关节炎 (骨性关节炎,风湿性关节炎,类风湿性关节炎,强直性脊柱炎,痛风)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,定义,关节炎泛指发生在人体关节及其周围组织的炎性疾病，可分为数十种。我国的关节炎患者有,1,亿以上，且人数在不断增加。临床表现为关节的红、肿、热、痛、功能障碍及关节畸形，严重者导致关节残疾、影响患者生活质量。,2,病因,关节炎的病因复杂，主要及炎症、自身免疫反应、感染、代谢紊乱、创伤、退行性病变等因素有关。,3,临床表现,1.疼痛,疼痛是关节炎最主要的表现。,2.肿胀,肿胀是关节炎症的常见表现，及关节疼痛的程度不一定相关。,3.功能障碍,关节疼痛及炎症引起的关节周围组织水肿，导致关节活动受限。,慢性关节炎患者由于长期关节活动受限，可能导致永久性关节功能丧失。,4.体征,不同类型的关节炎体征也不同，可出现红斑、畸形、软组织肿胀、关节红肿、渗液、骨性肿胀、骨擦音、压痛、肌萎缩或肌无力、关节活动范围受限及神经根受压等体征。,4,1.,实验室检查,（,1,）一般检查血、尿常规、血沉、,C-,反应蛋白、生化（肝、肾功能，,A/G,）、免疫球蛋白、蛋白电泳、补体等。,（,2,）自身抗体类风湿因子、抗环状瓜氨酸抗体、类风湿因子,IgG,及,IgA,、抗核周因子、抗角蛋白抗体，以及抗核抗体、抗,ENA,抗体等。,（,3,）遗传标记,HLA-DR4,及,HLA-DR1,亚型。,检查,5,2.,影像学检查,（,1,）,X,线片关节,X,线片可见软组织肿胀、骨质疏松及病情进展后的关节面囊性变、侵袭性骨破坏、关节面模糊、关节间隙狭窄、关节融合及脱位。,（,2,）,CT,检查包括关节,CT,和胸部,CT,检查。,（,3,）,MRI,检查关节的,MRI,检查对发现类风湿关节炎患者的早期关节病变很有帮助。,（,4,）超声关节超声是简易的无创性检查，对于滑膜炎、关节积液以及关节破坏有鉴别意义。,6,3.,特殊检查,（,1,）关节穿刺术对于有关节腔积液的关节，关节液的检查包括：关节液培养、类风湿因子检测等，并做偏振光检测鉴别痛风的尿酸盐结晶。,（,2,）关节镜及关节滑膜活检对关节炎的诊断及鉴别诊断很有价值。,7,1.,风湿性关节炎,风湿性关节炎是一种常见的急性或慢性结缔组织炎症。可反复发作并累及心脏。临床以关节和肌肉游走性酸楚、重著、疼痛为特征。属变态反应性疾病。是风湿热的主要表现之一，多以急性发热及关节疼痛起病。,分类及诊断,8,风湿性关节炎表现,典型表现是轻度或中度发热，游走性多关节炎，受累关节多为膝、踝、肩、肘、腕等大关节，常见由一个关节转移至另一个关节，病变局部呈现红、肿、灼热、剧痛，部分病人也有几个关节同时发病。不典型的病人仅有关节疼痛而无其他炎症表现，急性炎症一般于,2,4,周消退，不留后遗症，但常反复发作。若风湿活动影响心脏，则可发生心肌炎，甚至遗留心脏瓣膜病变。,9,临床表现,1.,疼痛,关节疼痛是风湿病最常见的症状，全身关节都有可能发生疼痛，但是肢体和躯干部位的疼痛和可能引起内脏和神经系统的病变。,2.,肌肉疼痛,肌肉也会出现疼痛症状，而且还可能出现肌无力、肌酶升高、肌源性损害等，如系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、皮肌炎等。,3.,不规律性发热,风湿出现之前会出现不规则的发热现象，不会出现寒颤现象，用抗生素治疗无效，同时还会出现血沉快，如系统性红斑狼疮、急性嗜中性发热性皮病、成人斯帝尔病、脂膜炎等均可以发热为首发症状。,10,临床表现,4.,皮肤黏膜症状,皮肌炎、干燥综合症、白赛病、脂膜炎等会出现皮疹、口腔溃疡、皮肤溃疡、网状青紫、眼部症状等。,5.,雷诺氏征,指端会遇冷或情绪变化时会发白，然后转变成紫色，最后转变成红色并伴有麻木、疼痛和严重的皮肤溃疡，可见于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病。,6.,自身抗体血液指标异常,抗,ENA,抗体、抗,ds-DNA,抗体、抗血小板抗体、抗核抗体、抗心磷脂抗体、类风湿因子等。,11,检查,1.,外周血白细胞计数升高,多在,l0109/,升（即,10000/,立方毫米）以上，中性粒细胞比例也明显上升，高达,80,90%,，有的出现核左移现象。,2.,血沉和,C-,反应蛋白升高,血沉和,C,反应蛋白通常是各种炎症的指标，在风湿性关节炎患者的急性期，血沉可达,90,毫米,/,小时以上；,C-,反应蛋白也在,30,毫克,/,升（,30,微克,/,毫升）以上。急性期过后（约,1,2,月）渐渐恢复正常。,3.,关节液检查,常为渗出液，轻者白细胞计数可接近正常，重者可达,80l09/,升（,80000/,立方毫米）以上，多数为中性粒细胞。细菌培养阴性。,4.,类风湿因子和抗核抗体均为阴性。,12,风湿性关节炎诊断,主要依据发病前14周有溶血性链球菌感染史，急性游走性大关节炎，常伴有风湿热的其他表现如心肌炎、环形红斑、皮下结节等，血清中抗链球菌溶血素“0”凝集效价明显升高，咽拭培养阳性和血白细胞增多等。,13,2.,类风湿关节炎,该病是慢性关节炎最常见的类型之一。及遗传、细菌及,病毒感染、环境因素包括吸烟有关。可发生在任何年龄，,但,40,60,岁女性更多见。,类风湿关节炎主要累及周围关节，表现为对称性多关节损害，后期出现关节软骨、骨质破坏，关节畸形和功能障碍，乃至残废。,14,美国风湿病学会,1987,年修订的类风湿关节炎分类标准的诊断条件（,4,条可以确诊）,（1）晨僵至少持续1小时（6周）。,（2）3个或3个以上的关节受累（6周）。,（3）手关节（腕、掌指关节或近端指间关节）受累 （6周）。,（4）对称性关节炎（6周）。,（5）有类风湿皮下结节。,（6）手部关节X线片改变（表现为关节及其邻近骨质疏松或明显的脱钙现象，关节间隙的狭窄）。,（7）血清类风湿因子阳性（滴度1：32）。,15,16,临 床 表 现,起病方式：多数病人（,60-70%,）为隐匿起病；少数（,8-15%,）以急性的方式起病，还有部分（,15-20%,）介入两者之间，称为中间型。,17,关节表现：滑膜炎疼痛压痛肿胀畸形功能障碍,RA,的靶关节,- RA,主要侵及周围小关节和大关节，以近端指间关节、掌指关节和腕关节最常见，几乎所有,RA,病人均或迟或早会累及这三组关节中的至少一组，我们将这三组关节称为,RA,的靶关节。,其它依次为足、肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节等。,呈对称性多关节炎。,急性发作期，呈现程度不一的红、肿、热、痛和功能障碍。,关节炎迁延不愈或反复发作，可形成关节畸形，如鹅颈畸形、尺侧偏斜、钮扣花畸形等。,18,RA,19,20,21,22,23,24,25,滑膜炎：,*,滑膜炎是类风湿关节炎的病理特征，滑膜炎的滑膜肿胀和滑膜腔积液使受累的关节表现为肿胀和疼痛。,* 许多关节炎可出现滑膜炎：强直性脊柱炎等血清阴性脊柱关节病、血清阴性滑膜炎、骨关节炎等。,26,RA,的关节表现有几个具有鉴别诊断意义的特点：,晨僵：,RA,的关节炎常常表现为夜间疼痛加重和晨僵现象，活动后症状减轻，这是及骨关节炎鉴别的要点之一；,远端指间关节：,RA,甚几乎不直接累及远端指间关节，远端指间关节的变形多是由于腱索牵拉所致，而常累及远端指间关节的疾病是骨关节炎和银屑病关节炎；,中轴关节：,RA,甚少以累及胸椎、腰椎和骶髂关节为主者。,27,28,29,30,31,32,33,关节外表现：,关节外表现为,RA,病情严重或病变活动的征象，有时非常突出，或单独出现或在关节炎之前后出现。,(1),类风湿结节：,15%-25% RA,病人有类风湿结节，分为浅表结节和深部结节两种类型。前者易发生于关节隆突部及经常受压处,(,肘部、关节鹰嘴突、骶部,),，大小自数毫米到数厘米，一个或数个不等，一般不引起疼痛，多发生在,RA,晚期和有严重的全身症状的患者,34,(2),类风湿血管炎：,病理上为坏死性血管炎，累及皮肤者临床表现为掌红斑，皮肤的血栓性紫癜及溃疡形成，指端坏死或溃疡，肢端坏疽，雷诺现象等。深部血管炎可累及各个系统。需注意及红斑狼疮、系统性硬化症（硬皮病）、混合性结缔组织病等鉴别。,35,（,3,）胸膜和肺：,胸腔积液：,5%RA,病人有胸积液，为渗出液，富含蛋白，糖含量极低,(,通常,1.66mmol/L,或,30mg/dl),。,IgM RF(+),；,肺内类风湿结节：结节多位于肺外周、结节大小不一，可呈多发性，也可为单一的。少数结节可出现坏死，形成空洞。需注意及肺癌鉴别。,间质性肺疾病：可伴有间质性肺炎和慢性肺间质纤维化，合并干燥综合征者更常见。表现为活动后气促，逐渐加重，在呼吸道感染时可突然加重，出现呼吸困难，,X,线照片示早期双侧肺底斑片肺泡浸润，续后出现网状或网状结节状阴影。肺功能检查显示,CO,弥散功能障碍。,36,(4),心脏：,少数,RA,病情活动期出现类风湿心包炎，心包液为渗出液（也可为血性）。心包积液的常规、生化和免疫学检查及胸积液相似。类风湿心包炎对激素多有较好的疗效。,心肌传导系统、心内膜,(,主动脉瓣、二尖瓣,),也可受损、冠状动脉及栓通可引起心肌梗塞。,37,(5),肾：（,RA,发生肾脏病变可分为,3,大类）,原发性：包括多种肾小球肾炎和小管间质性肾炎,(,系膜性肾小球肾炎最为常见，占,RA,肾损害总数的,25%50%),。, 肾脏淀粉样变；, 继发性：药物治疗后引起的，青霉胺、金制剂可引起膜性肾小球肾炎，非甾体抗炎药,(NSAIDs),引起肾损害有：,(a),急性间质性肾炎；,(b),微小病变型肾病；,(c),急性肾小管坏死；,(d),肾乳头坏死；,(e),坏死性肾血管炎，继发于药物者，停药后常使肾损害症状缓解。,38,(6),其它：,贫血：是,RA,关节外最常见的症状，其发病率约为,16%-65%,。典型的,RA,贫血属慢性疾病性贫血。一般为轻度至中度的正细胞性、正色素性贫血，贫血程度常及,RA,的活动及否有关。缺铁性贫血约占,RA,贫血的,25%,。,消化性溃疡：比较多见，可能及长期应用,NSAIDs,有关。,36% RA,病人有溃疡病。以胃溃疡居多，常发生于胃窦部，如发于,60,岁以上的老年病人。也可发生胰腺炎、急性胆囊炎、缺血性肠炎、肠梗塞。肝功能也可有轻度或中度异常。,合并有肌肉损害比较多见，,5% RA,患者合并多发性肌炎。甚至出现肌肉无力和肌萎缩。,39,实验室及器械检查,1.,类风湿因子（,RF,）： （,IgM-RF,、,IgG-RF,、,IgA-RF,）,乳胶凝集试验：目前临床上常用的乳胶凝集试验只显示,IgM-RF,，滴度,120,有临床意义，滴度及诊断的特异性和疾病的严重性有正相关关系。,RF,（乳胶凝集试验）在类风湿关节炎的阳性率,70%,，所以临床上,RF,阴性不能排除,RA,；而,RF,阳性也不一定是类风湿关节炎，因为约,5%,的正常人可出现低滴度的,RF,阳性，尤其是老年人，其它的风湿病也常出现,RF,阳性，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症、混合性结缔组织病等。,在判断类风湿关节炎疗效时，,RF,滴度下降超过两个倍数级，是治疗有效的指标之一。,40,酶联免疫吸附试验和放射免疫试验：,可分别检测,IgM-RF,、,IgG-RF,、,IgA-RF,。,RA,病人若,RF,阴性，病情往往较轻；,高滴度,IgM-RF,常提示病情较重；,IgG-RF,常及系统损害和类风湿血管炎有关；,IgA-RF,则及关节炎症的严重程度以及骨质破坏有较强的相关性。,41,2,炎症指标：血沉、,C,反应蛋白,3,滑液检查：草黄色，粘性降低，白细胞增高（,2000,7500/mm3,左右），以中性粒细胞为主，纤维蛋白原含量增高，乳酸脱氢酶增高，葡萄糖降低（低于血糖的,50%,），免疫球蛋白增高，补体低下（低于血中补体的,30%,）。,42,4,X,线检查：,期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松；,期：关节面软骨破坏、关节间隙变窄及模糊；,期：关节面骨质侵蚀性破坏（凿骨样损害）；,期：关节面融合，纤维性或骨性强直，关节畸形或错位，可伴病理性骨折。,43,44,在诊断,RA,时，需了解下列几点：,(1),上述分类标准中的症状和体征必须持续,6,周以上。,(2),对称性、多发性关节损害，有其特指的关节界定：近端指间、掌指、腕、肘、膝和趾足关节。,(3),晨僵并非,RA,特有。,(4),不能单凭类风湿因子（,RF,）阳性来诊断和鉴别诊断,RA,。,(5),测定,RF,必须定量或半定量，,45,RA,活动性指标：,（,1,）,3,个以上关节触痛；,（,2,）,3,个以上关节肿胀；,（,3,）晨僵,45,分钟；,（,4,）关节压痛指数,20,；,（,5,）,ESR20mm/h,（,6,）,CRP20mg/L,上述,6,项中符合,3,项以上为活动期,46,47,48,治疗目标：,由于本病的发病机制未明，故尚无根治的方法。当今治疗的目标着重在下列四点：, 缓解或减轻症状，特别是解除关节的疼痛；, 控制或延缓病情的发展，防止骨关节的破坏；, 保持关节的正常活动功能；, 维持正常生活和劳动能力，提高患者的生活质量。,其中第,2,点是治疗的关键，若能控制病情的发展，其他三方面都会有相应的改善。,49,类风湿关节炎的内科治疗,* 70,年代以前，用药混乱，无章可循；,*,70,年代后期形成了金字塔治疗模式；,*,80,年代金字塔被认为是最合理的治疗方案；,*,1989,年金字塔治疗模式受到抨击；,*,90,年代，应该早期联合使用慢作用药和免疫抑制剂，已逐渐成为全球风湿病学家的共识。,50,非甾体抗炎药,(NSAID),*,主要是通过消炎镇痛，解除关节疼痛症状；,* 但不能控制病情的进展和关节的破坏，不影响患者的免疫学指标；,* 本类药仅具有短期减轻症状的作用，因此主张加用慢作用药或免疫抑制剂。,本类药物的使用原则：,应根据治疗目的而选择用量，小量只发挥止痛作用，大量才发挥抗炎作用。,应根据病情个体化地选用药物。,不应联合并用两种以上,NSAID,。,应使用,2-4,周才能对药效作出评价。,51,环氧化酶存在两个异构体,COX,1,为构建型，主要合成生理需要的前列腺素，维护自身平衡，如保护胃粘膜，维持肾灌流；,COX,2,属诱导型，主要存在于炎症部位，促进炎症介质前列腺素的合成。,选用对,COX,1,作用较小的药物可减轻胃肠道反应和肾损害。,52,花生四烯酸,环氧化酶,前列腺素,炎症、疼痛,维护肾及,血小板功能,保护胃、,十二指肠粘膜,抗炎,镇痛,胃肠毒性,肾毒性,作用机制： 传统的,NSAID,X,53,花生四烯酸,COX-1,(,基础性,),COX-2,(,诱导性,),胃肠道,肾,血小板,发 炎 部 位,巨 噬 细 胞,滑 膜 细 胞,内 皮 细 胞,(-),NSAID,非甾体抗炎药,前列腺素,前列腺素,环氧化酶（,COX,）有两种异构酶,COX-1,和,COX-2,糖皮质激素,(,封闭,mRNA,的表达,),(-),COX-2,特异性抑制剂,X,54,COX-1,抑制剂：阿斯匹林、消炎痛、炎痛喜康等以抑制,COX-1,为主；,非选择性,COX,抑制剂：双氯芬酸，布洛芬等对,COX-1,和,COX-2,的作用相近；,选择性,COX-2,抑制剂：近年上市的萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利等对,COX-2,作用比较强；,特异性,COX-2,抑制剂：,西尔公司的,Celecoxib,（,1998.12,）,默沙东公司的,Vioxx,（,1999.6,）,55,类固醇激素,具有较强的抗炎作用，只要正确使用，不但可避免副反应，而且是治疗,RA,良药。,进展侵蚀型,RA,治疗初期可以用小剂量中效激素。泼尼松，,10mg,，每日,1,次，上午,8,时顿服。,激素必须及免疫抑制剂或慢作用药联合使用，作为过度性用药。,56,不合理使用激素,长期大剂量激素，副作用超过病变本身。,全身性使用长效或超长效激素，易导致下丘脑垂体肾上腺皮质轴的过度抑制，使日后减药停药困难。,不合理使用激素包括：长时期使用中等以上剂量泼尼松，长时期使用地塞米松，反复肌肉注射泰必治（地塞米松,+,保太松）、康宁克通,A,、得宝松、利美达松等。,57,甲氨喋呤,推荐治疗剂量每周,7.5-15mg,；,已被认同为治疗,RA,的一线药；,采用联合化疗者，常以,MTX,为基础；,治疗初期注意胃肠道反应、粘膜糜烂；,长期用药注意检测肝功能；,少见的副作用：,MTX,肺炎、神经系统抑制、白细胞下降、巨幼细胞性贫血、感染等，,补充叶酸可减少副作用。,58,柳氮磺胺吡啶,剂量每日,2-4g,，肝脏慢乙酰化者只需小剂量，否则会出现明显胃肠道反应。,其它常见副作用包括头晕、全身不适等；,少见的副作用主要是特异性的超敏反应，且以后忌用；,少数男性出现暂时不育症，停药可恢复。,近十年，在治疗,RA,的慢作用药中，,SASP,逐渐增多，而金制剂和青霉胺逐渐减少。,59,抗疟药,包括氯喹和羟氯喹,推荐剂量：每日氯喹,250mg,每日羟氯喹,200-400mg,，,起效后逐渐减至维持剂量：氯喹,250mg,或羟氯喹,200mg,，每周,2-3,次。,服药前和服药期间需每,3-6,个月作一次眼科检查，若发现视野改变，必须停药。,60,火把花根片及雷公藤多甙,具有抗炎和免疫抑制作用，对关节炎具有显著的疗效。,疗效仅次于,MTX,，比其它慢作用药强。,但也具有性腺抑制的副作用，,其它副作用包括胃肠道反应、肝功能损害、白细胞下降等。,火把花根片，每次,4-5,片，每日,3,次；,雷公藤多甙，每日,30-60mg,，分,3,次口服。,61,环孢霉素,A,剂量每日,3-5mg/kg,，分,2,次口服。,治疗,RA,的二线免疫抑制剂或及,MTX,联合用药。,注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等。,检测血药浓度，双手震颤提示需要减药。,长期用药可出现毛发增多、色素沉着、容貌改变等。,62,治疗方案,RA,是异质性疾病，治疗必须高度个体化。,良性自限型只需用,NSAIDS,和（或）羟氯喹，活动期可加用,MTX,；,进展侵蚀型则需要,MTX,、小剂量激素和其它,SAARDs,联合化疗；,病情缓解后，根据病人的耐受性，选用,1-2,种,SAARDs,，小剂量长期维持，使疾病长期处于缓解或低活动状态。,63,联合化疗,MTX+,火把花根片或雷公藤多甙,根据我们的经验，这组联合用药具有较好的疗效和较少的副作用，是我们科常用的治疗,RA,的方案。,64,MTX+,环孢素,A,（,CsA,）,MTX,及,CsA,联合治疗顽固的进展侵蚀型,RA,或类风湿血管炎疗效近年得到肯定。,（,N Engl J Med,1995,333:137-41),但价格昂贵限制了其临床应用。,单独使用,CsA,，虽近期疗效甚佳，但停药后几乎全部出现病情迅速反跳，,就单个药而言，,CsA,疗效不及,MTX,，而副反应比,MTX,多见和严重，且价格比,MTX,高得多，所以单独使用,CsA,治疗,RA,并不可取。,65,MTX+,柳氮磺胺吡啶,MTX,及,SASP,联合治疗,RA,普遍受到肯定；,MTX+SASP,近期疗效比,MTX+CsA,略低，但副反应少见，远期耐受性好，且价格低廉，是治疗,RA,较佳选择。,由于两种药物均影响叶酸代谢，所以除常规的监测疗效和副作用外，应注意查,MCV,，,MCV,增高时，需补充叶酸。,66,MTX+,硫唑嘌呤,多数学者认为，,MTX,及,AZA,联合治疗,RA,效果较好，但也有相反的报道。,对于早期的顽固性、活动性,RA,，,MTX,疗效不理想时加用,AZA,有利于缓解疾病，,应注意骨髓抑制。,67,MTX+,金诺芬,虽然有学者主张,MTX,及,AU,联合治疗,RA,，,但对照试验却表示，,MTX+AU,的疗效并不优于单用,MTX,，而副作用则增加。,68,MTX+,羟氯喹,国外普遍对,MTX,及羟氯喹联合治疗,RA,持赞同态度，认为不但提高疗效，而且羟氯喹可减轻,MTX,的肝毒性。,国内医生较少用抗疟药治疗,RA,，可能是用药习惯问题，也可能是国内医药市场上缺乏羟氯喹，而氯喹副作用比羟氯喹明显，尤其是眼毒性。,69,顽固病例,还可考虑,3,个,SAARDs,的联合方案，,如：,MTX+SASP+,羟氯喹,（,N Engl J Med,1996,334:1287-91,）,MTX+AZA+,羟氯喹,MTX+SASP+,火把花根片或雷公藤多甙，,但三联疗法比二联疗法的副反应可能增多，临床应注意权衡利弊效益及风险之比值。,70,3.,骨关节炎,又称退行性关节病、骨关节病，多见于中、老年人，起病过程大多缓慢。手、膝、髋及脊柱关节易受累，而掌指、腕及其他关节较少受累。病情通常随活动而加重或因休息而减轻。晨僵时间多小于半小时。双手受累时查体可见,Heberden,和,Bouchard,结节，膝关节可触及摩擦感。不伴有皮下结节及血管炎等关节外表现。类风湿因子多为阴性，少数老年患者可有低滴度阳性。,71,慢性关节疾病,常见于中老年人,负重较大的关节,骨关节病、,退行性关节炎、,增生 性关节炎、,肥大性关节炎、,老年性关节炎,72,关节软骨损害,软骨坏死,软骨磨损,软骨破裂,原发性因素,肥胖,继发性因素,骨关节畸形,关节端骨面暴露,关节滑膜炎症,关节鼠形成,骨质增生,负重区骨质硬化、囊变,关节间隙变窄,原 因,73,软骨破裂,74,软骨磨损,75,软骨坏死,76,临床表现,-,症状,疼痛 肿胀 僵硬,77,二、辨证及诊断要点,1,、诊断要点,（,1,）病史,（,2,）关节疼痛特点,（,3,）,X,线,早期无明显异常,中后期可见关节缘增生、关节间隙变窄、软骨下骨质硬化、囊性变等。,78,4.,痛风性关节炎,痛风是嘌呤代谢异常致使尿酸合成增加而导致的代谢性疾病。肾功能异常时由于肾脏的尿酸清除率下降也会引起尿酸水平上升。血浆中的尿酸达到饱和，导致尿酸单钠结晶沉积在远端关节周围相对缺乏血管的组织中。这种结晶的出现可导致单关节或者多关节的急性炎性滑膜炎。痛风在男性中较为多见，拇趾是最常见的受累区域，,50%,70%,初次发病发生于此。,90%,的痛风患者在其一生中的某个时期会发生第一跖趾关节受累。其他可能受累的足部区域有足背部、足跟以及踝部。,79,痛风病简介,痛风又称“高尿酸血症”，嘌呤代谢障碍，属于关节炎一种。痛风是人体内嘌呤的物质的新陈代谢发生紊乱，尿酸的合成增加或排出减少，造成高尿酸血症，血尿酸浓度过高时，尿酸以钠盐的形式沉积在关节、软骨和肾脏中，引起组织异物炎性反应，即痛风。,痛风会让你周身局部出现红、肿、热、痛的症状，俗语说：痛风痛起来真要命。只有饱受痛风煎熬的人才会有如此深的感觉，如不及时治疗，会引起痛风性肾炎，尿酸肾结石，以及性功能减退，高血压等多种并发症。,80,痛风病病因,痛风是先天遗传基因体质及后天饮食环境两个因素共同造成，若无遗传痛风体质不一定要有痛风家族史，则不容易因饮食过度而引起痛风，但若有尿酸过高体质，则可透过饮食控制来减少或预防痛风的发病。痛风任何年龄都可能发生，但大部分（占85%90%）在3040岁以上发病，近十几年来有年轻化的倾向，许多十几二十几岁的年轻人就得到痛风，可能及饮食过盛有关。痛风好发于成年男性，男性占95%。女性多于更年期停经之后发病（占5%），这个年纪也是退化性关节炎及假性痛风的好发年龄，应特别细心留意，以免造成误诊。原发性痛风常有家族遗传史。由特异酶缺陷所致者可在青少年发病。,81,痛风病的症状及主要临床表现,痛风分为早期、间歇期、晚期、急性发作期四个时期。在不同时期，痛风会有不同的症状表现。,早期痛风症状:,又称无症状期，这个阶段的患者仅表现为高尿酸血症，而无关节炎、痛风石、肾结石等临床表现。,间歇期痛风症状:,此痛风时期是指两次发作之间的一段静止期。大多数病人一生中反复发作多次，某些患者发作一次后从未再发。多数患者发作间隔时间为六个月至一年。少数患者间隔时间可长达510年。,晚期痛风症状:,又称慢性发作期， 该时期的通风患者，在体内会有尿酸结晶沉积在软骨、滑液膜、及软组织中，形成痛风石，而且血中的尿酸浓度越高，患病的期间越久，则可能会沉积越多的痛风石，有时会影响血管及肾，造成严重肾功能衰竭，使肾病越严重，并造成不易排泄尿酸的恶性循环，令痛风石的沉积也就越多。,82,痛风病的症状及主要临床表现,急性发作期痛风症状:,发作时间通常是后半夜，该时期的痛风症状表现为脚踝关节或脚趾，手臂、手指关节处疼痛、肿胀、发红，伴有剧烈疼痛。,痛风的主要临床表现:,1.高尿酸血症；,2.痛风性急性关节炎反复发作；,3.痛风石形成和沉积痛风石性漫性关节炎；,4.关节畸形等。,常伴有发热、剧痛、畸形、僵硬、关节受阻、痛风石产生累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸性结石形成。,83,痛风病的治疗,痛风急性期的治疗:,1.急性期是要让病人关节制动、千万不要揉搓、热敷之类。,2.多喝水，尽量排除尿酸是应该的，饮食上要特别注意了，这个时候就不要吃容易升高血尿酸的饮食，比如说：动物内脏、啤酒、白酒、海鲜。,3.注意到这些以后，再使用消炎止痛药物，我们常用的比如芬必得、双氯酚酸钠、这些我们称为非甾体类消炎药，有对关节的消炎消肿止痛的作用，其他的比如说二甲基砜、虾青素类消炎药也可以使用。注意，如果有肾功能不全就要避免使用芬必得、双氯酚酸钠等止痛消炎药了。,4.另外，患者尿的PH值是低的，这种情况下我们要用一些偏碱的药物，比如碳酸氢钠、枸橼酸钾之类，有利于尿酸外排。,5.还可以用一些外用止痛药，主要是控制他的急性炎症，当急性炎症过去后，再逐渐从小量到大量抑制尿酸的药物。,84,痛风病的治疗,痛风缓解期的治疗:,1.防止内源尿酸产生：A.抗氧化的药物，如虾青素、花青素之类，防止DNA，RNA氧化分解，这是最关键的，而且这些都没有副作用。B:减少尿酸合成药物，如别嘌醇。,2.减少高嘌呤食物：见前（急性期的治疗）。,3.促进尿酸排泄的药物：如苯溴马龙。秋水仙碱由于肝脏副作用较大，一般已停止使用,4.碱性食物（如碱水面、热干面）和碱性药物如碳酸氢钠等，促进尿酸排除，防止结石产生，但不要将尿的PH提升到6.8以上，否则易形成磷酸盐结石。,5.控制好糖尿病、高血压、高血脂等（尤其是要提升高密度脂蛋白HDL）。,85,5.,强直性脊柱炎,青年男性多发，有明显的家族发病倾向。以中轴关节如骶髂及脊柱关节受累为主，也可出现外周关节受累，但多表现为下肢大关节，为非对称性的肿胀和疼痛，并常伴有棘突、大转子、跟腱、脊肋关节等肌腱和韧带附着点疼痛。病变严重时可出现脊柱僵直，颈椎、腰椎、胸椎活动受限，出现“驼背”，严重影响患者的日常生活。关节外表现多为虹膜睫状体炎、心脏传导阻滞障碍及主动脉瓣闭锁不全等。X线片可见骶髂关节侵袭、破坏或融合。90%以上患者出现HLA-B27阳性，而类风湿因子阴性。,86,病因,西医：,1.遗传 遗传因素在AS的发病中具有重要作用.,2.感染 近年来研究提示AS发病率可能及感染,相关,3.自身免疫 免疫机制参及本病的发病,4.其它 创伤、内分泌、代谢障碍和变态反,应等亦被疑为发病因素。,中医：,1.风湿寒邪外袭,2.湿热浸淫,3.瘀血阻络,4.肾精亏虚,87,病理生理,基本病理为原发性、慢性、血管翳破坏性炎症，韧带骨化属继发的修复性过程。病变一般自骶髂关节开始，缓慢沿着脊柱向上伸延，累及椎间小关节的滑膜和关节囊，以及脊椎周围的软组织，至晚期可使整个脊柱周围的软组织钙化、骨化，导致严重的驼背。病变可同时向下蔓延，波及双髋关节，少数可累及膝关节。,88,89,临床表现,强直性脊柱炎好发于,16-30,岁，很少发病于,50,岁以上。,早期症状常为下腰痛和僵硬，向臀部和大腿放射，疼痛休息可缓解，活动时加剧。可伴乏力、食欲减退、消瘦和低热等。起初疼痛为间歇性，后变为持续性。晚期炎症性疼痛消失，脊柱大部强直，后发展至严重畸形。,女性患者周围关节侵犯较常见，进展缓慢，脊椎畸形较轻。,90,骨骼系统症状,1.,骶髂关节：最早为骶髂关节炎，后发展至腰骶部、胸椎及颈椎。下腰痛和僵硬常累及臀部、大腿，但无神经系体征。下腰痛可从一侧转至另一侧，直腿抬高试验阴性。直接按压骶髂关节或将其伸展，可引起疼痛。有时只有骶髂关节炎的,X,线征而无症状和体征。,2.,腰椎 ：下腰痛及活动受限多是腰椎受累和骶髂关节炎所致。早期为弥漫性肌肉疼痛，以后集中于腰骶椎部。腰部前屈、后伸、侧弯和旋转均受限。腰椎棘突压痛，腰背椎旁肌肉痉挛。后期有腰背肌萎缩。,91,3.,胸廓胸椎：腰椎受累后波及胸椎，可有胸背痛、前胸和侧胸痛，胸部扩张受限。胸痛为吸气性，可因咳嗽、喷嚏加重。主要由于肋椎关节、肋骨肋软骨连接处、胸骨柄关节和胸锁关节受累。胸廓扩张度较正常人降低,50%,以上。,4.,颈椎：早期可为颈椎炎，由胸腰椎病变上行而来。可发生颈,-,胸后凸畸形，头部固定于前屈位。颈后伸、侧弯、旋转可受限。可有颈椎部疼痛，沿顶部向头部放射，神经根痛可放射至头和臂。有颈部肌肉痉挛，最后肌肉萎缩。个别患者症状始自颈椎，逐渐向下波及胸椎和腰椎，,Bechterew,病。,92,5.,后期脊柱改变,:,颈部固定于前屈位。胸椎后凸畸形，胸廓固定。腰椎后凸畸形，髋和膝关节前屈挛缩时,AS,后期特征性姿势。此期炎症疼痛消失，但可发生骨折，一般为多发性。由于畸形，,X,线检查不易发现骨折位置，需特殊位置检查。,6.,周围关节,:,周围关节受累率为肩和髋,40%,、膝,15 %,、踝,10 %,、腕和足各,5 %,，极少累及手。肩和髋关节活动受限较疼痛突出，早期滑膜炎期，即活动受限，随着病变进展，出现软骨退变，关节周围结构纤维化，关节强直。,93,非骨骼系统症状,AS,作为一种全身性慢性炎症性疾病，除了累及脊柱、外周关节和肌腱,/,韧带附着点外，还可累及其他器官。,1.,心脏病变,:,脊柱炎较重并有全身和周围关节病患者，心脏病变常见。表现为主动脉瓣闭锁不全、心脏扩大和房室传导阻滞，并可发生阿,-,斯综合征。,2.,眼部病变,:,结膜炎和虹膜炎的发病率可达,25%,，眼部侵犯在周围关节病变者较常见。病程越长，发生虹膜炎的机会越多。,94,3.肺部病变: 肺上叶纤维化是AS后期并发症。表现为咳嗽、咳痰和气喘。X线检查示双肺上叶弥漫性纤维化，可有囊肿形成及实质破坏，类似结核，应加以区别。治疗常无效，多在大量咯血后死亡。,4.慢性前列腺炎。,5.淀粉样变:为少见并发症。有少见并发症。有蛋白尿时，应疑及此症。,6.肾脏病变: AS患者的肾小球功能无明显异常,95,7.,神经系统病变,AS,后期可发生马尾受侵犯。表现为隐袭起病的下肢或臀部疼痛，伴感觉和运动功能障碍，出现膀胱和直肠症状。其他有颈椎脱位和骨折引起的脊髓压迫症状，以及椎间盘炎引起的剧烈疼痛。,96,临床诊断,可疑,AS,为：,年龄,40,岁；,持续,3,个月以上；,腰背部不适隐匿性出现；,清晨时僵硬；,活动症状有所改善。,AS,临床诊断标准,1.,腰椎在前屈、侧弯、后仰三个方向皆受限；,2.,腰椎或腰背部疼痛或疼痛史,3,个月以上；,3.,胸部扩张受限，取第,4,肋间隙水平测量，扩张,2.5cm,。,97,X,线诊断,脊柱病变的,X,线征：脊椎普遍性骨质疏松，严重时可引起椎体压缩性骨折，还可有椎小关节模糊，椎体骨小梁模糊。病变扩展侵犯腰椎、胸椎、颈椎椎间小关节，后期椎间盘间隙钙化，可呈现竹节样变。,98,99,强直性脊柱炎（,级）,图注：椎体方形，骨质疏松，椎小关节间隙消失，强直，椎旁韧带（前后纵及棘间韧带）骨化，呈典型“竹节样”改变。双侧骶髂关节骨性强直，髂腰韧带骨化,100,强直性脊柱炎（,级）,图注：腰椎曲度变直，骨质疏松，椎体呈方形，,T11,，,12,椎体后缘扇形凹陷（箭头），相应椎管前后径增宽,101,强直性脊柱炎（,级）,图注：,A.CT,示双侧骶髂关节模糊,骨侵蚀破坏,左侧明显,关节间隙无改变。,B. CT,示双侧髋关节间隙变窄，关节骨面质破坏呈锯齿状，以髋臼明显,102,强直性脊柱炎（,级）,图注：双侧骶髂关节 骨质破坏，髂骨侧软骨下致密硬化伴囊变，关节间隙狭窄,103,强直性脊柱炎（,级）,图注：,CT,示双侧骶髂关节面对称性骨质侵蚀破坏，粗糙不光滑，关节面致密硬化,104,强直性脊柱炎（,级）,图注：双侧骶髂关节骨质破坏，关节间隙消失，骨性强直。双侧髋关节面侵蚀，轮廓粗糙不光滑，以髋臼明显，骨盆疏松,105,强直性脊柱炎（,级）,图注：,CT,示双侧骶髂关节破坏，多发小囊变，关节间隙消失，骨性强直，骨质疏松,106,强直性关节炎和类风湿性关节炎,鉴别诊断：,107,108,6.,反应性关节炎,本病起病急，发病前常有肠道或泌尿道感染史。以大关节（尤其下肢关节）非对称性受累为主，一般无对称性手指近端指间关节、腕关节等小关节受累。可伴有眼炎、尿道炎、龟头炎及发热等，,HLA-B27,可呈阳性而类风湿因子阴性，患者可出现非对称性骶髂关节炎的,X,线改变。,109,7.,感染性关节炎,及细菌感染有关。常见的病原菌包括金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌、淋球菌、链球菌、结核杆菌。发病机制包括直接细菌感染所致和感染过程中细菌释放毒素或代谢产物致病包括亚急性细菌性心内膜炎、猩红热后关节炎等。直接细菌感染所致的关节炎表现为关节红肿热痛，并出现关节功能障碍。下肢负重关节不对称受累。大关节受累多见，如髋关节和膝关节。关节腔穿刺液常呈化脓性改变。涂片或培养可找到细菌。结核杆菌感染的关节炎好发于青年，有其他部位结核的证据包括肺或淋巴结结核。可有结节性红斑，血清类风湿因子阴性。结核菌素试验阳性。细菌代谢产物或毒素所致的关节炎,1,2,周可以自愈，关节症状呈游走性。,110,8.,其他,如创伤性关节炎、银屑病关节炎、肠病性关节炎等。自身免疫病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病及肿瘤等在疾病的发生、发展过程中也常常出现关节炎的表现。,111,1.,药物治疗,依据关节炎的种类、症状的特点、伴发疾病等情况选择,合适的治疗药物。治疗原则是早期诊断和尽早合理、联,合用药。常用的抗风湿病药物如下：,（,1,）非淄体抗炎药可抑制前列腺素的合成而迅速产生抗炎止痛作用，对解除疼痛有较好效果，但不能改变疾病的病程。临床上常用的有盐酸氨基葡萄糖颗粒、布洛芬、青霉胺、双氯酚酸、阿司匹林、吲哚美辛等。,（,2,）慢作用抗风湿药多用于类风湿关节炎及血清阴性脊柱关节病。对病情有一定控制作用但起效较慢。常用的有金合剂（肌注或口服）、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、氯喹等。,治疗,112,1.,药物治疗,（ 3）细胞毒药物通过不同途径产生免疫抑制作用。常用的有环磷酰胺、甲氨蝶呤、金独春等。它们往往是系统性红斑狼疮、类风湿关节炎和血管炎的二线药物，副作用虽较多且较严重，但对改善这些疾病的愈后有很大的作用。,（4）肾上腺皮质激素是抗炎、抗过敏药物，明显地改善了系统性红斑狼疮等结缔组织病的愈后，但不能根治这些疾病。其众多的副作用随剂量加大及疗程延长而增加，故在应用时要衡量它的疗效和副作用而慎重选用。,113,1.,药物治疗,（,5,）抗生素等链球菌感染可引起风湿热的关节炎表现，急性期使用青霉素是控制链球菌感染的最有效的药物，急性风湿热患者长期使用长效抗生素以预防远期风湿性心脏炎的发生，成人预防不得短于,5,年，儿童至少维持到,18,岁。结核性关节炎、真菌性关节炎需积极有效的抗结核或抗真菌药物治疗。,（,6,）痛风性关节炎的治疗包括急性期的药物治疗包括大剂量非甾体抗炎药或者秋水仙碱及缓解期的降尿酸治疗。降尿酸药物主要包括抑制尿酸生成类的别嘌呤醇及促进尿酸排泄类的苯溴马隆。,114,2.,外科疗法,外科治疗主要包括关节腔穿刺、滑膜切除、关节置换、关节矫形、关节融合等。,115,3.,骨髓移植,治疗风湿性关节炎确实有显著的疗效。通过恢复免疫系统功能来促使患者痊愈的自身骨髓移植法，治疗儿童风湿性关节炎取得了较好的疗效。,116,4.,免疫及生物治疗,此类治疗是针对关节炎发病及导致病变进展的主要环节，如针对细胞因子的靶分子治疗、血浆置换、免疫净化、免疫重建、间充质干细胞移植等，主要应用于其他治疗无效、迅速进展及难治性重症关节炎患者，主要为类风湿关节炎。,117,5.,其他治疗,包括物理、康复、职业训练、心理等治疗。物理治疗主要有以下几种：直流电疗及药物离子导入、低频脉冲电疗、中频电流疗法、高频电疗、磁场疗法、超声疗法、针灸、光疗法即红外线、紫外线、冷疗。康复、职业训练以功能锻炼及生活方式的调整为重点，有条件的医院，应在康复专科医师的指导下进行功能锻炼。保持乐观的情绪，消除抑郁状态，以积极的态度及疾病做斗争，对关节炎的治疗意义重大。,118,6.,预后,关节炎的病因、病程、个体差异及治疗方法不同，其预后也各异。反应性关节炎大多数患者的病程呈自限性，多在35个月消退。近十年来，随着慢作用抗风湿药的早期联合应用，对关节外病变的治疗以及新疗法的不断出现，使类风湿关节炎的预后已有明显改善。大多数类风湿关节炎患者的病情可得到很好的控制，甚至完全缓解。,119,预防,1.避免诱发关节炎发病的环境因素,潮湿的环境有助于某些病原菌生长，及关节炎的发病有一定关系。因此，平时应注意卫生，保持居室通风和空气良好，防潮、保暖，避免病原菌尤其是链球菌传播。除此之外，其他环境因素如紫外线、某些化学物质的接触，有可能会导致某些易感人群产生异常的免疫反应，导致不同关节炎的发生，易感人群应避免强紫外线和某些化学物质的接触。,120,预防,2.合理饮食，保持良好的生活方式,营养缺乏可能导致关节炎加重，而营养过剩、肥胖则可诱发或加重痛风性关节炎、骨关节炎，因此，科学合理的饮食是预防某些关节炎发生的措施，如减少摄入动物内脏、海鲜、禽肉、豆类等富含嘌呤的食物，能有效预防痛风性关节炎。吸烟人群罹患类风湿关节炎的机率明显升高，戒烟已成为类风湿关节炎的预防措施之一。,121,预防,3.适量运动，保持心情愉悦，提高机体免疫力,免疫系统的稳定及情绪具有相关性。临床上很多患者都是在经历了不良生活事件后出现了自身免疫性疾病的表现，因此，保持乐观、稳定的心态，有利于预防由自身免疫病引起的关节炎。,122,123,