关节痛诊断与鉴别诊断

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,关节痛的诊断,引起关节疼痛的疾病,感染性,免疫性,代谢性,内分泌性,传染性,退化性,地理环境因素,关节炎症的依据,：,关节肿胀或积液,关节活动受限,关节活动时疼痛,关节局部触痛,关节局部发热,诊 断,(,一,),病史,1.,现病史,发病情况,关节疼痛部位,疼痛的性质、范围和程度,有无其他系统的症状,2.,过去史,3.,家族史,诊 断,(,二,),体格检查,1.,全身检查,2.,局部检查,诊 断,（三）实验室检查,1.,血常规,2.,血沉,3.,血清学检查,ASO,、类风湿因子、,ANA,、钙、 磷、,碱性磷酸酶、蛋白电泳及免疫球蛋白,4.,关节液检查 常规、培养,诊 断,5.,影象学检查,关节正侧位照片、骨关节,CT,6.,其他检查,骨关节活体组织检查、同位素扫描、关节,镜检查、骨髓穿刺,血培养、嗜异凝集试验、冷凝集试验、,EB,病毒衣壳抗体、支原体抗体,外 观 粘蛋白凝块 白细胞,(/L),中性粒细胞,(%),糖,(mg/L),蛋白,(mg/L),其 它,正常,草黄清亮 坚实,0.2 20 900 17,创伤性,血性 坚实,1.0 25 900 40,有皱缩,关节炎,红细胞,风湿热,黄色稍混 易碎,10.0 50 900 37,系统性,黄色稍混 坚实,3.0 10,可查见,红斑狼疮,LE,细胞,类风湿,柠檬色 易碎,5.0-25.0 50-70 0-880 47,关节炎,关节结核,黄色混浊 易碎,25.0-100.0 66 270 40-60,培养阳性,化脓性,脓性 易碎,80.0-200.0 90 200 40-70,培养阳性,关节炎,革兰氏染色,(+),各种,关节炎,的关节液检验结果,鉴 别 诊 断,（一）小儿结缔组织病,1.,幼年类风湿关节炎,诊断标准,发病年龄在,16,岁以下,一个或几个关节炎症,病程在,6,周以上,根据起病最初,6,个月的临床表现确定临床类型,多关节型 受累关节 ,5, RF,阳性组、,RF,阴性组,少关节型 受累关节 ,4,全身型,弛张高热、随体温升降而时现时隐的皮疹、,关节炎、肝脾及淋巴结肿大,除外其他原因引起的关节炎,鉴 别 诊 断,2.,幼年强直性脊柱炎,诊断依据为：,由,X,线证实的单侧或双侧骶髂关节炎，并分别附加下,列条件中,23,项：,有腰背疼痛病史或既往史；,外周关节炎，尤其是下肢关节炎；,足跟疼痛或肌腱端炎症；,HLA-B,27,阳性；,脊柱关节病的家族史。,鉴 别 诊 断,3.,风湿热,多见于,4,岁以上小儿,有链球菌感染的证据,关节损害常累及膝、肩、肘、腕等大关节,游走性关节肿痛，无晨僵和肌肉萎缩,关节症状持续短，关节炎很少复发，治愈,后不留关节后遗症,活动期血沉、,CRP,、,ASO,增高,鉴 别 诊 断,4.,瑞特氏综合征,常发生于志贺菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌和衣原体 感染后。,多见于,8,岁以上男性患儿。,主要症状包括无菌性尿道炎、关节炎和结膜炎、此外还可有发热、皮疹和胃肠炎。,关节炎多呈少关节型，以大关节受累为主，骶髂关节炎、跟腱炎和肌腱端炎症也很常见。,HLA,B,27,多阳性。,大部分患者预后良好，少数病例可发展为强直性脊柱炎,。,鉴 别 诊 断,5.,系统性红斑狼疮,多见于,8,岁以上女孩。,全身多系统损害。,关节损害为多发性、对称性，表现为关节,肿胀或仅有关节痛。,ANA,、抗,dsDNA,抗体、抗,ENA,抗体阳性,鉴 别 诊 断,6.,混合性结缔组织病,同时具有,SLE,、,PSS,、,PM,或,DM,相混合的临床表现。,可出现多发性浆膜炎、面部狼疮样皮疹、四肢无,力等。,以雷诺氏现象、手肿胀、多发性关节痛三大症状,多见，不遗留关节后遗症。,血清中高滴度,ANA,、抗,ENA,抗体和抗,RNP,抗体，而,抗,Sm,抗体阴性。,鉴 别 诊 断,7.,过敏性紫癜,临床表现为下肢和臀部出现紫癜样皮疹,还,可出现腹痛、血便和肾炎的表现。,关节炎多见于踝，膝关节，也可有腕，指肘,等多个关节受累，可同时伴有血管神经性,水肿，反复发作，但不遗留关节畸形。,鉴 别 诊 断,8.,白塞氏病,反复发作性口腔溃疡。,皮肤结节红斑样、毛囊炎样、痤疮样皮疹及针刺处,红色丘疹或脓疮。,生殖器部位溃疡。,眼损害常见为疱疹性结膜炎、角膜炎及溃疡，还可,出现巩膜炎、虹膜睫状体炎、球后视神经炎、视神,经萎缩、继发性白内障。,严重者可出现神经系统症状如多神经炎。,关节炎是以膝关节等四肢大关节的关节肿或关节痛,多见，亦可见强直性脊柱炎表现。,（二）感染性骨关节炎,1.,骨髓炎,多数并发于败血症或软组织化脓感染，部分由,开放性骨折或局部感染引起，病变好发于长骨。,急性骨髓炎表现为患肢剧痛、活动受限、周围,软组织普遍肿胀而病损中心明显叩痛。血培养,可阳性。在病程,10,天左右,X,片出现骨质破坏征,象，以后逐渐出现新骨形成，骨膜反应等征象。,慢性骨髓炎于病变部位形成慢性窦道及残留死,骨，死骨的刺激致窦道长期流出脓液，,X,片可,见骨破坏与增生并存。,2.,化脓性关节炎,关节炎多为单关节损害，好发部位为髋、膝、肩、,踝，但任何关节都可受累发病。关节红肿热痛明,显，多伴有明显的肌肉痉挛与关节活动功能明显障,碍。关节积液明显，膝关节肿大时可有波动感。,关节液外观混浊甚至形成脓液，白细胞数明显升,高，以中性粒细胞为主，蛋白量增加、糖减低，,约,50%,病例关节滑液涂片查到细菌，约,85%,细菌培,养阳性。,X,线检查一周以内仅见关节周围软组织肿胀，以,后可出现关节囊膨隆、关节间隙增宽，晚期出现,关节骨质破坏、关节腔变窄，严重者干骺端有广,泛骨髓炎改变及关节病理性脱位。,3.,感染后反应性关节炎,微生物感染期间或感染后,16,周内发生的关节炎；或存在有原发病及其既往史。,以呼吸道、肠道、泌尿系统、肝炎等感染引起本病者为多。,关节疼痛或,/,和肿胀的病程多在,16,周，通常,3,个月。任何关节都可受累，以膝、踝、髋关节发病者最多，,多为非游走性关节疼痛，活动后疼痛加剧，休息后减轻。部分患者关节肿胀，活动受限。,病人多数或全部病变关节的肿痛几乎同时减轻或消失，不遗留关节变形。,X,线检查可有关节及其周围软组织肿胀，无骨质破坏。,4.,结核感染,(1,）骨关节结核,起病缓慢，患者有结核接触史和结核中毒症状,（低热、乏力、盗汗、食欲减退、心悸等）。,约,50%,患者并存有其它结核病灶，其中以肺结核多见。,约,1.8%,的儿童期结核患者发生骨关节结核，多属单关节型。好发于负重大，活动多的肢体骨及关节，如髋关节、膝关节、短骨及长骨干。,早期骨关节疼痛轻，无明显肿胀，活动受限，晚间因肌肉保护性痉挛消失，关节移动引起小儿突然痛醒哭叫，若髋关节、膝关节受累，出现跛行。,（,1,）骨关节结核,晚期关节肿胀，关节积液、发热、触痛，受累关节周围肌肉萎缩，严重者可发生关节脱位及病理性骨折。,冷脓肿形成后可破溃形成窦道，脊柱结核有引起截瘫的危险。,患者结核菌素试验呈强阳性反应。,关节滑液中可找到或培养出抗酸杆菌。滑膜病理切片及细菌培养可帮助诊断。,X,线照片多在病程,3,月,-1,年以后出现改变。初期为骨质疏松，关节影象模糊，关节腔狭窄。极期骨质破坏，有空洞及死骨形成，关节腔明显狭窄甚至消失。,（,2,）结核过敏性关节炎,由结核杆菌毒素引起的机体过敏状态。,原发病灶以肺结核为主，其次见于淋巴结核、肠,结核、肾结核等。,临床表现除结核中毒症状及原发结核病症状外，,关节有轻微疼痛或反复出现关节肿胀、疼痛及局,部发热。关节周围皮肤或双小腿皮肤可出现结节,性红斑。,结核菌素试验阳性，,关节,X,线检查正常，,抗痨治疗有效，无关节后遗症。,5.,病毒性关节炎,由病毒引起的关节炎病程短暂，预后良好。,较常见为风疹病毒引起的关节炎。,临床表现为于出疹前或退疹后出现对称性，,多发性关节炎，大小关节均可受累。,关节炎症状一般持续数日至,1,周，但关节疼,痛可持续一年以上。,恢复期风疹病毒抗体滴度升高可助诊断,6.,莱姆关节炎,由蜱传播的一种全身性、炎症性螺旋体病。,疾病初期以慢性游走性红斑为特征。一般发,生在蜱叮咬后,332,天，,初起为充血性红斑，渐扩大成环状，中央苍,白，略有烧灼感。皮疹中心有时呈深色红斑、,硬结、水疱或坏死。可发生在任何部位，躯,体、大腿、腹股沟及腋窝为常见部位。,患者可有全身不适、疲乏寒战、发热和头痛，,并可出现肌痛、背痛、颈强直、恶心呕吐及,咽痛。,6.,莱姆关节炎,皮疹持续数日至数周，平均约,3,周。然后发,生关节炎，,典型表现为大关节，大多涉及膝关节，其他,如肩、肘、腕、髋、踝及四肢小关节也可受,累，但以膝部反复发作性单关节炎居多。,症状持续数周，数月，甚至数年。,10%,患者,因关节炎反复发作而转为慢性关节炎，引起,软骨和骨的糜烂。,血清抗,burgdorfer,疏螺旋体抗体滴度升高,对诊断有帮助。,（三）代谢性及遗传性骨关节病,1.,痛风,起病急， 表现为足拇趾红肿、刀割样剧痛、发热，局部敏感、常于夜间和凌晨突然发作，持续,37,天至,12,个月左右自然缓解或消退，常伴 有全身发热。,关节发作间歇期关节正常。随着疾病进展，急性发作逐渐频繁，发作间期缩短，受累关节增多。常于耳轮、指及趾关节，膝，肘关节或关节附近的滑囊、腱鞘处形成痛风石。破溃后流出白色尿酸盐接结晶。,受累关节持续疼痛和压痛，甚至糜烂，最终形成关节畸形而致活动受限。,患者血尿酸增高，关节滑液及关节镜检查均可找到尿酸盐结晶而明确诊断。,2.,维生素,C,缺乏症,出生,3,个月后,未添加含有维生素,C,的食物,而致发病。,表现为精神不振、烦哭、食欲减退、常伴有发热。,全身任何部位可见不同程度出血。最常见为,长骨骨膜下出血,，尤其是股骨下端和胫骨近端。皮肤瘀斑和瘀点多发生在骨骼病变附近，如膝部和踝部。亦可出现,全身粘膜出血,，常见为牙龈出血。下肢疼痛最为常见，且有明显压痛。患儿双腿外展，下肢呈屈曲状如蛙状，不愿移动，呈,假性瘫痪,。,2.,维生素,C,缺乏症,体格检查可见,尖锐凸起的肋串珠、胫前肿胀,。,X,线检查示骨质疏松、干骺端临时钙化带致,密增厚，其下方干骺侧有一密度减低区，形,成,“,坏血病线,”,，干骺端两侧线与临时钙化带,相连处出现细小骨刺。骨膜下血肿可局限于,骨的一端或整个骨干，后期出现钙化。严重,者出现干骺端骨折。,用维生素,C,治疗有特效，能协助诊断。,（四）其它系统疾病所致的关节病,1.,青少年克隆氏病,本病临床表现为,消瘦、腹泻和腹痛,三,大主要症状。,在肠道症状出现前数月至数年可反复,出现不明原因的发热、口腔溃疡、结,节性红斑或关节炎。,关节炎好发于膝、踝关节，其次见于,肘、腕、指关节，呈非对称性关节肿,胀和疼痛，持续,12,个月能自行缓解。,X,线检查关节正常。,2.,血友病性关节病,关节出血是血友病常见的症状。易发生于膝关 节，其次见于踝、肘、 腕或髋关节。常于轻微外伤后突然出现关节肿胀，剧痛，活动受限。反复发作后形成骨性肿胀，活动障碍，常有关节挛缩畸形。,X,线检查：早期仅见关节腔增宽，以后出现关节骨质疏松，关节面扁平硬化，关节边缘有新骨增生，关节腔狭窄或消失。四肢长骨和骨盆可出现多房性不规则囊性溶骨区。,3.,白血病性骨关节病,骨关节损害见于四肢骨，关节以及胸骨。,表现为游走性关节肿胀，疼痛，发热，长,骨呈弥漫性锥刺样疼痛。,X,线检查可见长骨骨膜增生，骨质溶解，关,节周围骨质疏松。,骨髓穿刺可以确诊。,（五） 骨关节肿瘤,儿童期骨关节肿瘤并不少见。常为,单发性，受累局部出现不同程度的,疼痛肿胀，活动受限。,确诊有赖于,X,线检查及活体组织检查。,（六）原因不明的骨关节病,生长性疼痛,在生长发育期可出现生长性疼痛。,临床表现为下肢较剧烈疼痛，常于前半夜发作，但很少同时双腿疼痛，局部无红，肿，热改变。, X,线检查无特殊发现，随年龄增长症状消失。,