Sotalol等,胺碘酮,钠通道阻滞（弱）,钙通道阻滞（弱）,a,受体阻滞,b,受体阻滞,QT延长 窦律 AVN传导 血管扩张,类 胺碘酮等 钾通道阻滞剂,有效控制心律失常,降低心律失常死亡不增加猝死及总死亡率,最低负性肌力作用钙离子内流时程增加,最低的致心律失常作用,复极离散度 早期后除极（Ca,+,),周围阻力，后负荷,b,受体阻滞对心衰的有利作用,不产生室内传导阻滞,胺碘酮在心衰心律失常治疗中的优势作用,VT，SVT （I ， A） 常规或预防应用（，A）,胺碘酮不显负性肌力的原因：,胺碘酮的钙通道阻滞作用强度小于非二氢吡啶类钙拮抗剂,胺碘酮对肥大心肌细胞的钙通道阻滞作用弱于正常心肌细胞,延长APD，对钙通道的阻滞作用被APD延长所抵消,因此，胺碘酮可安全应用于心力衰竭的患者！,GESICA,试验,目的：评价低剂量胺碘酮治疗对严重,CHF,患者的临床疗效,方法：,516,例,CHF,患者（,LVEF35%,）分为二组，胺碘酮组,N=260,，,负荷量,:600mg/d,，,12,天,维持量,:300mg/d,，,2,年,随访：,2,年,GESICA,试验,结果：,胺碘酮显著总死亡率,28%,，因心衰恶化死亡危险,23%,；因心衰住院的危险,31%,；改善心功能至少一个级别。,结论：,首次证明胺碘酮可早期,持续,杰出地降低严重,CHF,患者死亡率和住院率。,THE LANCET Saturday 20 August,1994; Vol 344 No8921 P493-98,CHF STAT,CHF,存活者抗心律失常药物治疗研究,对象：,674,例,CHF,患者,LVEF40%,，心,胸比,50%,，,LVED55mm,，多形性,VP10,次,/h,。（,336 vs 338),研究观察的终点：,主要的终点：总死亡率，心脏原因导致的猝死,次要终点：,LVEF,的情况；抑制室性心律失常的情况,Circulation, 1996, 93:2 128,CHF-STAT研究方法,CHF STAT,结果：胺碘酮可降低室性心律失常的发生率，对非缺血性心衰有改善生存的趋势（,P,0.07),，且提高,LVEF,。但在总死亡率和猝死率方面无显著差异。,心衰患者合并持续性心动过速是高危状态， 急性期血流动力学不稳定者须立即电复律， 血流动力学稳定者可以胺碘酮静脉注射,Circulation, 1996, 93:2 128,胺碘酮应用于心衰合并心律失常的评价：,胺碘酮是具有多通道阻滞电生理特性的广谱抗心律失常药 ，有一定的抗心肌缺血和扩血管作用 ，并有抗交感神经 ，对心力衰竭时神经内分泌激素激活调节有作用，因而无加重心衰竭作用，在一定范围内，对器质性心脏病变的心力衰竭是安全的，有效减少心源性猝死 。,胺碘酮在心衰患者中的使用方法：,心衰患者血流动力学稳定的快速房性/室性心律失常,负荷剂量+静脉滴注维持,负荷：150mg，5%葡萄糖稀释，10分钟缓慢注入,维持：1mg/min,18,h,第一个24h内用药一般为1200mg1500mg,最高不超过2200 mg,复发或对首剂治疗无反应，可追加负荷150mg iv数次,静脉胺碘酮的使用一般为34天,心衰伴室速,/,室颤时抢救的应用方法,2,3,次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮,300 mg,（或,5mg/kg,）静脉注射，以,5%,葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤,如仍无效可于,10,15,分钟后重复追加胺碘酮,150 mg,（或），负荷量可追加数次,注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤,心衰并心律失常患者应用胺碘酮的注意事项,心功能的抑制？,胺碘酮虽然基本不带负性肌力作用，但由于其本身具有非竞争性受体阻滞作用和轻度,Ca,通道阻滞作用，所以对极严重的心衰患者（心功能,4,级的高龄患者）仍需监测，避免其在某些敏感患者中可能加重心衰引起循环衰竭。,肝功能的检测,心衰患者由于体循环淤血，肝脏缺血缺氧，肝功能更容易受到抗心律失常药物的影响而造成肝损,。,胺碘酮引起的肝功能轻度异常（,2,倍正常上限）发生率为,11.5%,，显著异常（,10,倍正常上限）的发生率为,1.1%,肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的,3.62.4,天,肝功能损害者减量或停药,并给予保肝治疗后可在数天内恢复正常,其他,心衰患者一般会使用洋地黄类等药物，由于其代谢途径与胺碘酮一样都是经过,CYP450,，与胺碘酮合用时容易会造成洋地黄类药物在体内蓄积引起中毒，所以在此种情况下，洋地黄类药物需减量应用。,心衰时自主神经系统和,RAS,系统的活性增高都可导致体液的改变而致血钾改变,;,治疗心衰的大多数药物也能改变血钾的浓度,血钾浓度的异常可增加抗心律失常药物使用的风险。,一般建议心衰病人血钾在比较适宜，补钾同时需补镁。,心衰患者的抗凝治疗,心衰时，由于心脏和外周血管的收缩和,(,或,),舒张机能受损所致的血液阻滞和凝血因子激活，发生栓塞的风险增高，如并发房颤，栓塞的风险进一步增加。,心衰合并房颤时，抗凝首选华法令,( I N R,控制在,23,，大于,7 5,岁者则控制在,1 .6 2. 3 ),不宜使用阿斯匹林 。,总结,心衰患者由于体内特殊的生理病理学状态，对抗心律失常药物特别敏感，易诱发致心律失常作用和加重心衰，应避免应用,类,AAD,。,胺碘酮作为,类广谱的,AAD,，由于其不加重心衰，致心律失常作用小，不增加总体死亡率，可较安全的应用于心衰并发各类心律失常的患者。,应用胺碘酮时，虽然其心内安全性较好，但仍需严格检测各项生化指标，以避免其不良反应的发生；处理好风险获益比，遵照指南应用好抗心律失常药物，使病人最大获益是临床医务工作者永恒的主题。,Before deciding “how to treat”, always first determine “whom to treat”,M. Zimmermann,J of Cardiovascular Pharmacology,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,