心脏麻醉经验点击

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏麻醉经验点击,术前危险因素评估,1、左心功能不全（LVEF18mmHg),2、不稳定型心绞痛或近期心梗者（65岁）,5、肥胖（BMI28）,6、二次手术,7、急症手术,8、其它：COPD，糖尿病，肝肾功能不全，脑栓塞，肺高压，心律失常，恶病质及活动性心内膜炎，未控高血压等,术前用药,1、安定 10mg 术前 1h口服,2、吗啡 0.2mg/kg,3、东莨菪硷 0.01mg/kg,4、阿替洛尔 0.125-0.25mg 术前1h口服,5、其它：抗高血压药，抗心律失常药,术前30肌注,急救药准备,2、间羟胺 0.5-1 mg/ml,3、去甲肾上腺素 4g/ml,4、佩尔地平 0.1 mg/ml,5、利多卡因 2%,术前看病人,1、了解家族史、社会史、个人史,2、体格检查,3、化验结果,4、超声、胸片,5、送温馨、送爱心、送关心,穿 刺 歌,动脉穿刺靠手摸， 静脉穿刺靠解剖，,动脉穿刺靠运气， 静脉穿刺靠手艺。,中心静脉穿刺置管歌,1、你问颈内穿刺多深，穿刺有多深？,就在颈三角，锁骨头后面大约1-2公分,2、你问锁骨下穿刺多深，穿刺有多深？,就在锁骨下，中内1/3大约3-5公分,3、 跟着感觉走！紧抓住你的针头,进针越来越慢，越来越温柔,尽情挥洒自己的笑容！,4、从来不怨命运之过，不怕穿刺多坎坷，,向着那动脉（静脉）的地方去，错了我也不悔过！,心脏麻醉五原则,1、保持血流动力学稳定,2、保持平稳的深麻醉,3、降低心肌缺血和心梗发生率,4、做好五大保护,5、术后镇静，镇痛，早期拔管,五大保护 心脏手术麻醉程序,心肌保护,1.,检查麻醉机、监护仪,肺保护 连接,ECG，SpO,2，,血压袖带,脑保护 2、开放粗大静脉,肾保护 3、动脉穿刺置管,血液保护 4、全麻诱导插管,5、中心静脉置管,心脏麻醉成败的1/3,术前准备占1/3,麻醉诱导占1/3,术中维持占1/3,心脏麻醉过五关 1、麻醉诱导关 2、体外循环关 3、复苏关 4、停机关 5、鱼精蛋白关,麻醉诱导关,1、镇静催眠,2、肌肉松驰,3、消除喉反应,4、预防过敏反应,5、预防低血压、高血压,体外循环关,1、防止主动脉插管出血,2、防止主动脉插管进入夹层,3、防止腔静脉插管撕裂,4、防止气栓,5、防止抗凝不足,复苏关 不复苏的原因,1、心脏不跳不颤 1、心脏过胀,2、心脏出现细颤 2、冠状A损伤,3、心脏出现粗颤 3、主A瓣返流,4、心脏自动复跳出现三度传导阻滞 4、冠A吻合口栓塞或不通,5、心脏复跳后出现ST段抬高 5、心脏畸形未矫正好,停机关（七不停机,）,1、血压不好不停,2、血气不好不停,3、心电不好不停,4、温度不够不停,5、Hb6mmol/L不停,7、呼吸不好不停,鱼精蛋白关,1、低血压,2、呼吸道阻力,3、肺血管阻力,4、肺水肿,5、鱼精蛋白不足或过量,抗凝与拮抗,1、测ACT基础值（70-130s),2、注用肝素3mg/kg,3、肝素化ACT450-480s,4、鱼精蛋白1:1或1:1.5拮抗,5、测ACT值回到基础值(30s),心脏手术室温度调控,1、病人入室 23-24,O,C,2、手术开始 21-22,O,C,3、体外降温 20-21,O,C,4、体外复温 22-23,O,C,5、手术结术 23-24,O,C,体外循环中麻醉五道防线,1、安定 5、血管扩张药,2、氟哌啶 .佩尔地平,3、氯胺硐 .硝酸甘油,4、丙泊酚 .硝普钠,二次手术注意点,1、粘连出血多,2、摇摆锯开胸,3、晚打肝素,4、先转机后游离,5、备用体外除颤器,心脏麻醉ABC,A B C,麻醉药 -肌松药-血管扩张药,前负荷 -心肌收缩力-后负荷,动脉压-肺楔压-中心静脉压,ABG-SpO,2,-P,ET,CO,2,血液稀释-血液回收-血液麻醉,麻醉ABC歌,ABC呀， ABC呀，CBA，CBA,如果没有AB,C就要出问题要警惕，要警惕！,ABC呀， ABC呀，CBA，CBA,AB比较重要，C也不可缺少，齐上阵，齐上阵！,低心排抢救顺序,1. 增加前负荷,2. 增加心肌收缩力,3. 降低后负荷,4. 左心辅助,5. 心脏移植,肺高压之歌,麻醉宜深不宜浅， 氧气宜增不宜减，,不用笑气用安定， 芬太尼可保安全，,呼吸宜碱不宜酸， pH稍高防代酸，,尽量少用多巴胺， 可以使用酚丁胺，,必要时用氨力农， 还可使用NO和硝甘，,PGE,2,也扩肺血管， 但要照顾体循环，,术后睡眠少吸痰， 镇痛镇静保平安。,NO作用机制,1. 扩张血管（小A、小V),2. 抑制血小板聚集，防止血栓形成,3. 防止动脉粥样硬化,4. 阻止平滑肌细胞增殖和迁移,5. 防治肺动脉高压,低钾防治,1. 心脏手术慎用速尿,2. 见化验补K,+,3. 见尿补K,+,4. 中心静脉补K,+,5. 微量泵补K,+,主动脉瓣关闭不全手术,1. 可只插房腔管，不阻断上下腔,2. 先放左房管，建立左心引流,3. 然后降温,4. 先行主A根部灌注停跳液,5. 切开主A灌注，不仅灌注左冠，还要灌注右冠,动脉导管未闭体外手术,切开肺动脉堵住动脉导管未闭（,PDA),降温,小,PDA,可在浅低温、低流量（,5-10ml/kg),下缝合,大,PDA,要在深低温（,22-24,O,C),低流量下补片,一般不阻断主,A,不灌注停跳液,降主动脉手术,1. 常温或浅低温下阻断 降主动脉,2.阻断前充分游离主动脉，给予肝素1mg/kg,和甘露醇0.5g/kg，做好血液回收,3.阻断中上半身降压,4.开放前充分扩容，准备好升压药,5.缓慢开放降主动脉，纠正低血压和酸中毒,上,下,象鼻子手术,1. 一定穿刺左侧桡A，不穿右侧,2. 穿刺颈内静脉，不穿右侧锁骨下静脉,3. 实施右锁骨下动脉或股动脉插管灌注,4. 先置换升主动脉，再行主动脉弓（象鼻子）置换,5.在深低温流量下行鼻子手术，必要时停循环,手术室内心跳骤停的原因,1. 缺氧,2. 大失血,3. 药物过量,4. 触电或短路,5. 迷走一迷走反射,急紧二次开胸手术的原因,1. 出血,2. 心包填塞,3. 机械瓣失灵,4. 室间隔残余漏,5. 冠脉桥堵塞,好朋友,好朋友，手拉手，一二一，向前走,向前走，动手术，爷爷等在大门口！,挖土机,挖土机，在挖土，挖完土，盖大楼，,盖完大楼，动手术，动完手术，好回家，,爸爸买包包米花，妈妈来盘热地瓜，,奶奶给我大面包，爷爷给我大雪糕,卖汤元,卖汤元，卖汤元，邓爷爷的汤元圆又圆，,吃了我的汤元长得胖，什么手术都不怕，,汤元，汤元，卖汤元，动完手术回家好过年！,无忧无虑无忧愁,鞋儿破，帽儿破，身上的袈裟破，,你笑我，他笑我，一把扇儿破，,南无阿弥陀佛，南无阿弥陀佛，喂,唉嘿，唉嘿，唉嘿,无忧, 无虑，无忧愁，什么手术都不怕，,走呀走，乐呀乐，,一打麻药我就迷糊，一打麻药我就迷糊！,阿姨好,阿姨好，阿姨妙，吃喝拉洒全管到,吃饱饭，快上床，明天手术又吉祥！,麻醉战友歌,根据农友歌改词,1） 我们都是白衣战士哪， 病人安危记在心哪，,麻醉技术现代化哪， 全靠大家来创新哪；,2） 我们都是人民医生哪， 人人都是保护神哪，,麻醉安全有保证哪， 不分白天和黑夜哪；,3） 疼痛是个害人精哪， 生活质量难保证哪，,因为有了高科技哪， 镇痛效果大提高哪；,4） 人人知道ICU哪， 起死回生出奇兵哪，,日夜辛勤忙抢救哪， 人间真情放光芒；,5） 我们都是麻醉战友哪， 团结协作不可少哪，,麻醉、疼痛、ICU哪， 共同战斗奔小康哪。,剧 终,