心脏检查2心脏听诊

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,山东万杰医学院,诊断学精品课程,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,复习上次课内容,心 脏 听 诊,白城医学高等专科学校医学一系,注意事项,环境安静，听诊器体件,及,胸壁间不能隔有衣物,医生注意力要高度集中，认真仔细，规范有序,被检者多采取仰卧位或坐位。为了更好地听清和瓣别心音或杂音，有时需让被检者改变体位，作深吸气或深呼气，或作适当运动,(,在病情允许时,),选择合适的听诊器,(,一）心脏瓣膜听诊区,胸骨体下端,右缘或左缘处,三尖瓣,胸左,3,、,4,肋间,主动脉瓣第二,胸右,2,肋间,主动脉瓣,胸左,2,肋间,肺动脉瓣,心尖部,二尖瓣,部位,瓣膜听诊区,（二）瓣膜听诊顺序,听诊体位：,左侧卧位,听诊体位：,坐位前倾,心律,心音,额外心音,心脏杂音,心包,摩擦音,心率,（三）心脏,听诊内容,1.,心率,正常成人每分钟,60100,次,2.,心律,正常：,常见心律失常：,期前收缩（早搏）,提前出现的一次心跳，其后有代偿间歇,房颤：三个不均一,心律绝对不齐,第一心音强弱不一,脉搏短绌,:,脉搏比心率慢,窦性心律、节律规整,0.8s,0.1s,0.08s,0.3s,0.5s,S,2,S,1,S,1,S,4,S,3,S,2,3.,心音,（,1,）发生机制及听诊特点,下一张,沉浊,低,舒张末期,心房收缩导致的心肌震动,S,1,之前,0.,S,4,最响部位,之后,同时,心尖搏动,短,0.04s,较短,0.08s,较长,0.1s,历时,重浊而低钝,较,S,1,清脆,较钝,性质,音调,低,快速充盈末,心室肌被动舒张产生的紧张性震动,S,2,之后,0.12-0.18s,S,3,较高,主、肺动脉瓣关闭,心室舒张开始,S,2,较低,二、三尖瓣,关闭,心室收缩开始,S,1,特 点,机制,标志,意,义,部分青少年,儿童可闻及,病理,性,心尖部,心底部,心尖部及其内上方，运动或抬高下肢可增强,上一张,二尖瓣狭窄,完全性房室传导阻滞,心肌收缩力增强,二尖瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全,心肌收缩力减弱,房颤、室早,度房室阻滞,增强,减弱,强弱,不等,A2,：高血压、主动脉粥样硬化,P2,：二尖瓣狭窄、左心衰,A2,：主动脉瓣狭窄,/,关闭不全,P2,：肺动脉瓣狭窄,/,关闭不全,S,1,S,2,钟摆律（胎心律）,心肌严重受损,房室瓣位置,心室肌收缩力,瓣膜完整性,及,弹性,增强,减弱,动脉内压力,半月瓣弹性好完整性,二尖瓣、三尖瓣关闭明显不同步（,0.04s,）,主、肺动脉瓣,关闭明显不同步,（ ,0.035s,）,生理分裂,持续分裂,反常分裂,固定分裂,深吸气末,右心排血延长：二狭,左心排血缩短：二不全,房间隔缺损,完全性左束支传导阻滞,S,1,分裂,S,2,分裂,（,2,）心音,改变及意义,1,）心音强度,2,）心音性质,3,）心音分裂,不同类型,S2,分裂的特点：,生理性分裂：呼无吸有,持续性分裂：呼轻吸重,固定性分裂：呼吸一致,反常分裂： 呼重吸轻,S,1,click,S,2,ej,S,1,S,2,os,S,3,S,4,4.,额外心音,ej,：喷射音,click,：喀喇音,os,：开瓣音,收缩期,舒张期,在,S1,和,S2,之外，额外出现的病理性附加音。,额,外,心,音,收,缩,期,舒,张,期,喀喇音,开瓣音,心包,叩击音,其他,奔马律,房性奔马律,室性奔马律,重叠奔马律,S,3,S,4,S,3,S,4,二尖瓣狭窄,缩窄性心包炎,（,1,）舒张期额外心音,1,）奔马律：由出现在,S2,之后的病理性,S3,或,S4,及,原有的,S1,、,S2,共同组成的韵律，犹如马奔跑时的蹄声，称为奔马律。,舒张期奔马律 ：又称室性奔马律， 实为病理性,S3,，见于器质性心脏病。它的出现标志着心室肌收缩或舒张功能减退。,常见于心力衰竭、急性心梗、心肌病。、室间隔缺损,较远,较近,与,S,2,距离,有（卧位出现）,无,体位影响,100次/分,100次/分,心率,健康的儿童、青少年,器质性心脏病,发病人群,生理性,S,3,奔马律,奔马律,及,生理性,S3,的区别,左：心尖区 稍内侧,右：胸骨左缘,3,、,4,肋间,S,1,之前,房性,奔马律,左：心尖部,右：胸骨下端左缘,S,2,之后,室性,奔马律,产生,机制,听 诊 特 点,音调,出现时间,最清楚,部位,与呼吸,的关系,低 钝,低 钝,左：呼强,右：吸强,重叠,奔马律,心室壁,的紧张,性震动,心房壁,的紧张,性震动,室性和房性奔马律同时存在且相互重叠,三种类型奔马律的区别,2,）开瓣音：又称二尖瓣开放拍击音。,它是二尖瓣狭窄时，紧随,S2,之后,0.07,秒出现的一个高调而清脆的额外音，是由于心室舒张早期，在异常增高的心房内压驱动下，快速开放的二尖瓣叶活动突然终止而产生的振动所致。,意义：表示二尖瓣有一定弹性。,可作为二尖瓣分离术和二尖瓣扩张术适应症的参考条件之一。,3,）心包叩击音：见于缩窄性心包炎,该音出现在,S1,后约,0.1S,，音调高，响度变化比较大，响亮具有拍击性。,它是由于缩窄的心包限制心室的舒张，心室在舒张早期快速充盈阶段的舒张活动受阻而被迫骤然停止，使心室壁振动而产生。,心尖区和胸骨下段左缘,见于缩窄性心包炎,5.,心脏杂音,指除心音和额外心音之外出现的,不同频率、不同强度、持续时间较长的夹杂声音。,血流加速,血液粘稠度降低,瓣膜口狭窄或关闭不全,异常通道,心腔内漂浮物,具体机制,（,1,）杂音产生机制,流速,流向,异常,湍流,层流,血流加速,剧烈运动后,发热、甲亢,中、重度贫血,血液粘稠度降低,瓣膜口狭窄,瓣膜口关闭不全,异常通道,心腔内漂浮物,（,2,）,杂音听诊的要点,部位,传导,体位、呼吸和运动,对杂音的影响,性质,时期,强度,1,）最响的部位,往往就是杂音发生的部位,心尖区二尖瓣病变,主动脉瓣区主动脉瓣病变,肺动脉瓣区肺动脉瓣病变,胸骨左缘,3,、,4,肋间的粗糙收缩期杂音室间隔缺损,2,）杂音发生的时期,首先识别,S1,及,S2,此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义,S1,与,S2,之间为收缩期杂音：器质性、功能性,发生在,S2,与下一个心动周期的,S1,之间者称为舒张期杂音：器质性,连续性杂音：器质性,按杂音在收缩期或舒张期出现的早晚和持续时间长短，又可分为早期、中期、晚期、全期：,如主动脉瓣狭窄的杂音常为收缩中期杂音；二尖瓣关闭不全的杂音可占据整个收缩期；,3,）杂音的性质,主要决定于心脏杂音的音色和音调,音调（柔和粗糙）,功能性杂音往往柔和 ；,器质性杂音往往粗糙,杂音的音色 可形容为：,吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样,喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等,如心尖部隆隆样舒张期杂音是二尖瓣狭窄的特征,主动脉叹气样的杂音，为主动脉关闭不全,4,）杂音的传导：沿血流方向传导。,二尖瓣狭窄：局限，不传导。,二尖瓣关闭不全：向左腋下、左肩胛下区传导。,主动脉瓣狭窄：向颈部传导,主动脉瓣关闭不全：向心尖部，或沿胸骨下传。,5,）杂音强度：,影响因素,狭窄程度,血流速度,压力阶差,心肌收缩力,即杂音的响度,及,其在心动周期中的变化,收缩期一贯型,二尖瓣关闭不全,收缩中期递增递减型,主动脉瓣狭窄,舒张早期递减型,主动脉瓣关闭不全,舒张中、晚期递减递增型,二尖瓣狭窄,连续型,动脉导管未闭,根据杂音强度变化的特点、分,5,种形态示意图,极响亮，,听诊器体件距胸壁一定距离亦能听到，有强震颤,6,很响亮，,听诊器体件边缘接触胸壁即可听到，有明显震颤,5,响亮，,通常伴震颤,4,不太响亮，中等强度,3,弱，较易听到,2,很弱，安静环境下仔细听,1,听诊特点,级别,收缩期杂音,(SM),的强度通常分,6,级,记录方法,1/6,2/6,3/6,4/6,功能性,器质性,6,）杂音,及,呼吸、运动及体位的关系,体位,左侧卧位,-MS,（二尖瓣狭窄）,坐位前倾,-AR,（主动脉瓣关闭不全）,呼吸,深吸气（回心血量增加）：杂音增强,运动,使杂音增强,（,3,）功能性杂音和器质性杂音,功能性,相对性,器质性,生理性,代偿性,继发改变,直接损害,功能改变,结构异常,血流加速,心肌收缩,代谢增强,正常儿童,青少年,发热、甲亢,贫血,病理性,特点,收缩期功能性,及,器质性杂音的鉴别,各瓣膜区杂音的临床意义,（,1,）收缩期杂音,1,）二尖瓣区,功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢,特点：柔和、吹风样、短促、,2/6,级、局限,相对性：左室扩大引起相对关闭不全,高心病 、冠心病 、贫血性心脏病 、扩心病,器质性：,风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂,特点：粗糙、吹风样、高调,全收缩期、,3/6,级以上、向腋下传导,2,）主动脉瓣区,器质性：主动脉瓣狭窄,特点：,A2,减弱、喷射性、响亮、粗糙,常有震颤、向颈部传导,相对性：,升主动脉扩张,高血压,动脉粥样硬化,特点：,A2,增强、杂音柔和,（,2,）舒张期杂音,2,）二尖瓣区,器质性：二尖瓣狭窄,S1,亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音,递增型、震颤,相对性：,重度主动脉瓣关闭不全，,Austin Flint,杂音,2,）主动脉瓣区,各种原因的主动脉瓣关闭不全,风湿性主动脉瓣关闭不全,坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区,舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导,6.,心包摩擦音,1,）心包脏、壁两层因炎症渗出，表面变得粗糙，而在心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生,2,）音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，,及,心搏一致收缩期与舒张期均能听到，来回性，与呼吸无关,3,）见于各种感染性心包炎、或,AMI,、,SLE,、尿毒症等,复习思考题,房颤的临床听诊特点是什么？,S,1,、,S,2,的听诊特点,?,影响,S,1,、,S,2,强度的因素有哪些？,心音改变的临床意义（特别是心音减弱）？,舒张期奔马律的临床意义。,心脏杂音的产生机制具体有哪些？,各瓣膜区杂音的听诊特点。,功能性和器质性杂音的鉴别。,