心肺复苏新标准与正确实施08777

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心肺复苏新标准与正确实施,ICU,四川省急救中心 培训部,1,概述,心肺复苏（,CPR),及时,总,心跳呼吸骤停采取 准确 恢复生命活动措施,（时/后） 括,有效,2,建立人工循环血液流动,CPR,缺一不可,进行人工通气血液氧合,所有急救技术中最基本最急迫的救生术,不需高深理论复杂设备与技术,只要按照规范化流程标准实施,3,CPR,简史,现代,CPR,的建立复苏学第一个里程碑,1958,Peter Safar,“,重新发现”口对口人工呼吸,CPR,首选人工通气方式 结合,1960,Kouwenhoven et.al.,ECCM,复苏成功14/20,口对口人工呼吸,现代复苏三要素,ECCM,Ds,4,CPR,规范,建立现代,CPR,基本程序,ABCD,CPR,分期,BLS ALS PLS,CPR,指南,1966 美国国家科学院,CPR,技术标准化,1974,AHA CPR,指南,地区性,1992,EPC CPR,指南,5,International Guideline for CPR and ECC 2000,得到国际认可权威性的全球性复苏指南,世界性的,CPR “,金标准”,首次提出“围心搏骤停期”新概念,现代,CPR,第二个里程碑,2005,CPR and ECC,国际共识,对,Guide 2000,进行修正补充,6,CPR,存活链生命链,AHA 1992,提出,7,8,及时发现积极处理可能引致呼吸心跳骤停的潜在因素,评估,意识 呼吸 循环,脑保护 开放气道 人工循环 胸外按压,降温 药物 手法 清除异物 人工气道 电击 起搏 药物 心电监测,(头部 全身) 开胸心脏按压,人工呼吸 准备 体外循环,口对口 球囊面罩 机械通气 主动脉内球囊反搏,处理复苏后综合征,病因鉴别治疗 评估内稳态 维护脏器功能 营养代谢支持 防治感染,CPR,一体化流程,9,成 人,BLS,评估识别判断,SCA,非医护人员,无呼吸（听 / 看 / 感觉）,无咳嗽 启动,EMSS,无躯体活动,CPR,无刺激反应,医护人员,“四无”检查脉搏,CPR,10,11,Guide2000,无呼吸,Guide2005,临终呼吸,SCA,标志,12,患者置放复苏体位,背部硬物支持,开放气道（,Airway,A）,手法解除舌后坠,仰头抬颈法,仰头举颏法,托下颌法,人工气道,ETT,固定免移位,其他（食管气管混合管、喉罩、咽气管导管）,13,清除口腔/气道异物,与,CPR,同位施行,人工通气（,Breatning,B）,方式,口对口,口对鼻,口对气管切开口,球囊面罩,ETT,14,通气频率,812,b/min,通气持续时间,Guide2000 2s/b,Guide2005,1s/b,吹（通）气潮气量,无,O,2,供10,ml/kg Guide,有,O,2,供（,FiO,2,40%)67ml/kg 2000,15,吹（通）气注意点,口（面罩）与口（鼻、口鼻面部）,密切接触吹（通）气不漏气,是否一定要作口对口人工呼吸,不愿或不能作口对口人工呼吸可不作 ,Guide2000,但不能不作,ECCM Guide2005,球囊面罩通气 ,Guide2000,效果等同,ETT,通气 ,Guide2005,“,金标准”,16,吹（通）气有效评估指标,胸廓起伏运动,感知吹（通）气时肺膨胀产生抗力,感知呼出气流,提倡使用隔离装置进行人工通气,ETT,指征,非侵入性措施无法保证通气, Guide2000,缺少保护性反射,插管操作中断人工呼吸不,30,sec,17,人工通气有效/成功的关键,保证人工“输出气”全部进入患者呼吸道,适宜的通气频率,均匀持续通气方式,恰当的潮气量供气,18,困惑,以“胸部起伏”估测潮气量大小是否精确？,“胸部起伏”的“程度”与潮气量大小如何“换算”？,如何精确掌握口对口（鼻/通气道）及球囊面罩人工通气的潮气量?,19,人工循环（,Circulation,C）,ECCM,血流发生机制,心泵学说1960,Kouwenhoven,胸泵学说1980,Rudikoff,主流学说,按压部位,胸骨下部,20,确定方法,手指沿一侧肋骨最下缘向中线移动触及肋骨-胸骨交点,交点上方放两横指,指上缘置手掌根于胸骨,成年男性两乳头连线胸骨部,21,22,按压手法,两手重叠 将患者,两臂伸直与地面垂直 胸骨垂直,利用上半身重量与腰背肌力量 向脊柱,以髋关节为支点 按压,按压频率,成人100,b/min Guide2000,儿童120,b/min Guide2005,23,按压力度,Guide2000,胸骨下陷45,cm,Guide2005,作功周期,按压（时限）：放松（时限）1,:1,24,按压注意点,按压应有节奏有规律,避免冲击式,按压解除时手掌不离开胸壁，但应保证胸壁充分复位,持续有力快速按压继以突然放松,25,按压与通气比次,成人 15,:2,Guide2000,30,:2,（15,:1,）,Guide2005,儿童 5,:1,Guide2000,15,:2,Guide2005,减少,ECCM,中断时间与次数,确保,CPP,水平,26,27,ECCM,禁忌证,OCCM,指征,ECCM,有效 / 成功关键,部位 较易掌握,按压 频率 较难掌握,做功周期较难掌握,力度 极难掌握,按压部位,骨性标志确定,培训,按压频率节拍器,现场使用,徒手“盲”按难掌握,28,培训,按压做功周期 均无参照,现场,指南要求胸骨下陷深度,按压力度 培训,估计患者体重,现场指导器,统一力度,29,困惑,“体重”指导按压力度如何与“指南”要求“换算”统一？,同体重患者使用同一“标准”力度按压是否能得到同样的按压深度？,如何确知按压时患者胸骨下陷深度并进一步调整控制掌握按压力度？,30,人体重量 目标压力（5）,儿 童 40公斤/90磅 23公斤/50磅,体小成人 55公斤/120磅 32公斤/70磅,中等成人 75公斤/165磅 41公斤/90磅,体大成人 90公斤/200磅 50公斤/110磅,超大成人 100公斤/230磅 51公斤/120磅,31,新法,CPR,Guide2000；,可改善血流灌注,插入压腹式,CPR（IACCPR）,心脏按压放松阶段按压腹部,压腹部位：腹正中线，剑脐中点,评价：所有临床研究证明：,院内复苏效果优于标准,CPR,院外复苏未显示明显优越性（,Class b）,高频（快速按压）,CPR,按压频率120次,min,评价:,有可能会改进,CPR,效果,还需进一步研究确定,（,Class indeterminate）,32,主动加压减压,CPR（ACDCPR）,血流动力学参数及重要脏器灌流情况均优于标准,CPR,法国巴黎最有前景的结果： 使用,ACDCPR,后 存活率由2（7377）升至7（17373） 评价： 实验室及临床研究已证实：,ACDCPR,与标准,CPR,相比可改善复苏血流动力学情况 临床应用的长期预后优于标准,CPR（b,类,）,33,同步通气按压,CPR（SVCCPR）:,加大按压时胸内压力的增加 实验研究证实,SVCCPR,与标准,CPR,相比可提高短期存活率，有些研究未能得出同样结论 评价： 临床研究未能证实,SVCCPR,有任何优于标准,CPR,之处。 相反，有研究显示标准,CPR,在改善血流动力学状 况与存活率方面优于,SVCCPR （Class indeterminate）,阶段性胸腹加压减压,CPR（PTACDCPR）：,结合了,IACCPR,与,ACDCPR,方式。 评价： 理论上，动物与临床实验证实可改善血流动力学状况（,Class indeterminate）。,34,气背心,CPR,采用一环绕胸部的背心进行周期性充气放气，动物实验表明可改善心、脑血流灌注。 评价： 初步结果显示 气背心,CPR,确可提高患者6,h,内存活率 24,h,存活率改善不明显 长期存活率尚需进一步研究（,Class indeterminate,),机械,CPR,手动 胸外按压器 自动 评价： 有效临床资料显示机械,CPR,与标准,CPR,相比存活率无改善（,Class indeterminate）,35,咳嗽,CPR(Cough-CPR),咳嗽使胸内压增高而促使心脏排血 条件：心跳骤停目击下发生 患者意识尚未丧失 能有力咳嗽充分合作 一般在心停跳前1015,sec,可行新法,CPR,总评价,Guide2000,额外力量可能会使,CPR,时,CO,增加20100，但此水平仍显著低于正常,CO,CA,早期应于益处最大,不能将其作为延期复苏或,ACLS,失败后的补救措施，无任何益处,目前尚未发现有哪一种辅助措施在院前,BLS,中的应用效果优于标准,CPR,36,Guide2005,ACD,吸气阻力阈,CPR,与,SCPR,对照试验：,改善血流动力学,ROSC,率,显著改善,24,h,存活率,ACD-CPR,与,SCPR,对比：,10项试验（,n=4164） mo,分析,院内存活率,未能提高,出院存活率,37,OCCM,OCCM,可获最大,CO,提供几近正常的心脑灌注,ECCM OCCM,CO 36.5ml/min/kg(22%) 91.3ml/min/kg(55%),SBP E-O,差异不大,E-O,差异不大,SDP,为,OCCM1/3,为,ECCM3,CBF 1h,后仍为对照值50,胸内峰压,V,峰压 不,颅内峰压,CA,前,CO,为165.9,ml/min/kg(100%,对照),38,几种常用心脏按压技术与正常心脏比较,MBF(%) CBF(%),正常跳动心脏 100 100,ECCM-CPR 34 030(,平均9),SVC-CPR 411 030(,平均,60 60,39,ECCM,存活率515,新法,CPR,改善不显 改变观念,OCCM,存活率2858,遗憾,OCCM,目前未广泛使用,1960年代推崇,OCCM ECCM,转变,也许是一错误,重拾,OCCM,可能能抢救成活更多,CA,患者,首选,40,ECCM,优 缺,OCCM,同时 尽快准备开胸(,80,VF,数分钟内 心室停搏,VF,最有效治疗,Ds,VF,存活率随,Ds,推迟下降,Ds,生命链中最关键一环,47,早期除颤,Time is most important,48,时机,每延迟1,min,成功率 710,VF-Ds,间期(,min),存活率(%),1/2 100,1 94,5 50,7 30,9,11 10,12 0,5,49,AED,20,世纪80年代后期始用,为早期除颤提供有利条件与可能,CPR,成功率提高23,PAD,提高院前,CPR,存活率,Guide2005,对,Ds,最大最重要的修改,BLS,阶段,Ds,只进行一次,立即行,SCPR,避免中断,ECCM,50,药物应用（,Drugs,D）,用药目的,提高血管灌注压,增加,MBF、CBF,提高室颤阈为除颤创造条件,E,收缩周围血管增加中心血容量,提高,DAP，,不增加,RAPCPP,作用 增加颈内,A,血流,使,VF,波由细变粗有利,Ds,51,剂量争议大,SDE0.51.0mg/,次/35,min,HDE,1.0mg/,次,/3,5,min,Guide2000Guide2005,仍推荐,SDE,不推荐,HDE,但可接受,SDE,无效可考虑,HDE,需权衡利弊,HDE,需进一步临床循证研究,E,仍为,CPR,首选用药,52,V,比,E,更有效,对难治 性,VF,作为,CPR,一线药物更好,2个剂量,V1mgE Guide2005,剂量 40,U（,一个剂量）单用,阿托品,作用,解除迷走,N,张力加快窦房率,改善房室传导功能,抑制腺体分泌 保持呼吸道通畅,缓解支气管痉挛 有利肺通气,53,剂量 1,mg/5min,总量 0.04,mg/kg,禁忌,ROSC HR,快相对,合并,AMI,绝对,氨茶碱,使用安全,CA Guide2005,可以考虑,剂量 0.250.5/35,min,过大可能诱发,VF,54,利多卡因,治疗室性心律失常主要药物,处理,VF,一线药物,可作,Ds,前用药,剂量 12,mg/kg,用法 2050,mg/min i.v.,24mg/min iv.gtt,Ghide2000,继续用于,VT/VF,（class indeteminate),55,给药途径,CV,最佳,外周,V,次之,上肢,V,下肢,V,气管内另一选择途径,剂量,i.v.22.5X,间隙延长,稀释,NS 10ml,给药后正压通气,56,E,Iso,V,可气管内给药,A,利多卡因,胺碘酮,呼吸兴奋剂,57,去甲肾,碱性刺激,不可气管内给药,NaHCO,3,肺泡表面活性物资失活,量大肺不张,油剂,骨髓腔,儿童可考虑,废弃,心腔,仅于开胸手术中,58,心腔内废弃,安全性/可靠性？,LV,腔被穿中机会1/3,Sabin,解剖18例,CPR,死亡患者,共行48次心腔穿刺,实际结果,穿入心腔18例/25次,LV 5,次（10）,RV 14,次（29）,AO/PA 6,次（13）,59,成人ALS,CA,发生后器官功能丧失特点,生命器官功能丧失,时间有微弱差别,几乎同时发生,CPR,开始时均已发生 同时干预策略,丧失,因素很多,恢复,60,CPR,的,BLS,与,ALS,程序上的划分,并不应有严格的时间划分,开始,BLS,时间 开始,ALS,时间 存活率(%), 4,min,8,min 43,4 16 10,812,16 0,12 16 0,61,BLS,与,ALS,尽可能同时施行,避免无原则按部就班,目的尽快同时满足,心 血,供,脑,O,2,部分顺序调整,Ds,由,ALS,前出,BLS,ETT,由,ALS,前出,BLS,机械通气,62,再灌注损伤治疗由,ALS,前出,BLS,CR,由,ALS(PLS),前出,BLS,A,进一步气道控制,ETT,B,CV,机械通气,AV,C,维护心功能,药物使用,63,复苏初步成功药物,NaHCO,3,国内外公认,细胞内酸中毒,CA,酸中毒呼酸,纠正 细胞外碱中毒,CO,2,有效通气,通气不足 加重酸中毒,NaHCO,3,64,Hb,氧离曲线左移,产生,CO,2,心脑细胞内酸中毒不利复苏,细胞外碱中毒,加重中心,V,呼酸诱发,DIC,过早 大量 使儿茶酚胺失活,CPP,NaHCO,3,严重高,Na,、,高渗 脑水肿,ICP,CO,2,弥散至,CSFpH,CO,2,弥散至,CNS,功能恶化,尿中排,Na,、K,+,、Ca,、Mg,代碱,65,应用原则,CA,时间明确,通气充分,复苏开始10,min,不用,原无酸中毒,NaHCO,3,应用指征,Class,现高,K,+,状态,原有代酸,原有高,K,+,Class,a,NaHCO,3,治疗敏感性酸中毒 环类抗抑郁药,巴比妥类药 中毒,阿司匹林,66,已建人工气道通气长时间,CA,Class,b,ROSC,剂量,根据血气分析结果,注意,PaCO,2,正常,循环不良动静脉血气分离,PvCO,2,酸中毒,不反映组织酸碱失衡真实情况,67,根据体重,首剂1,mmol/kg,5%NaHCO,3,1.66ml=1mmol,4%NaHCO,3,2.0ml=1mmol,次剂1/2首剂/1015,min,延时(时间宜晚不宜早),CA,后,NaHCO,3,应用要诀 慎用( 剂量宜小不宜大),间歇(,速度宜慢不宜快),68,E(,失活),配伍禁忌 勿共同通道,钙剂(沉淀),钙剂,无益,CA ,Ca,直接损伤心肌细胞诱发,VF,有害,CA,痉挛心肌不可逆缺血,心肌顺应性降低石头心,69,多巴胺,增强心缩力 提高,CO,作用 缩血管增阻力升,BP,扩肾血管增肾血流量,用法 4080,mg,加入500,ml,液体,iv.gtt,依病情调滴速,多巴酚丁胺,作用 小剂量（2.510,g/kg/min,）,增强心缩力提高,CO,HR,影响,大剂量（1015,g/kg/min,）,HR,明显,70,用法 2040,mg,加入液体中,iv.gtt,滴速依病情调整,间羟胺（阿拉明）,作用 缩血管作用（强）,增强心缩力（中）,用法 25,mg i.v.,1015min,后重复,或20100,mg,加入500,ml,液体,iv/gtt,D,鉴别诊断,病因,处理治疗,71,成人PLS,最终,CRCPR,目标,最高,此期重点与关键,保护,脑 一切围绕,复苏,保证循环功能,增加脑血流灌注,保证呼吸功能,增加脑氧供,72,保护脑细胞,保证脑细胞血供氧供,增强脑细胞对缺血缺氧耐受潜能,降温治疗,脑组织代谢率 决定 脑局部血流需求量,8 7,T 1,o,c 1,o,c,T 1,o,c ICP 5.5,增强脑细胞对缺,O,2,耐受性,低,T,减轻脑缺血损伤,全身低,T,低,T,选择性脑局部低温,73,ILCOR and AHA,推荐应用轻度低温疗法,改善,CA,患者转归,200210,ILCOR ALS,特别小组建议性声明,发生于医院外,VF,引起的,CA,意识丧失 应行低温治疗,ROSC,74,体核温度降至32,o,C34,o,C,持续时间为1224,h,此种低温治疗 可能,对于其他心律失常所致,CA,或,发生于医院内的,CA,患者,也有益处,75,20021114,AHA,科学建议与协调委员会,批准,20034,ILCOR,批准,Circulqtion(2003,108:118),同时发表,Resuscitation(2003,57:231),76,欧洲复苏理事会,南非复苏理事会,澳大利亚与新西兰复苏理事会,日本复苏理事会 支持声明,拉丁美洲复苏理事会,加拿大心脏与卒中基金会,AHA,鼓励,全球医师开始使用这种治疗方法,77,研究表明,经轻度低温治疗的,CA,患者,与 相比,常温下迅速复苏患者,存活率 高,神经系统功能 良好率 高,（脑损伤少）,78,降温时机愈早愈好,脑缺,O,2,初10,min,关键,速度快,降温原则 程度够,时间足,痛、听觉恢复,降温持续时间 25,d,四肢协调活动,复温,原则缓慢,1,o,2,o,/d,79,HBO,HBO,脑复苏重点关键疗法之一,无可替代 不是唯一,脱水治疗,20% 甘露醇,250ml,快速,I.v.gtt 68h,一次,速尿,0.51.0,mg/kg i.v. 4h,一次,80,肾上腺皮质激素,地塞米松 0.51.0,mg/kg i.v.,清除氧自由基,超氧化歧化酶（,SOD）,Vit.E,Vit.C,改善脑微循环,低右,250500,ml iv.gtt qd.,罂粟碱,3060,mg iv.gtt Bid,或6090,mg qd,81,改善脑细胞代谢,胞二磷胆碱,0.50.75 加入液体,iv.gtt,脑活素,1030,mg,加入液体,iv.gtt,纳洛酮,0.40.8,mg i.v. 2mg,加入液体,iv.gtt,镇静,止痉,82,复苏后综合征,定义,PRSCA,复苏后多器功能损害短期延续,可包含,MODS,范畴内,PRS,治疗,减轻缺血对心脑的损害,主要目标,减轻防止宿主反应,心功衰,ROSC,影响存活最主要因素,CNS,损伤,心血管功能稳定,复苏后重要目标,N,功能恢复,83,CPR,发展 /,CPR,现状,Guide2000 SCPR,得出结论,Guide2005,永远是,CPR,基础,Guide2005,强调,突出,ECCM,的重点主角地位,让位,一切操作 不可妨碍 / 中断,ECCM,按压,:,通气15,:2 30:2,通气停止按压 通气不停按压,Ds 3,次 1次,84,已经,我们 正在 努力,CPR,过程中,继续,增加,CO,优先供应,减少 危害,（对）,CA/CPR,期间有害因子,增强 耐受性,85,生命之吻,1968年获普利策新闻摄影奖,1967年7月17日，美国佛罗里达州线路抢修时，电工被电击伤，不省人事地头朝下栽了下去，另一名电工爬上后立即开始口对口人工呼吸的抢救。,随后，又有一名电工爬上，他们一起把伤者背下，背到电杆一半高的地方，伤者苏醒了，被救护车运走。,86,电杆晃悠 119勇救触电村民,2004,年,3,月,22,日，四川省凉山州一电工爬上电线杆接线时触电，一消防队员迅速上杆，因触电者昏迷不醒加之太胖，在另一消防队员支援下，将触电者成功救至地面。经,120,医务人员抢救苏醒。,87,谢谢,电话：,86631576（医院）,88,