c慢性紧张型头痛疾病管理

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,c慢性紧张型头痛疾病管理,CORE CONTENT,核心内容,慢性紧张型头痛的,诊断与鉴别诊断,慢性紧张型头痛的综合,治疗,前言,主诉,&,现病史,检查,诊断,治疗,随访,病例总结,慢性紧张型头痛流行病学,万琪,顾萍,.,中国实用内科杂志,. 2010;30(6):500-503.,10%,对初发的紧张型头痛转归进行随访,结果发现,10%,发展为慢性紧张型头痛。,2.3%,一项,40,岁以上人口紧张型头痛一年患病率的调查发现慢性紧张型头痛为,2.3%,。,3%,一项基于人口资料的研究显示：在人一生中患有紧张型头痛的人约占,79%,，而有慢性紧张型头痛的人约,3%,。,反复头痛,3,年余，加重,1,月,。,患者 女,49,岁,前言,主诉,&,现病史,检查,诊断,治疗,随访,病例总结,患者,3,年前无明显诱因出现头痛，为头顶、双颞部或后枕部胀痛，有头部压迫、不清醒感，头痛持续存在，有时加重。间头晕，无恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣、听力下降，无肢体无力及麻木等不适，觉睡眠不好，早醒，醒后不易入睡，梦多，间心悸、胸闷。,1,月前患者上述症状加重，为求进一步诊治患者来我院门诊就诊。起病后精神疲乏，自觉记忆力、注意力下降。大、小便尚正常，体重无明显改变。,PRESENT HISTORY,现病史,前言,主诉,&,现病史,检查,诊断,治疗,随访,病例总结,CHEK UP,检查,体格检查,血生化检查,心电图,影像学,BP 120/70 mmHg,。神志清楚，对答切题，检查合作。颅神经检查未见明显异常，肌力、肌张力正常，无共济障碍，感觉系统检查无特殊，腱反射对称,(+),，病理反射未引出，颈无抵抗，脑膜刺激征阴性，,Lasegue,征（,-,）。脊柱及脊柱旁无压痛及叩痛，,头、颈、,躯干及四肢无明显压痛。内科常规体检无特殊,。,血、尿、大便常规，凝血功能和糖化血红蛋白均（,-,）。,窦性心律，未发现异常。,头颅,MRI,平扫,+,增强,+MRA,：无,异常,。,前言,主诉,&,现病史,检查,诊断,治疗,随访,病例总结,SAS/SDS,焦虑、抑郁自评,SAS/SDS,分别为,43,、,46,分,。,提问,QUESTION,根据患者症状、体征和检查，患者头痛诊断是？,慢性紧张型头痛,偏头痛,抑郁相关性头痛,前言,主诉,&,现病史,检查,诊断,治疗,随访,病例总结,提问,QUESTION,根据患者症状、体征和检查，患者头痛诊断是？,慢性紧张型头痛,偏头痛,抑郁相关性头痛,前言,主诉,&,现病史,检查,诊断,治疗,随访,病例总结,紧张型头痛,诊断流程,警示因素,：,亚急性和,/,或数月的渐进性头痛,新的或不同的头痛,既往严重的头痛,初始症状为严重的头痛发病,全身疾病的症状,50,岁之后,癫痫,任何神经系统体征,慢性头痛，每月7-15天,头顶部及双颞侧紧缩样闷痛,双颞部按压疼痛明显,警示因素？,考虑继发性头痛,根据病人情况进行相关诊断检测,符合原发性头痛的,诊断标准？,排除原,发性头痛,评估原发性头痛的类型,偏头痛,紧张型头痛,丛集性头痛,其他,否,否,是,三叉植物神经性头痛,通过体格检查和辅助检查基本排除继发性头痛,Kaniecki R. Headache assessment and management.,JAMA. 2003 Mar 19;289(11):1430-3.,继发性头痛的预警症状,首次出现或加重的头痛,突然发生的头痛,头痛进展或头痛性质改变,5,岁以下或,50,岁以上首次出现的头痛,恶性肿瘤、免疫抑制或妊娠妇女首次出现的头痛,伴有晕厥或癫痫发作的头痛,由深呼吸、,Vslsalva,动作或性交诱发的头痛,神经系统症状持续,1,小时以上,全身或神经系统体格检查发现阳性体征,这例患者并未出现继发性头痛的预警症状,！,紧张型头痛与继发性头痛的鉴别诊断,紧张型头痛,三叉神经痛,鼻窦炎,脑肿瘤,可能病因,精神紧张等,继发性：本身或邻近组织病变,原发性：神经节内细胞消失、炎性浸润、动脉硬化及脱髓鞘变化等,窦腔化脓性感染波及脑膜炎等,与体位的关系等,影像学检查,CT,有时可见颈椎变形,2,继发性：,CT,MRI,等检查有助于发现原发病；原发性：神经系统检查无异常,鼻腔检查及,x,线片,检查阳性,起病年龄,青春期、青年,40,岁以上,(75,90,),儿童,(,学龄前,),、成年人,6,以,20-40,岁者最多,8,出现时间,午后,突然起病,由病毒感染等原因引起后发作,4,早晨,发作频度,持续性,频繁发作、经日发作,复发性鼻窦炎：急性鼻窦炎发作,3,次,/,年,4,持续性,头痛部位,多双侧,前额、面部，右侧为多,根据患病部位而异,2,全头痛,持续时间,不定,数秒到,3,5min,甚至数,10min,至少持续,10d,4,持续进行性,性质,头部发紧似钳夹,触发点,(,扳机点,),，剧痛，电灼样,放射痛,2,电击样,伴随症状,焦虑、失眠,面部潮红、流泪、流鼻涕、流涎等,喷射状呕吐，不伴高热等脑炎症候,5,神经系局灶体征,紧张型头痛与其他原发性头痛的鉴别诊断,头面痛学组,.,中国偏头痛诊断治疗指南,.,中国疼痛医学杂志,. 2011, 17(2):65-86.,姚刚,于挺敏,.,丛集性头痛的治疗进展,.,中国神经精神疾病杂志,. 2008, 34(5):313-4.,紧张型头痛,偏头痛,丛集性头痛,家族史,可有,多有,多无,性别,女性多于男性,女性远多于男性,男性远多于女性,多无,多无,多有,周期性,-,部分女性与月经有关,有丛集发作期，期间发作，频率为隔天,1,次到每日,8,次,持续时间,不定,头痛持续,4-72,小时,头痛持续,15-180,分钟,头痛部位,多双侧,多单侧,固定单侧眶部、眶上、颞部,头痛性质,压迫、紧缩、钝痛,搏动性,锐痛、钻通、难以言表,头痛程度,轻中度,中重度,重度或很重度,活动加重头痛,多无,多有,多无，常躁动不安,伴随症状,多无，可伴食欲不振，对光线、声音可觉轻度不适,多有恶心、呕吐、畏光、畏声,同侧结膜充血和,/,或流泪、鼻塞和,/,或流涕、眼睑水肿、额面部出汗、瞳孔缩小和,/,或眼睑下垂,精神疾病继发头痛？,头痛,抑郁症,分离焦虑症,恐慌症,特有恐惧症,社交焦虑障碍,广泛性焦虑,创伤后应激障碍,急性应激障碍,躯体化障碍,精神病性障碍,抑郁相关性头痛诊断标准,12.3,抑郁相关性头痛诊断标准,任何满足标准,C,的头痛,重度抑郁症（单次发作或复发）或依据,DSM-5,标准诊断为持续抑郁症,头痛只发生于抑郁症发作期间,不能归因于,ICHD-3,中其他疾病,排除抑郁相关性头痛可能！,偶发性紧张型头痛,频发性紧张型头痛,慢性紧张型头痛,频率,每月发作,1,天，至少发作,10,次以上（每年,12,天）,每月发作,1,天，但,15,天，至少发作,10,次以上（每年,12,天但,180,天），至少,3,个月以上,每月发作,15,天（每年,180,天），,3,个月以上,持续时间,30,分钟至,7,天,30,分钟至,7,天,数小时或呈持续性不缓解,头痛性质,至少符合以下特点中的,2,条,：（,1,）双侧头痛；（,2,）性质为压迫性或紧箍样（非搏动性）；（,3,）轻至中度头痛；（,4,）日常活动，如行走或爬楼梯不加重头痛,其他,符合以下,2,条,：（,1,）无恶心和呕吐，但可以有厌食；（,2,）畏光或畏声（两项中不超过一项）不能归因于其他疾病,紧张型头痛诊断标准,紧张型头痛诊疗专家共识组,.,紧张型头痛诊疗专家共识,.,中华神经科杂志,. 2007, 40(7):496-7.,慢性紧张型头痛,患者临床表现,频率,每月发作,15,天（每年,180,天），,3,个月以上,反复头痛,3,年余,持续时间,数小时或呈持续性不缓解,头痛持续存在，有时加重。,头痛性质,至少符合以下特点中的,2,条,：（,1,）双侧头痛；（,2,）性质为压迫性或紧箍样（非搏动性）；（,3,）轻至中度头痛；（,4,）日常活动，如行走或爬楼梯不加重头痛,头顶、双颞部或后枕部胀痛，有头部压迫,、不清醒感,，,间头晕,其他,符合以下,2,条,：（,1,）无恶心和呕吐，但可以有厌食；（,2,）畏光或畏声（两项中不超过一项）,不能归因于其他疾病,间头晕，,无恶心、呕吐,，无视物旋转、耳鸣、听力下降，无肢体无力及麻木等不适,患者临床表现符合慢性紧张型头痛诊断标准。,慢性,TTH,的病理生理机制模型,Fumal A, Schoenen J. Tension-type headache: current research and clinical management.,Lancet Neurol. 2008 Jan;7(1):70-83.,二级伤害感受神经元敏化,外周和中枢控制系统,颅周肌筋膜,运动神经核,脑干中间神经元,脊髓和三叉神经核束,中枢痛觉通路的敏化在发作性,TTH,向,慢性,TTH,转化中起重要作用,外周机制是导致发作性,TTH,的主要原因。因颅周肌筋膜的持续性疼痛刺激所致的中枢痛觉通路的敏化导致发作性,TTH,向慢性,TTH,转化。,Bendtsen L, Fernndez-de-la-Peas C. The role of muscles in tension-type headache. Curr Pain Headache Rep. 2011 Dec;15(6):451-8.,慢性,TTH,对颅周肌筋膜进行,持续性疼痛刺激,诱导,维持,中枢痛觉通路的敏化，,以致于正常的刺激被误认为是疼痛,发作性,TTH,向慢性,TTH,转化,提问,QUESTION,该患者应如何治疗？,心理,治疗,文拉法辛,37.5 mg qn,，,3,天后,调整剂量,为,75,mg qn,盐酸乙哌立,松,50mg tid,以上全部,前言,主诉,&,现病史,检查,诊断,治疗,随访,病例总结,提问,QUESTION,该患者应如何治疗？,心理,治疗,文拉法辛,37.5 mg qn,，,3,天后调整剂量为,75 mg qn,盐酸,乙哌立,松,50mg tid,以上全部,前言,主诉,&,现病史,检查,诊断,治疗,随访,病例总结,TTH,预防性治疗的病理生理靶点,Fumal A, et al.,Lancet Neurol. 2008 Jan;7(1):70-83.,三环类抗抑郁药,针灸,新药？,物理治疗,压力管理,松弛治疗,中枢神经系统,应对压力,应对抑郁情绪,中枢敏化,外周神经系统,肌肉拉伤,肌筋膜因素,外周敏化,EFNS,推荐慢性,TTH,应进行预防性药物治疗,当频发性和慢性,TTH,患者出现以下指征时，提示应给予预防性药物治疗：,药物,治疗应从小剂量开始，根据效果和耐受性逐渐加量，一旦到达有效剂量，治疗通常持续,612,个月，然后逐渐减,量,。,Kaniecki, R. G. Tension-type headache. Continuum (Minneap Minn) 18(4): 823-34.,EFNS,的,TTH,治疗指南,推荐的,TTH,预防性治疗药物,Bendtsen, L, et al. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache - report of an EFNS task force. Eur J Neurol 17(11): 1318-25.,药物,每日剂量,副作用,禁忌症,阿米替林,2575 mg,口干、嗜睡、视物模糊、排尿困难、便秘、心悸,严重心脏病、青光眼、尿储留、麻痹性肠梗阻、癫痫等,米氮平,30 mg,食欲增加、体重增加、疲倦、镇静,过敏者,文拉法辛,150 mg,口干、视物模糊、性功能异常、嗜睡,过敏、闭角性青光眼、癫痫等,盐酸乙哌立松,150 mg,过敏者,过敏、无力感,氯米帕明,75150 mg,口干、视物模糊、排尿困难、嗜睡、震颤、体位性低血压等,严重心脏病、癫痫、青光眼、,尿潴留,等,马普替林,75 mg,皮疹、口干、便秘、排尿困难等,癫痫、青光眼、,尿潴留,等,米安色林,3060 mg,偶有造血功能障碍、癫痫发作、轻度躁狂等,孕妇、哺乳期妇女、躁狂症等,睡眠不足：,我国,TTH,患者最常见的触发因素之一,一项针对来自解放军总医院国际头痛中心的,310,例,TTH,患者的临床特点进行的分析结果显示：紧张型头痛最常见的触发因素是睡眠缺乏、劳累、紧张或情绪变化、天气变化和饮酒等,朱玉飞,等,. 310,例紧张型头痛患者临床特点分析,. 2014, 20(8):565-8.,患者比例（,%,）,TTH,与焦虑抑郁共病：可能存在相互影响,焦,虑与抑郁的发生率在偶发性,TTH,患者并不升高，但在频发性,TTH,患者及慢性,TTH,患者中,明显增,加,焦,虑抑郁患者中,TTH,的发生率也,升,高,在,抑郁焦虑与频发性,TTH,或慢性,TTH,之间可能存在,相互影,响,Heckman BD, Holroyd KA. Tension-type headache and psychiatric comorbidity. Curr pain Headache Rep. 2006;10:439-47,Torelli P, Abrignani G, Castellini P, Lambru G, Manzoni GC. Human psyche and headache: tension-type headache. Neurol Sci. 2008;29 Suppl 1:S93-5,Mongini F, Rota E, Deregibus A, Ferrero L, Migliaretti G, Cavallo F, Mongini T, Novello A. Accompanying symptoms and psychiatric comorbidity in migraine and tension-type headache patients. J Psychosom Res. 2006;61(4):447-51,Lucchetti G, Peres MF, Lucchetti AL, Mercante JP, Guendler VZ, Zukerman E. Generalized anxiety disorder, subthreshold anxiety and anxiety symptoms in primary headache. Psychiatry Clin Neurosci. 2013;67(1):41-9,Janke EA, Holroyd KA, Romanek k. Depression increases onset of tension-type headache following laboratory stress. Pain. 2004;111:230-8,Smitherman TA, Baskin SM. Headache secondary to psychiatric disorders. Curr Pain Headache Rep. 2008;12(4):305-10,Mercante JP, Peres MF, Bernik MA. Primary headaches in patients with generalized anxiety disorder. J Headache Pain. 2011;12(3):331-8,Freitag F. Managing and treating tension-type headache. Med Clin North Am. 2013;97(2):281-92,Gesztelyi G. Primary headache and depression. Orv Hetil. 2004 28;145:2419-24,.,焦虑抑郁,TTH,心理治疗：,心理因素也是紧张型头痛的致病因素之一，应对患者进行适当的心理疏导，并鼓励其建立良好的生活习惯。,预防治疗：,患者头痛符合慢性紧张型头痛，应采用预防性治疗。,盐酸乙哌立松,（肌肉松弛剂）是慢性紧张型头痛预防性的主要方法之一。此外，由于该患者存在一定程度的睡眠障碍，而睡眠不足是我国,TTH,最常见的触发因素，,TTH,与焦虑抑郁又存在相互影响，因此同时处方,文拉法辛,治疗。,提问,QUESTION,肌肉松弛剂（,盐酸乙哌立松,）治疗,TTH,的作用机制,？,选择性抑制,运动神经元,增加血流量，促进,血液循环,抑制疼痛,反射,以上全部,前言,主诉,&,现病史,检查,诊断,治疗,随访,病例总结,提问,QUESTION,肌肉松弛剂（,盐酸乙哌立松,）治疗,TTH,的作用机制,？,选择性抑制,运动神经元,增加血流量，促进,血液循环,抑制疼痛,反射,以上全部,前言,主诉,&,现病史,检查,诊断,治疗,随访,病例总结,妙纳,选择性的中枢性骨骼肌松弛剂,Otake,S.etal,FoliaPharmacol.Jap.77:511,1981,Shiozawa Z et.al. Muscle Relaxation. Excerpta Medica 106-117, 1992,Ohtsuka, et al, Dept. of Pharmacology of Tokyo Medical and Dental University, Tokyo,肌肉收缩,痛觉刺激的神经递质,疼痛,缺血,机制,1,：,乙哌立松,抑制,神经元,1,机制,3,：,乙哌立松,抑制疼痛反射,3,机制,2,：,乙哌立松,改善血液循环,2,三大作用机制，,有效打破疼痛,-,肌紧张恶性循环,盐酸乙哌立松是治疗,TTH,的有效药物,97,例,TTH,患者随机分为两组，分别给予,复方乙酰氨基,酚（对照组）或,复方乙酰氨基,酚,+,盐酸乙哌立,松（治疗组）治疗。结果显示,盐酸乙哌立,松治疗,TTH,的总有效率显著高于对照组。,马海蓉,朱亚萍,.,盐酸乙哌立松治疗紧张型头痛的临床观察,.,临床和实验医学杂志,. 2006, 5(8):1137-8.,总有效率（,%,）,*与对照组相比，,P,盐酸乙哌立松显著改善,TTH,患者,的头痛次数和持续时间,盐酸乙哌立松对于伴有抑,郁和,/,或焦,虑症状,的,TTH,起,效较快，而且可以显,著减,少头痛发作次数，缩短发作时,间,袁丽品,等,.,盐酸乙哌立松治疗伴有抑郁和,(,或,),焦虑症状的紧张型头痛,.,中国实用医刊,. 2009, 36(1):15-6.,*,与治疗前相比，,P,#,组间比较，,P,&,组间比较，,P,头痛发作次数,*,与治疗前相比，,P,#,组间比较，,P,&,组间比较，,P,头痛持续时间（小时）,治疗组给予盐酸乙哌立松,50mg,，,3,次,/d,，同时给予赛乐特,20mg,，,1,次,/d,对照组只给予赛乐特,20mg,，,1,次,/d,盐酸乙哌立松显著减轻,TTH,患者,的头痛严重程度,盐酸乙哌立松对于伴有抑郁和,/,或焦虑症状的,TTH,患者，显著减轻,患,者的头痛严重程度,袁丽品,等,.,盐酸乙哌立松治疗伴有抑郁和,(,或,),焦虑症状的紧张型头痛,.,中国实用医刊,. 2009, 36(1):15-6.,头痛程度评分,*,与治疗前相比，,P,#,组间比较，,P,盐酸乙哌立松为骨胳肌松弛剂，通过选择性抑制,运动神经元，增加血流量，促进血液循环，抑制疼痛反射降低患者局部肌肉僵硬度，有效缓解症状。用于各种肌张力过高症状,而且可治疗肌张力过高相关症状,(,如疼痛、肌肉血运不良、头痛和头晕,),。,第一次随访,（,2,周后）,患者头痛明显缓解。,前言,主诉,&,现病史,检查,诊断,治疗,随访,病例总结,对慢性紧张型头痛,患者，首先应建立起患者对医生的信任，进行适当的,心理,疏导,，加强医患沟通，进行病情宣教，注意心理和药物联合治疗。,盐酸,乙哌立松,（肌肉松弛剂）通过选择性抑制,运动神经元，增加血流量，促进血液循环，抑制疼痛反射降低患者局部肌肉僵硬度,，可有效缓解头痛症状。,紧张型头痛与睡眠障碍、精神心理因素存在相互作用，因此可考虑合用抗抑郁药物。,病例总结,CASE SUMMARY,前言,主诉,&,现病史,检查,诊断,治疗,随访,病例总结,谢 谢！,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,