心脏瓣膜病手术时机2017

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,瓣膜性心脏病手术时机,心脏瓣膜手术：等待观察还是及时手术？,病例介绍,(Case report),手术指征,(Indication of Operation),手术技术,(Choice of Technique),患者信息,郭*，男，,56,岁,主诉：胸闷、憋气,10,余年，加重半年。,现病史：,曾多次到当地医院就诊，诊断为“二尖瓣脱垂，心功能,IV,级”,2011-6-13,再次发作并加重,10,余天入我院心内科。,2011-6-18,心外科会诊，建议病人手术治疗，患者及家属拒绝并自动出院。,2012-2-2,因急性左心衰再次入心外科要求手术治疗。,查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及干湿性啰音，心界明显扩大，心律不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及,III/6,级收缩期杂音，肝肋下,2cm,，剑突下,5cm,，双下肢轻度水肿。,心电图示房颤心律。,2,次心脏彩超主要结果对比,左房（,mm,）,左室（,mm,）,右房（,mm,）,右室（,mm,）,EF,值,二尖瓣环内径,二尖瓣返流程度,三尖瓣返流程度,2011,71,66,55*65,26,48%,44mm,重度,轻,-,中,2012,73,80,75*62,32,39%,52mm,极重度,中,治疗经过：,入院后行强心、利尿、减轻心脏前、后负荷等综合治疗，但心功能无明显改善，于,2012-2-28,死亡。,背景,人口老龄化，瓣膜性心脏病（,VHD,）随年龄增长发病率增加，给社会造成巨大负担,疾病变化新特点,风湿性心脏病已显著减少，,退行性变,(,或黏液样变,),及缺血性引起的二尖瓣病变病呈明显上升趋势,感染性心内膜炎近年来也呈上升趋势（耐药菌及吸毒等）,背景,现有的,ESC,指南发布于,2012,，至今,诊断方法的进展（特别是超声心动图）,外科瓣膜修复技术的进一步发展，治疗选择发生变化,心内科医师和心外科医师在患者协同处理的重要性,患者评估,评估接受瓣膜干预患者的重要问题,瓣膜性心脏病是否严重？,患者是否有症状？,患者症状是否及瓣膜病相关？,患者的预期寿命和生活质量怎样？,患者干预的预期获益（,VS.,自然结局）是否超过其风险？,患者的期望是什么？,对于计划实施的干预措施，现有资源是否适宜？,患者评估,治疗方法的选择取决于个体风险,-,获益分析,老年患者，年龄本身不应成为外科手术禁忌症。,术前风险评估,风险评分系统（,Euroscore,评分）,专业心脏团队的临床判断,治疗决策的制定还需考虑到患者的预期寿命、生活质量、以及当地的条件，还有非常重要的是患者的决定（国情、院情、病情）,患者评估,不论瓣膜狭窄还是关闭不全，病变程度是手术主要考虑的问题,轻度：对病理生理影响小，不需手术,中度：可能短期内无症状，可暂时密切随访观察。但是随病变进展，逐渐加重，出现症状时应考虑手术,重度：不论早晚都不可避免要手术治疗，应手术或急诊手术。,手术指征,(Indication of Operation)Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012),重度、原发性二尖瓣反流外科手术适应症,Indications for surgery in severe primary mitral regurgitation,分级,a,水平,b,预期二尖瓣修复手术能够持久、它是最好的技术,I,C,LVEF30%,，,LVESD50mmHg,），应当考虑外科手术,IIa,C,无症状患者,LV,功能大致正常，持久性瓣膜修复可能性大，外科手术风险低，瓣叶连枷且,LVESD40mm,，应当考虑外科手术,IIa,C,重度,LV,功能不全（,LVEF55mm,）的患者药物治疗效果不佳，持久性瓣膜修复的可能性大，伴发疾病较少，应当考虑行外科手术治疗,IIa,C,推荐级别：,IIIa,重度、原发性二尖瓣反流外科手术适应症,Indications for surgery in severe primary mitral regurgitation,分级,a,水平,b,重度LV功能不全 （LVEF55mm）的患者，药物效果治疗不佳，持久性瓣膜修复的可能性不大，伴发疾病较少，可能考虑行外科手术治疗,IIb,C,无症状患者，,LV,功能尚可，持久性瓣膜修复的可能性大,外科手术风险低，如果合并以下情况，可以考虑行外科手术：,左房扩大（容积指数,60ml/m2 BSA,）伴窦性心律,运动时肺动脉高压（,SPAP60mmHg,）,IIb,C,手术指征,(Indication of Operation)Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012),BSA=,体表面积；,LV=,左心室；,LVEF=,左心室射血分数；,LVESD=,左心室收缩末内径,SPAP=,肺动脉收缩压,a,推荐级别,b,证据水平,推荐级别：,IIb,重度，慢性，原发性二尖瓣反流的处理Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012),症状,否,是,LVEF,60%,或,LVESD45mm,否,是,是,是,LVEF30%,否,新发生的,AF,或,SPAP50mmHg,否,否,否,否,药物难治型,持久性瓣膜修复的可能，且伴发疾病少,持久性瓣膜修复的可能性大，外科手术风险低，存在危险因素,是,是,随访,外科手术,如果可能修复,扩展的,HF,治疗,药物治疗,是,观察治疗（,Watchful waiting approach,）,无症状的重度反流患者,左室功能正常,窦性心律,肺动脉收缩压,50mmHg,未达到指南治疗指征的患者,Rosenhek R, Rader F, Klaar U, Gabriel H, Krejic M, Kalbeck D, Schemper M, Maurer G, Baumgartner H. Outcome of watchful waiting in asymptomatic mitral regurgitation. Circulation 2006;113:22382244.,早期手术（,Early repair,）,Montant P, Chenot F, Robert A, Vancraeynest D, Pasquet A, Gerber B, Noirhomme P, El Khoury G, Vanoverschelde JL. Long-term survival in asymptomatic patients with severe degenerative mitral regurgitation: a propensity scorebased comparison between an early surgical strategy and a conservative treatment approach. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;138:13391348.,重度二尖瓣关闭不全但为达到指南标准：早期手术,vs.,保守治疗（总体生存率，心血管生存率、脑血管生存率的对比）,早期手术（,Early repair,）,Montant P, Chenot F, Robert A, Vancraeynest D, Pasquet A, Gerber B, Noirhomme P, El Khoury G, Vanoverschelde JL. Long-term survival in asymptomatic patients with severe degenerative mitral regurgitation: a propensity scorebased comparison between an early surgical strategy and a conservative treatment approach. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;138:13391348.,重度二尖瓣关闭不全但为达到指南标准：早期手术 、保守治疗并规则随访、保守治疗未规则随访（总体生存率，心血管生存率、脑血管生存率的对比）,总结,患者早期接受手术较保守治疗,远期生存率更高,心血管事件发生率更低,脑血管事件发生律更低（房颤出现比例小）,左室功能受影响小、远期生存质量更高,主动脉瓣返流（,Aortic Regurgitation),AR,外科手术适应症,Class,Level,A .,严重主动脉瓣反流外科手术适应症,外科手术推荐用于有症状的患者,I,B,对于无症状的患者，静息,LVEF50%,的无症状患者,合并左室扩张,(LVEDD70mm,或,LVESD50mm,或,LVESD25mm/m2BSA),，应考虑到外科手术治疗。,IIa,C,B.,主动脉根部疾病外科手术适应证（无论,AR,的严重程度如何）,主动脉根部疾病的患者，升主动脉最大内径,d=50mm,，马凡综合征的患者，推荐接受 手术治疗,I,C,主动脉根部疾病伴升主动脉内径如下所述的患者,应当考虑外科手术,:,=45mm,马凡综合征合并危险因素的患者,=50mm,二叶式主动脉瓣合并危险因素的患者,=,其他情况的患者,IIa,C,55,定律,LVEF 55mm,AR,治疗原则,随访,重度,AR,伴,LV,功能正常的患者，在首次检查后,6,个月进行随访，如检查参数稳定，则每年随访一次,马凡综合征及二叶主动脉瓣的患者，应每年复查超声心动图,左房前后径,90mm,右房,131*174mm,手术技术,保留二尖瓣瓣下结构的二尖瓣置换术,Edge-to-edge,矩形切除,Quadrangular Resection,楔形切除,Triangular Resection,滑行修复技术,sliding repair technique,瓣膜成形环应用,人工腱索,Gor-tex tendor,纠正瓣叶脱垂,Correct leaflet prolapse,调整脱垂瓣叶位置,Position the PML in the inflow,预防,SAM,Anti-SAM weapon,谢 谢,2016-,我们风雨同舟,2017-,我们携手前行,