宫颈上皮内瘤变和宫颈癌

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,宫颈上皮内瘤变和宫颈癌,(CIN & Cervical Cancer),1,宫颈上皮内瘤变(CIN) Cervical Intraepithelial Neoplasia,与宫颈浸润癌相关的一组癌前病变,具有两种不同的发展方向：,自然消退,癌变（即发展成浸润癌）,2,宫颈癌,最常见的妇科恶性肿瘤,发病率，死亡率下降,原因：有较长期的癌前病变,宫颈细胞学检查,3,病因,初次性生活时间及性伴侣数目,性卫生及分娩次数,病毒感染（与性传播性疾病有关）,HPV,HSV-II,CMV,衣原体,其他：口服避孕药，吸烟，免疫等,4,HPV低危型 CINI,主要有HPV6，11等,一般不诱发癌变,HPV高危型CINII、III和宫颈癌,主要有HPV16，18，33等,HPV-主要相关因素,5,宫颈上皮病变的发生和发展,正常宫颈上皮的组成,鳞状上皮,柱状上皮,鳞柱交接部（,squamo-columnar junction，SCJ,）,原始SCJ,生理SCJ,移行带区,transformation zone,6,移行带区上皮替代机制：,鳞状上皮化生,柱状上皮下未分化储备细胞增生，转变,鳞状细胞大多为未成熟鳞状细胞,腺体鳞化：腺体细胞为鳞状上皮替代,鳞状上皮化：,宫颈鳞状上皮直接长入，替代,鳞化上皮与宫颈鳞状上皮完全相似,多见于宫颈糜烂愈合过程,图示,宫颈上皮病变的发生和发展,7,移行带区未成熟的化生鳞状上皮受刺激后可致细胞分化不良，排列混乱，核异常，形成CIN,I级：异型细胞占上皮下1/3,II级：异型细胞占上皮下1/3-2/3,III级：异型细胞几乎或全部累及上皮（原位癌）,CINI: 60%消退，30持续存在，10发展为CINIII,CIN 浸润癌约需10-15年，也可自然退缩,化生的鳞状上皮也可直接发展为浸润癌,宫颈上皮病变的发生和发展,8,宫颈浸润癌,细胞异型,突破基底膜，累及间质,需活跃的化生和刺激因子共同存在,宫颈上皮病变的发生和发展,9,病理,CIN,细胞异型 排列,CIN I 轻 稍紊乱,CIN II 明显 紊乱,CIN III 显著 极性几乎消失,10,病理,宫颈浸润癌病理学类型,鳞状细胞癌：80-85,腺癌：15-20,宫颈鳞癌巨检,CIN和极早期浸润癌常似宫颈糜烂,浸润癌分四型,外生型,内生型,溃疡型,颈管型,11,病理,显微镜下：,镜下早期浸润癌,Ia1 浸润深度3 mm，宽度 7mm,Ia2 浸润深度35mm，宽度 7mm,浸润癌：根据细胞分化程度,I级： 角化性大细胞型,角化现象，核分裂4/HP,12,转移途径,直接蔓延：最常见,淋巴转移：,一级组：宫旁，宫颈旁，闭孔，髂内、外、髂总和骶前淋巴结,二级组：腹主动脉旁淋巴结,血行转移：极少见,13,临床分期,（FIGO ，2000年）,I期,I a期,Ia1 浸润深度3 mm，宽度 7mm,Ia2 浸润深度35mm，宽度 7mm,I b 期，肿瘤直径 (b1 4cm, b2 4cm),II期,a，无宫旁浸润,b, 有宫旁浸润,III期:,a（阴道下1/3）和b（达盆壁或肾盂积水）,IV期:,a，超出真骨盆或浸润膀胱或直肠粘膜,b，远处转移,14,临床表现,主要症状：,阴道流血：接触性阴道流血,年轻表现为月经紊乱症状,老年表现为绝经后不规则阴道流血,阴道流液,晚期癌症状：转移症状,恶液质,15,临床表现,体征：,原位癌或早期浸润癌多无明显病灶,浸润癌的体征与生长类型有关,晚期表现为转移体征,16,诊断,病史：主要表现为接触性阴道流血,体检：三合诊,活组织检查：确诊依据,治疗前依据临床诊断确定分期,17,辅助检查,宫颈细胞学检查(筛检手段),1940sDr.George Papanicolau首先提出,巴氏涂片(pap smear),液基薄层细胞学检查,是宫颈癌发病率下降的主要原因,涂片的部位：鳞-柱交界,18,辅助检查,巴氏涂片的报告系统（五级分类）,I： 正常,II： 炎症,III： 可疑,IV：高度可疑,V： 癌细胞,II级按炎症处理，III-V进一步检查,19,辅助检查,The Bethesda System (TBS) 分类,异常上皮细胞（需进一步检查）,鳞状上皮,ASC-US和ASC-H,LSIL,HSIL,腺上皮,不典型（AGC),原位腺癌,腺癌,20,辅助检查,碘试验：,含糖原细胞可为碘染色,特异性低,主要为选择活检部位,高危型HPV检测,阴道镜检查：用于前述检查有异常者,可直接观察和选择活检点,21,辅助检查,宫颈和宫颈管活组织检查：,确诊手段,取材部位确定,鳞柱交界3，6，9，12,碘试验，阴道镜等手段可疑部位,取材要求：包括上皮和间质,宫颈细胞学阳性，宫颈光滑或活检阴 性，搔刮宫颈管,22,辅助检查,宫颈锥切术,适应征：,宫颈细胞学检查多次阳性，活检阴性,活检提示原位癌，需排除浸润癌,组织分成12块，每块2-3张切片,方法：,冷刀锥切,LEEP术,激光切除,23,鉴别诊断,宫颈炎：,宫颈糜烂,宫颈息肉,宫颈肿块：,宫颈结核,宫颈乳头状瘤,宫颈子宫内膜异位症,24,治疗,依据分期、年龄、一般情况和医疗设备,主要手段：手术和放疗,对子宫颈癌，手术和放疗具有相似的疗效,二者均为局部治疗，但副作用不同,化疗的作用正在重新认识,25,治疗,CIN：,I级： 炎症处理，3-6月随访,必要时重复活检,或理疗和锥切（切除病灶）,II级： 理疗和锥切，3-6月随访,III级： 锥切,26,宫颈浸润癌治疗,根据临床分期，年龄，全身情况及医疗水平和设备条件等综合考虑,手术治疗,放射治疗,手术及放疗联合,化学治疗,根治性治疗,27,手术治疗,适应证,Ia-IIa期,无内科合并症和手术禁忌,年青患者可保留卵巢功能,Ia1期,全子宫全切除术,Ia2 -IIa期,广泛全子宫全切除术盆LN清除,28,放射治疗,腔内放射治疗,后装治疗机,主要应用于早期病例，为了控制局部病灶,体外放射治疗,直线加速器,主要应用于晚期病例,治疗盆LN和宫旁组织转移,29,放射治疗,指征,单独放疗: IIb期以上各期,术后辅助治疗： LN阳性,宫旁阳性,残端阳性,术前治疗： Ib期以前，大病灶,30,放射治疗,并发症,主要为放射性直肠和膀胱,分近期和远期,近期多能自愈,远期在放射后1-3年发生,溃疡，出血，狭窄和瘘,发生与放射剂量和放射源位置有关,31,化学药物,治疗,适应征：复发或晚期,常用药物：,铂类，环磷酰胺，植物碱,化疗方案：,常为联合化疗,鳞癌：PVB，BIP,腺癌：PM，FIP,化疗途径：静脉或动脉灌注治疗,32,随访,时间：,术后2年，3月一次,3-5年，6月一次,6年，一年一次,内容：,妇科检查,阴道残端细胞学检查,胸片,血常规,33,