CRRT临床应用培训班用

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,75,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,CRRT临床应用培训班用,CRRT,概念 与 血液净化,CRRT,的概念,C,ontinuous,R,enal,R,eplacement,T,herapy,连续性肾替代治疗,历 史,1930,年，首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗,1960,年，,Scribner,提出,CRRT,概念,1977,年，,Dr. Kramer,首先将,CAVH,应用于临床用以治疗对利尿剂无效的水肿病人,1979,年，,Bambauer-Bichoff,提出,CVVH,概念,1982,年，,FDA,批准,CAVH,应用于,ICU,抢救,1982,年，,Bischoff,和,Doehr,提出现代泵驱动的静脉,-,静脉治疗模式,1995,年，在,San Diego,召开第一届国际,CRRT,会议,Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.,旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该,24,小时,/,日持续进行,Bellomo R., Ronco C., Mehta R,Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996,由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗，特别是在,ICU,病房中。因此，将,CRRT,改名为连续血液净化治疗（,Continuous Blood Purification, CBP,）更为贴切。,细胞和新陈代谢,人的身体都是由数以十亿的细胞组成的，而每一个细胞又是一个自成的天地，这图画大既地列出细胞的基本部份。,每时每刻，细胞和体液里都有极多的生物化学反应在进行着，有些反应是合成代谢的 合成或建立，有些反应是分解代谢的 分解或破坏，这两者合起来的过程被统称为新陈代谢。,细胞膜,细胞质,细胞核,新陈代谢,分解代谢,分解或破坏,合成代谢,合成或建立,身体内环境平衡,血液中可以找到所有进出身体物质，它是所有进出身体物质的集水库。营养从肠胃系统进入身体。在肺部里，用作细胞内燃的氧气进入血液，而内燃最后产物二氧化碳则离开身体。在血液和细胞之间，进行着永无休止的营养和废弃产物的交换。当血液流经肾脏，代谢废物和多余的水分便会和血液分开。,肾脏的,排泄,功能,清除废物,清除多余的水分,调节酸碱平衡,调节电解质平衡,肾脏的分泌功能,调节血压(肾素, 高血压蛋白原酶),控制红细胞的生产(,速,红素),调节钙质的摄取(激活维生素,D),肾单元,肾单元的结构十分复杂，血液层基本上包括输入小动脉、肾小球、输出小动脉和周边毛细管。尿液层则包括肾小球囊、肾小管和收集管。,肾小球囊,肾小管,输入小动脉,输出小动脉,肾小球,肾小管周边毛细管,近曲小管,远曲小管,肾小管,收集管,尿的形成,尿液的形成可分为三个步骤:,1. 透过无选择性的肾小球过滤血液而形成大量的原尿，原尿包含水和低分子量物质,2. 透过肾小管重吸收，在原尿里身体所需的大部份物质(99%)会被选择性地重新吸收回身体,3. 透过肾小管分泌专门的物质，通常都是高分子量的、会被选择性地从血液转运到尿液中,血液净化的基本概念,就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。,Albumin,白蛋白 (55,000 - 60,000),Beta,2,Microglobulin (11,800),Inulin (5,200),Vitamin B,12,(1,355),Aluminum/Desferoxamine Complex (700),Glucose (180),Uric Acid (168),Creatinine (113),Phosphate (80),Urea (60),Phosphorus (31),Sodium (23),Potassium (35),100,000,50,000,10,000,5,000,1,000,500,100,50,10,5,0,份子量,molecular weight,daltons,道爾敦,“小份子”,“中份子”,“大份子”,份子量,Molecular Weight,份子,/,溶质转运机理,扩散,/,弥散作用,Diffusion,对流作用,Convection,吸附作用,Adsorption,液体转运机理,超滤作用,Ultrafiltration,Fluid Removal,脱水,因压力梯度差做成的液体移动,超滤作用,正压,负压,影响超滤的因素,1. 总压力梯度差,2. 透析器特性 (例如超滤系数),透析器内的脱水情况。白色箭头表示血液区域内的压力(正压)及透析液区域内的压力(负压)。制造出来的压力梯度，即跨膜压(,TMP)，,促使血液中的液体进入透析液。这幅图省略了胶体渗透压。,超滤脱水,跨膜压,透析液区域压力,血液区域压力,血液区域,透析液区域,由于透析液区域的压力是负压，跨膜压可以下列方式表示:,脱水速率,跨膜压,液体清除率(超滤率)与跨膜压成正比例。注意曲线并设经过跨膜压轴线上的零点 这是胶体渗透压所造成的结果。,超滤率,高通量膜材,低通量膜材,Solute Removal by Diffusion,弥,散作用清除溶质,溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,扩散,/,弥散作用,弥散作用,红细胞,Red Blood cell,碳酸氢盐Bicarbonate,肌肝Cratinine,氯Chlorure,钾Potassium,尿素Urea,Blood,Membrane,Filtrate,Associated with Dialysate,血透是通过弥散原理清除毒素,当增加血流速或透析液流速时，细小的溶质(低分子量)的扩散置换能力便会增强，但对较大的溶质(较高分子量)来说，提高流速却没有太大帮助。大型溶质的置换主要取决于簿膜的特性。,扩散溶质清除与分子大小,增加溶质大小,血流速或透析液流速,溶质清除,影响弥散作用的因素,1.,血流速,QB,2.,透析液流速,QD,3.,血液与透析液之间的 浓度梯度,4. 透析器特性,Solute Removal by Convection,对流作用清除溶质,溶質,隨水流移動,“,溶,劑拖移”,对流作用清除溶质,对流作用,Red Blood Cell,Bicarbonate,Creatinine,Chlorure,Potassium,Urea,Positive Pressure,Blood,Membrane,Filtrate,Replacement,(pre or post dilution,),Access,Return,Effluent,P,R,I,S,M,A,血滤治疗更接近人体生理,影响对流作用的因素,增加某种溶质的对流清除率有两种方法:,1. 选择一块更易于溶质通过的簿膜。,2. 增加超滤出来的容量。,溶質清除特性,弥散,vs.,对流,From: Ledebo, ARRT 1999,份子量,(,大小,) Molecular Weight,Albumin,白蛋白 (55,000 - 60,000),Beta,2,Microglobulin (11,800),Inulin (5,200),Vitamin B,12,(1,355),Aluminum/Desferoxamine Complex (700),Glucose (180),Uric Acid (168),Creatinine (113),Phosphate (80),Urea (60),Phosphorus (31),Sodium (23),Potassium (35),100,000,50,000,10,000,5,000,1,000,500,100,50,10,5,0,份子量,molecular weight,daltons,道爾敦,“小份子”,“中份子”,“大份子”,吸附作用,Adsorption,有些膜材料带有吸附特性: (例如,AN69,膜),发生在膜表面的吸附,如果份子能通过膜表皮,，,更大规模的吸附发生在膜的深层,份子粘附在膜的表面或深层,CRRT,基础,CRRT,种类,SCUF,（,Slow Continuous UltraFiltration,）,缓慢连续超滤,CVVH,（,Continuous VenoVenous Hemofiltration,）,连续静脉静脉血液滤过,CVVHD,（,Continuous VenoVenous Hemodialysis,）,连续静脉静脉血液透析,CVVHDF,（,Continuous VenoVenous Hemodiafiltration,）,连续静脉静脉血液透析滤过,血液進入,血液出口,濾出廢棄,從病人來,回病人,高壓,低壓,液體容量,減少,缓慢连续超滤,SCUF,SCUF,Slow,Continuous,Ultrafiltration,Therapy Options,P,R,I,S,M,A,治療選項,缓,慢連續超濾,血液流入,血液回輸,廢液,血液透析,透析液出口,透析液進入,血液進入,血液出口,廢棄,從病人 來,回病人,高溶質濃度,低溶質濃度,CVVHD,Continuous,Veno-Venous,Hemodialysis,P,R,I,S,M,A,S,連續靜脈-靜脈血液透析,血液回輸,透析液,廢液,血液流入,Therapy Options,治療選項,Urea,K,Cr,H,2,O,PO,4,MEDIATORS,介质,BLOOD,血,Dialysate,透析液,血液透析,弥散清除,Haemodialysis - diffusive clearance,晶体渗透压改变,血液進入,血液出口,廢棄,從病人來,回病人,高壓,低壓,置換液,血液滤过,CVVH,Continuous Veno-Venous Hemofiltration,Therapy Options,治療選項,連續靜脈-靜脈血液濾過,血液流入,血液回輸,置換液,廢液,Replacement,(pre or post dilution,),Access,Return,Effluent,P,R,I,S,M,A,Urea,K,Cr,H,2,O,PO,4,MEDIATORS,介质,Urea,H,2,O,K,H,2,O,2,O,PO,4,H,2,O,Ultrafiltrate,超滤液,BLOOD,血,Replace-,ment,补充液,Replace-,ment,补充液,血液滤过,对流清除,Haemofiltration - convective clearance,晶体渗透压不受影响,Replacement,Access,Return,Effluent,P,R,I,S,M,A,置换液输注位置,滤器前稀释,pre-dilution,减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间,无抗凝血治疗首选,可用较高的超滤率(增加置换量),滤出液化学检测数据,不能,正确代表真正血浆里离子成份,清除效率比后稀治疗低,30%,置换液输注位置,Replacement,Access,Return,Effluent,P,R,I,S,M,A,滤器后稀释,post-dilution,滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短,只可用较低的超滤率(置换量较少),需要抗凝血(使用抗凝血剂如肝素),滤出液化学检测数据反影真正血浆里离子成份,清除效率比前稀治疗高,30%,置換液,透析液,血液進入,血液出口,廢棄,從病人來,回病人,高壓,低壓,高溶質濃度,低溶質濃度,血液透析滤过,CVVHDF,Continuous,Veno-Venous,Hemodiafiltration,P,R,I,S,M,A,S,連續靜脈-靜脈血液透析,血液回輸,透析液,廢液,血液流入,置換液,Therapy Options,治療選項,血液透析滤过,弥散,+ 对流清除,HAEMODIAFILTRATION (HDF) Diffusive + convective clearance,Urea,K,Cr,H,2,O,PO,4,MEDIATORS,Urea,H,2,O,K,H,2,O,2,O,PO,4,H,2,O,BLOOD,血,Replace-,ment,补充液,Replace-,ment,补充液,Dialysate,透析液,Ultrafiltrate,超滤液,-,弥散,与对流的连合功效,combined effects of diffusion and convection,-,超滤液率 透析液率,Ultrafiltrate flow rate dialysate flow rate,-,比较复杂的技术,Technically more complex,-,需更多资源,More resource intensive,介质,置换液,透析液/,置换液,和血液里的电解质成份,血液,透析液,钾,钾,钠,钠,氯,氯,正离子,负离子,负离子,正离子,钙,钙,镁,镁,乙酸,碳酸氢,碳酸氢,蛋白质,有机离子,置换液种类与来源,碳酸盐配方：,优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方,缺点：成品较贵；现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；国家政策限制,乳酸盐配方,优点：有成品，有效期相对较长（一般为6个月）,缺点：不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者,常用置换液配方（一）,注意：有,标记为必要时另加成份。,治疗当中要根据,病人病情增减离子成份,。,1.,血液滤过置换液配方：,Optiouh,配方（,ml,）,Port,配方,（,ml,）,金宝联机生产置换液,北京阜外医院置换液配方,中山医一院置换液配方,林格液,3000,AK100Ultra,/200Ultral,均可联机生产置换液,.,5%,葡萄糖,100,1000,250,生理盐水,3000,2250,2000,无菌注射用水,500,750,5%,碳酸氢钠,（或,11.2,乳酸钠）,（或,8.4%,碳酸钠）,200,（,2100,）,250,（,150,）,180,180,10%,氯化钙,7.5,10,5,50%,硫酸美,1.6,1.6,1.5,10%,氯化钾,1.5ml/l,常用置换液配方（二）,注意：有,标记为必要时另加成份。,Optiouh,配方（,mmol,）,Port,配方,（,mmol,）,Gambro,配方,（,mmol,）,上海长征医院配方,Na,+,130,147,135,135mmol/L,K,+,4,0-1,3.0,2.0mmol/L,Ca,2+,1.5(5.1,),0.7,1.87,1.875mmol/L,Mg,2+,3.2,0.75,0.75mmol/L,Cl,109,115,109.5,108.5mmol/L,HCO,3,-,28,36,乳酸盐,33.75,3375mmol/L,葡萄糖,0.2g/l,0.2g/l,1.5g/l,1.5g/L,渗量浓度,292.0mOsm/l,290.0mOsm/L,2,、配方成分,CRRT,在急性肾衰时的应用,重症,ARF,病人在进行传统的,IHD,时，肾脏损害会加重，尤其在需要清除大量水分时,比较一致的看法，,ARF,合并以下情况,心血管系统不稳定严重负荷量过重脑水肿高分解代谢需要大量补充液体,水分迅速减少 组织器官血供障碍,血浆渗量骤然下降 血压平稳障碍,加重或诱发肺水肿,生理代偿机制 加重或诱发心衰,血/膜反应,SIRS,IHD,对血流动力学影响,CRRT,在非,ARF,疾病的应用,SIRS,ARDS,挤压综合症,乳酸酸中毒,急性重症胰腺炎,体外循环手术,慢性心力衰竭,肝性脑病,药物或毒物中毒,CRRT,的优点,血流动力学稳定,缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与,IHD,相比，更符合生理状况,溶质清除率高,能更多清除小分子物质，尿素清除率,30L/day,，更好的控制氮质血症,BUN (mg%),CVVH,IHD,Day of treatment,CRRT,的优点,清除炎症介质,CRRT,滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达,30,万的分子，通过对流机制清除,1-30,万的中分子物质,AN69,膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子,营养改善好,满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展,CRRT,指征,肾脏替代治疗指征,威胁生命指征：高钾血症、酸中毒、肺水肿,尿毒症并发症,控制溶质水平,清除液体,调节电解质和酸碱平衡,器官支持治疗指征,营养补充,充血性心力衰竭清除液体,心肺旁路时清除液体与炎症介质,败血症时调节细胞因子的平衡,肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸,ARDS,时纠正呼吸性酸中毒：清除水分与炎症介质,MODS,时的液体平衡,挤压综合征时清除内源性毒性物质,CRRT,的缺点,需要连续抗凝,间断治疗可能降低疗效,可能将有益物质同时滤出,能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物,费用较高,CRRT,并发症,技术性并发症,血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失,CRRT,并发症,临床并发症,出血血栓感染和败血症生物相容性和过敏反应低温营养丢失,ARF,时透析方式的选择,表：,ARF,时透析方式的选择（,Mehta,：,Dialysis Transplantation,）,指 征 临床诊断 透析方式,单纯,ARF,肾毒性抗生素,IHD,、,PD,清除液体 心源性休克，心肺短路,SCUF,、,CVVH,尿毒症 复杂的,ARF CRRT,（,CVVHD,、,CVVH,、,CVVHDF,）、,IHD,颅内压增高 蛛网膜下出血,CRRT,（,CVVH,、,CVVHDF,）,肝肾综合征,休克 （败血症、,ARDS,）,CRRT,（,CVVH,、,CVVHDF,）,营养 烧伤,CRRT(CVVHD,、,CVVHDF,、,CVVH),中毒 茶碱、巴比妥,HP,、,IHD,、,CVVHD,电解质紊乱 严重高钾血症,IHD,、,CVVHD,总 结,CRRT,是现代危重病领域内的重大进展，与传统的,IHD,相比具有完全不同的理论基础和临床应用价值，特别适合于,ICU,中的危重病人,CRRT,的最大优点是,可用于合并有心血管疾病和血流动力学不稳定的患者,CRRT,应用范围已经从肾脏疾病扩大到多器官障碍综合征、全身炎症反应综合症、急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合症、肝性脑病、慢性充血性心力衰竭、中毒等危重症,自动化程度很高的血液净化机为在,ICU,中进行,CRRT,提供了现实的可能性,CRRT,通过多种机制，可以恢复内环境稳定，对危重病医学而言，是一项不亚于机械通气、胃肠营养支持等的革命性技术,CRRT,并发症少，方便管理,CRRT at 40.000 feet with Prisma,Thank You！,谢谢大家！,